Классификация и дифференциальный диагноз

Ниже приводится классификация расстройств личности в соот­ветствии с их тяжестью, при которых антисоциальные черты за­нимают важное место У всех пациентов, демонстрирующих анти­социальное поведение, полезно вначале проверить наличие диагноза антисоциальной личности как таковой. По этой причи­не я систематически исследую потенциальную представленность жтисоциального поведения у всех пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Антисоциальное расстройство личности

Такие пациенты обычно проявляют нарциссическое расстрой­ство личности. Типичными симптомами нарциссическои лично­сти в области патологической любви к себе являются чрезмерные внимание к себе и центрированность на себе, грандиозность и раз-пичные производные эксгибиционизма, позиция превосходства, оезрассудство и сверхамбициозность, сверхзависимость от восхи­щения; эмоциональная пустота, приступы чрезмерной беззащитно­сти, чередующиеся с грандиозностью. В области патологических объектных отношений преобладающими симптомами таких пациен­тов являются огромная зависть (как сознательная, так и бессозна­тельная), обесценивание других в качестве защиты от зависти, склонность к эксплуатации, выражающаяся в жадности, присво­ении чужих идеи или собственности, позиция человека, которо­му должны; неспособность к действительной зависимости от дру­гих в отношениях взаимности, замечательная неспособность к эмпатии и преданности другим людям. Основное состояние Эго подобных пациентов характеризуется хроническим ощущением пустоты, неспособностью учиться, чувством изоляции, стимуль-ным голодом и диффузным чувством бессмысленности жизни

В дополнение к этому нарциссические пациенты обнаружива­ют некоторую степень патологии Супср-Эго, включая неспособность к переживанию печали по собственному поводу, глубокие перепады настроения, преобладание стыда в противоположность вине при интрапсихичсскои регуляции их социального поведения и систе­му ценностей, в большей степени детскую, нежели взрослую Иными словами, они ценят физическую красоту, силу, богатство и восхищение со стороны окружающих, а не способности, дости­жения, ответственность и связь с идеалами.

Антисоциальное расстройство личности как таковое представ­лено даже еще более серьезной патологией Супер-Эго. Антисоци­альное поведение этих пациентов включает в себя ложь, воровство, подлоги, мошенничество и проституцию — все преимущественно характерное для ''пассивно-паразитического" типа; насилия, убий­ства и вооруженные ограбления являются характерными для "аг­рессивного" типа (Henderson, 1939; Hendersoii and Gillespie, 1969). Другими словами, можно клинически дифференцировать поведен -чески агрессивную, садистскую и обычно также параноидную на­правленность некоторых пациентов с антисоциальным расстрой­ством личности от пассивной, эксплуатирующей, паразитической направленности других.

Следует подчеркнуть, что в случае интеллигентных пациентов, имеющих благоприятное социоэкономическое и культуральнос происхождение и проявляющих преимущественно пассивно-пара­зитический тип антисоциального поведения, детские предвестни­ки подобного поведения могут проявляться очень мягко или даже быть незаметными, особенно в некоторых высоко патологических, хотя и социально адаптированных семьях. Например, один из пациентов был блестящим учеником в начальной школе, средней школе и колледже, социально преуспевающим и всеми любимым молодым человеком. Его периодическое воровство великодушно прощалось родителями, а недостаточное чувство ответственности приписывалось тому. что его портят гиперопекающие и восхища­ющиеся им мать и дед с бабкой. Он защитил диссертацию, же­нился на женщине, с которой поддерживал внешне нормальные супружеские отношения около пятнадцати лет, был добр со свои­ми детьми. В то же время он расхищал средства своих партнеров и семейного бизнеса. Войдя в огромные долги, он одновременно делал дорогие подарки друзьям и партнерам, выступая в роли круг­логодичного "Санта-Клауса", и был направлен на консультацию семьей, только когда ему стало угрожать тюремное заключение за неуплату налогов.

Ключевым для дифференциации как пассивного, так и агрес­сивного антисоциального поведения, выступающего в качестве элемента нарциссического расстройства личности, от антисоциаль­ного расстройства личности как такового является отсутствие в последнем случае способности к ощущению вины и раскаяния.

Так, даже после столкновения с последствиями своего антисоци­ального поведения и несмотря на бурное выражение сожаления, у них не возникает изменений в поведении по отношению к тем, на кого они нападали или кого эксплуатировали, или какой-то спон­танной озабоченности из-за неудачи в изменении поведения.

Хотя дифференциальный диагноз способности к переживанию вины и участия подразумевает в качестве предварительного шага оценку реакций пациента на ограничение и крушение его всемогу­щества, другие характеристики, отражающие эту неспособность к вине и участию, могут быть обнаружены непосредственно в интер­вью. Например, такие пациенты неспособны представить наличие у других моральных качеств. Настаивая в беседах с диагностом на том, что он говорит правду, а затем будучи пойман на вопиющей лжи, пациент может заробеть. Однако после этого он не способен ответить на вопрос, какова реакция терапевта на него; он только ощущает, что терапевт может злиться за то, что тот оставил его в дураках. Или антисоциальный пациент может "признаться" в своей вине, но только по отношению к тем действиям, на которых был пойман, таким образом входя в вопиющее противоречие с выража­емым им раскаянием по поводу прошлого поведения.

Неспособность входить в неэксплуататорские отношения с дру­гими людьми может отражаться в мимолетных, поверхностных, безразличных отношениях, неспособности эмоционально привя­зываться даже к домашним животным, в отсутствии каких бы то ни было интернализованньгх моральных ценностей, а также спо­собности к переживанию наличия таких ценностей у окружающих. Повержденность аффективных переживаний подобных пациентов выражается в их неспособности выдержать любое повышение тре­воги без возникновения дополнительных симптомов или патоло­гического поведения, в их неспособности к депрессии с пережи­ванием грусти, в неспособности влюбиться или испытывать какую-либо нежность в сексуальных отношениях.

У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, плани­рования на будущее или сравнения нынешних переживаний и по­ведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование огра­ничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей. Их неспособность учиться на опыте является выражением той же неспособности к восприятию своей жизни за рамками на­стоящего момента. Их манипулятивность, патологическая ложь и примитивные рационализации общеизвестны. Полина Кернберг (личное сообщение) предложила термин человек -голограмма по от­ношению к пациентам, создающим туманный, эфирный образ собственной личности в ходе диагностических сеансов, что про­изводит впечатление странной оторванности от их нынешней ре­альности или действительного прошлого — образ, меняющийся от минуты к минуте при расспросах под разными углами зрения и оставляющий у диагноста смущающее чувство нереальности.

Затем, если очевиден диагноз нарциссической структуры лич­ности, ключевой диагностической задачей становится оценка тя­жести всех представленных антисоциальных особенностей, их про­шлой истории и детских источников и сохранившихся у пациента способности к объектным отношениям и функционирования Су-пер-Эго. Практически полное отсутствие способности к неэксп­луатирующим объектным отношениям и морального измерения в функционировании личности являются ключевым элементом в дифференциации антисоциальной личности как таковой от менее тяжелых синдромов злокачественного нарциссизма и нарциссичес-кого расстройства личности. К этому диагнозу можно прийти, собрав полную историю пациента, тщательно исследуя нарратив пациента, тактично конфронтируя его с противоречивыми или темными разделами этого нарратива, оценивая его взаимодействие с диагностом и исследуя его реакции на конфронтации с проти­воречиями между объективной информацией о его прошлом, ны­нешним повествованием и поведением.

Полезно исследовать реакции пациента на расспросы о потен­циально антисоциальном поведении, вытекающем из того, что он сказал, хотя и не упомянутом им. Например, можно спросить пациентку, история жизни которой показывает естественную тен­денцию к вовлечению в проституцию: "Что препятствует вам стать проституткой?" Или в аналогичной ситуации спросить наркомана:

"Почему вы не торгуете наркотиками?" Такие вопросы проверяют функции Супер-Эго пациента, так же как и его честность перед лицом терапевта. Очевидно, что обнаружение пациентов, кото­рые лгут терапевту, не признаваясь во лжи (многие антисоциаль­ные личности могут признаваться, что лгут, и продолжать это де­лать), требует сбора информации у родственников, сложных интервенций в области социальной работы и отчетов тех учрежде­ний, с которыми связана жизнь пациента.

Оценка причин, по которым пациент решил проконсультиро­ваться у психиатра — они могут включать манипулятивную попытку получить справку о здоровье для восстановления в школе или из­бежать судебного преследования, — нередко служит как диагнос­тическим, так и прогностическим целям. Изучение всех этих фак­торов обычно требует нескольких интервью; порой необходимо вновь и вновь возвращаться к областям сомнений и спутанности и повторно оценивать реакцию пациента на конфронтацию с обман­ным маневром или с противоречиями.

Другим источником информации является контрперенос, воз­никающий по отношению к пациентам с выраженным антисоци­альным поведением: терапевт может реагировать ощущением спу­танности, склоняться либо к некритическому принятию заявлений пациента, либо отвергать их, принимая в переносе параноидную позицию, либо принимать позицию защитной "псевдонейтрально­сти", говорящей о подспудном обесценивании пациента или же­лании избежать невыносимых отношений с пациентом, который скрыто атакует самые главные ценности человеческих взаимоотно­шений. С моей точки зрения, колебание терапевта между парано-идной позицией и элементами участия — иными словами, истин­ная амбивалентность в его реакциях на этих пациентов — является здоровой реакцией. Она помогает терапевту проявлять себя мораль­ным, но не морализующим, честным, но не наивным, конфрон-тирующим, но не агрессивным. Конфронтация как техническое средство означает тактичное соединение противоречивых или спу­танных аспектов повествования пациента, его поведения или его прошлого; это не агрессивное проявление критики или несогласия с пациентом.

Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографичес­ких сведений и исследования психического статуса, дополнитель­ную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрыв­чатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать вы­явлению атипического шизофренического расстройства, такого как "псевдопсихопатическая шизофрения". Если антисоциальное по­ведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вме­сте с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необхо­димо исследовать возможность наличия многих вероятных хроничес­ких органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радио-логических исследований и снятия ЭЭГ.

Если не выявлена антисоциальная личность как таковая, то следующей диагностической категорией, которую необходимо рас­смотреть, является нарциссическое расстройство личности с син­дромом злокачественного нарциссизма или нарциссическая лич­ность с преобладающими пассивно-паразитическими антисоциаль­ными наклонностями.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: