Диагноз и дифференциальный диагноз

Наиболее важным дифферснциальнььм диагнозом для истеричес­ких и сценических расстройств личности является их первоначаль­ное различение. Только во вторую очередь их необходимо диффе­ренцировать от других расстройств личности. Важность этого дифференциального диагноза заключается в том, что существуют значительные различия между этими расстройствами в прогнозе и

лечении. Клиническое описание, представленное нами выше, позволяет поставить такой дифференциальный диагноз.

Что касается дифференциального диагноза с другими расстрой -ствами личности, то истерическую личность, во-первых, необхо­димо дифференцировать от нарциссического расстройства лично­сти, с которым она может смешиваться. Оба включают в себя привлечение внимания и эксгибиционистское поведение; главное отличие состоит в способности пациента к объектным отношени­ям. Нарциссические личности проявляют недостаточную способ­ность в этой области, они нестабильны в сексуальных привязан -ностях и обнаруживают холодность, контрастирующую с теплотой и преданностью истерической личности.

У женщин с высоким интеллектом из культурных семей истери­ческое расстройство личности может смешиваться с обсессивно-компульсивной личностью (компульсивное расстройство личнос­ти, по DSM-III-R). Конкурентность этих женщин по отношению к мужчинам и женщинам принимает преимущественно интеллек­туальную форму, придавая псевдообсессивный характер их рацио-нализациям и использованию интеллектуализации.

У истерических женщин с сильными мазохистскими чертами, отражающими бессознательные торможения сексуальной свободы и удовольствия, становится важным дифференциальный диагноз с депрессивно-мазохистским расстройством личности (см. гл. 3). Эта категория отсутствует в DSM-III-R, хотя во многом перекры­вается с выделенным там самопоражающим расстройством лично­сти. Оно было описано Лафлин (Laughlin, 1967), выделившей следующие признаки данного расстройства: 1) чрезмерно сурово функционирующее Супср-Эго; 2) сверхзависимость от поддержки. любви и принятия со стороны других людей; 3) трудности при выражении агрессии. Во многом все три категории отражают по­рочный "метаболизм" потребностей в зависимости в качестве сво­ей главной темы. Такие пациенты ощущают вину из-за интенсив­ной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и сразу же переживают фрустрацию, если их тяга к за­висимости не удовлетворяется. В отличие от истерического рас­стройства личности, однако, у них нет заметных сексуальных кон­фликтов и особых сексуальных запретов.

Сексуальный промискуитет, часто представленный при истери­ческих, сценических и нарциссических расстройствах личности, нередко требует постановки дифференциального диагноза этих состояний. Сексуальный промискуитет при депрессивно-мазохист-ских и истерических расстройствах личности исходит из бессозна­тельной вины. Такие пациенты обычно проявляют стабильность только в тех сексуальных отношениях, которые имеют мазохистс-кий характер. В частности, истерическая личность может выдер­живать удовлетворительный сексуальный опыт только в условиях реального или символического страдания. Способность таких па­циентов к пониманию, дифференциации и эмпатии по отношению к объектам любви является замечательно высокой в контрасте с неспособностью к этому, проявляемой лицами с нарциссическим расстройством личности. Сексуальный промискуитет при нарцис­сических расстройствах личности идет рука об руку с тяжелой па­тологией объектных отношений. Кроме того, при нарциссических расстройствах личности преобладают защитные механизмы гранди­озности и всемогущества, проективной идентификации, идеали­зации и обесценивания, тогда как при истерических расстройствах личности представлены защитные механизмы высокого уровня. Сексуальный промискуитет при сценических расстройствах лично­сти является частью общей полиморфной перверсности сексуаль­ной жизни при слабом вытеснении сексуальных фантазий и нсза-торможенном, часто хаотичном сексуальном поведении.

При всех расстройствах личности в качестве преобладающего симптома может проявляться депрессия. Депрсссивно-мазохистс-кие, истерические, сценические и нарциссичсские расстройства личности часто проявляют острые или хронические депрессивные реакции, вместе образующие так называемую характерологическую депрессию. Термин астероидная дисфория (Licbowitz and Klein, 1981) относится именно к сценическим пациентам с такой хрони­ческой предрасположенностью к депрессии, и возникает вопрос, is какой степени некоторые из этих пациентов имеют генетическую предрасположенность к тяжелому аффективному заболеванию, ок­рашивающему и частично обусловливающему патологию их харак­тера. Механизмы, запускающие депрессию во всех этих случаях, различаются.

Хотя DSM-III-R подчеркивает эксгибиционистский и сценичес­кий характер сценического расстройства личности, внимательный анализ обнаруживает, что DSM-III-R описывает пограничное рас­стройство личности как обнаруживающее черты, сходные со сце­ническим расстройством. Пациенты с обоими расстройствами описываются как импульсивные или непредсказуемые, проявляющие паттерны нестабильных и интенсивных межличностных от­ношений, неадекватную сильную злобу или слабый контроль за ней, аффективную нестабильность, склонность к суицидальным жестам и попыткам и неустанные усилия по привлечению внима­ния и поиску одобрения. Руководство с очевидностью описывает пограничное расстройство личности как проявляющее нарушения идентичности, но характеристика сценической личности также включает нарушения идентичности. И у сценического, и у погра­ничного расстройства личности описана склонность к развитию кратких психотических эпизодов. Таким образом, сценическое и пограничное расстройства личности, по DSM-III-R, во многом перекрываются или даже совпадают; эта часть руководства, види­мо, нуждается в пересмотре.

Лечение

Лечение истерического расстройства личности является, безус­ловно, психотерапевтическим, причем особенно рекомендуется психоанализ. Нет нужды подчеркивать, что истерическое расстрой­ство личности, так же как обсессивно-компульсивное и депрессив-но-мазохистское расстройства личности, обладает блестящим1 про­гнозом при применении всего спектра психоаналитически ориен­тированных психотерапии, хотя психоанализ и остается лечением, дающим небольшие психотерапевтические результаты (Kemberg et al., 1972). Пациенты, консультирующиеся по поводу умеренных или слабо выраженных невротических симптомов, осложняющих истерическое расстройство личности, могут нуждаться только в лечении этих симптомов. Мягкие формы психосексуальных: дис­функций (такие, как заторможенный женский оргазм) могут ус­пешно поддаваться сексуальной терапии. Какой степени тяжести должно достигать истерическое расстройство личности, чтобы тре­бовать лечения, выходящего за пределы снятия симптомов, оста­ется вопросом. Многие пациенты, консультирующиеся у психиат­ра по поводу относительно ограниченных во времени межличнос­тных конфликтов, связанных с конверсионными симптомами, фобическими реакциями или диссоциативными переживаниями, могут получить пользу от экспрессивной или эксплоративной пси­хотерапии. Пациент может жаловаться только на небольшие сим­птомы. Однако диагност видит, что истерическое расстройство личности может иметь сильное влияние на брак пациента, его ра­боту, выбор профессии. В этом случае может быть рекомендова­но серьезное психотерапевтическое вмешательство, такое как пси­хоанализ.

Специфические технические трудности при психоаналитичес­ком лечении истерического расстройства личности включают в себя раннее и интенсивное развитие переноса с псевдоэротическими защитами от агрессивных импульсов, развитие регрессии в пере­носе в качестве защиты от активации непосредственного выраже­ния эдиповых конфликтов, аффективные бури в качестве форм действия вовне и диссоциации аффектов от их бессознательного значения. Такие пациенты могут затруднить терапевту обнаруже­ние элементов негативного переноса по причине их эротизирован-ного переноса.

Лечение сценического расстройства личности не может быть психоанализом; это по сути своей психотерапевтическое лечение, причем рекомендуемой является экспрессивная или эксплоратив-ная психоаналитическая психотерапия. Показана поддерживающая психотерапия, если у пациента есть противопоказания к экспло­ративной психотерапии, например, заметные антисоциальные черты, необычно тяжелая патология объектных отношений и дей­ствия вовне, представляющие для пациента вторичную выгоду. Сценические личности со вторичными депрессивными симптомами или характерологически обусловленной депрессией могут хорошо реагировать на ингибиторы МАО, трициклические или тетрацик-лические антидепрессанты. Однако я считаю, что лекарства сле­дует применять только для пациентов с тяжелой депрессией и от­менять, если не наблюдается явного и определенного ослабления депрессии в течение нескольких месяцев.

Все случаи сценического расстройства личности должны под­вергаться психотерапевтическому лечению как можно раньше после постановки диагноза. В то время как истерическое расстройство личности может постепенно уменьшаться, что выражается в улуч­шении внутренней и межличностной адаптации с течением лет, то обычное положение пациента со сценическим расстройством лич­ности, не прошедшего курс лечения, в лучшем случае неустойчи­во, и существует опасность постепенного ухудшения, по мере того как жизненные возможности теряются или разрушаются.

Пациенты, находящиеся в промежуточном положении между истерической и сценической личностями, представляют собой трудную психотерапевтическую проблему. Я полагаю, что подоб­ные случаи следует пробовать лечить психоанализом и переходить к психоаналитической психотерапии, только если психоанализ противопоказан по таким индивидуальным причинам, как вторич­ная выгода от болезни, недостаточная мотивация или значитель­ная неспособность к эмоциональной интроспекции. Однако все большую распространенность приобретает тенденция начинать с эксплоративной или психоаналитической психотерапии в сомни­тельных для психоанализа случаях и переходить к психоанализу позже.

Главными трудностями при психотерапевтическом лечении сце­нических расстройств личности являются тенденции пациента к массивным действиям вовне, вторичная выгода от ситуации лече­ния самой по себе, служащей убежищем от жизни, возникновения явного "хаоса" в ситуации лечения, являющегося выражением примитивных переносов, глубокая регрессия в коммуникативном процессе во время лечения, так что невербальное поведение начи­нает доминировать над вербальным общением. Эти трудности со­ответствуют в общих чертах техническим проблемам психотерапии всего пограничного спектра расстройств личности.

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: