Рак внепеченочных желчных ходов

Частота рака внепеченочных желчных путей по данным аутопсий от 0, 0012 до 0, 45%. Как правило, это эпителиальные раки. Возникают в местах сужении и в такой по частоте последователь­ности: на первом месте - раки большого дуоденального соска, на втором месте - раки общего желчного протока, на третьем - раки печеночного протока у места слияния его с пузырным про­током, на четвертом - раки печеночного протока выше конфлюенса.

Макроскопически раки желчных протоков представляют со­бой небольшие по размеру экзофитные опухоли, растущие в про­свет протока и инфильтрирующие ее стенку. Они очень быстро подвергаются изъязвлению, скоро вызывают механическое за­труднение для оттока желчи, о чем свидетельствует очень раннее появление желтухи. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникнове­ния и роста опухоли. При проходимом пузырном протоке желч­ный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, подвергаясь расширению и являясь резервуа­ром желчи, может постепенно достигнуть значительных разме­ров - симптом Курвуазье.

Клиника.

Основным ведущим и самым ранним симптомом является желтуха без специфической характеристики. Керр дает следующую схему, на основании которой можно судить об истинной причине механической желтухи:

 

Рак	Камень
У мужчин чаще, чем у женщин Колики в большинстве случаев отсутствуют Желтуха, постепенно начиная усиливаться, остается постоянной Стул ахоличный, температура резко повышается   Желчный пузырь большой, прощупывается. Резко выраженная кахексия	У женщин чаще, чем у мужчин Коликообразные боли. Желтуха меняется в своей интенсивности, часто исчезает Окраска стула меняется. Температура часто повышенная Желчный пузырь мал, сморщен, не прощупывается Кахексия наступает поздно при длительной закупорке.

 

В специальной диагностике места поражения желчных протоков ведущее значение приобретает чрезкожная чрезпеченочная холангиография, которая выполняется и с лечебной целью для под­готовки желтушных больных к операции.

Лечение только оперативное. При раке большого дуоде­нального сосочка возможно трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшива­нием холедоха в стенку 12-перстной кишки, панкреатодуоденэктомия. При распространенности процесса паллиативные опера­ции - холецистогастроанастомозы и холецистоэнтероанастомозы.

Портальная гипертензия

Термин “портальная гипертензия” характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в порталь­ной системе, вызванном различными заболеваниями. Эти измене­ния сводятся в основном к наличию высокого портального давле­ния с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширению вен передней брюшной стенки и асциту.

Классификация (Д. М. Гроздов, Л1. Д. Пациора, 1962).

1. Внутрипеченочная блокада нарушения портального крово­обращения:

а) циррозы печени:

б) опухоли печени:

в) тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари) или стеноз ниж­ней полон вены (синдром Бадд-Хиари).

2. Внепеченочная блокада:

а). рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б). врожденный стеноз или облитерация воротной вены и ей ветвей;

в). сдавленно ствола воротной вены или ее ветвей рубцом, ин­фильтратом, опухолью.

3. Смешанная форма нарушения портального кровообращения - циррозы печени в сочетании с тромбозом

воротной вены.

В возникновении патологии в сосудах портальной системы первостепенное значение имеют инфекционные заболевания (ма­лярия, туберкулез, брюшной тиф, дизентерия и др.), а также травма, воспалительные заболевания органов брюшной полости, пупочный сепсис,

Патогенез портальной гипертензии сложен и во многом зависит от локализации и характера патологического процесса. Основным регуляторным механизмом портальной циркуляции является печень, которая имеет два приносящих кровь сосуда: печеночную артерию и воротную вену, которые дренируются еди­ной системой печеночных вен через синусоиды. При циррозе пе­чени синусоиды облитерируются.

В результате этого отток крови из воротной вены в печеноч­ные испытывает затруднение, портальное давление повышается. Затруднение оттока крови через печеночные вены способствует возникновению непосредственных сообщений между печеночной артерией и воротной веной на уровне артериол и венул, что еще больше увеличивает давление в последней.

Повышение давления в портальной системе ведет к возникно­вению варикозного расширения вен в зависимости от возникших или предсуществуюших портокавальных анастомозов.

1. Гастроэзофагеальные венозные сплетения образуют анасто­мозы, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную вены; в результате возникают варикозные расширения вен пищевода и желудка с рецидивами крово­течении из них.

2. Венозные сплетения стенки прямой кишки образуют анасто­мозы между портальной и кавальной системами через геморро­идальные вены, что проявляется геморроем;

3. Анастомозы, образованные пупочной и околопупочными ве­нами, ведут к расширению вен передней брюшной стенки - “го­лова медузы”.

В патогенезе спленомегалии и асцита при портальной гипертензии, помимо высокого давления, в портальной системе имеют значение и другие факторы: нарушение обменных функ­ций печени, лимфостаз, задержка в организме натрия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение про­ницаемости капилляров портального русла, вяло протекающие воспалительные процессы в брюшной полости, явления гиперальдостеронизма, накопление в крови антидиуретического гормона и др.

Лечение - хирургическое, направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скоп­ления асцитической жидкости.

Разделяют четыре группы операций:

1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, транс­позиция селезенки плевральную полость, портокавальные ана­стомозы);

2) операции, направленные на уменьшение притока крови и тотальную систему (спленэктомия, перевязка артерии);

3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекция кардии, операция Таннера, перевязка вен пищевода и желудка;

4) сочетанные операции 1, 2, 3 групп операций, направленные па улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия).

Поскольку основной причиной нарушения портального крово­обращения является цирроз печени (70% всех наблюдении), ус­пешное решение проблемы портальной гипертензии тесно связано с вопросами диагностики лечения цирроза.

Цирроз печени

“Цирроз печени” - термин впервые предложил Лаэннек (1819). Это хроническое прогрессирующее заболевание с выра­женными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени рассматривается как диффузный процесс, приводящий к образованию структурно аномальных узлов, т. е. в процесс вовлека­ется весь орган. Предполагают, что в развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Классификация цирроза печени и портальной гипертензии:

1. По морфологическому принципу:

а) портальный (септальный) цирроз;

б) постнекротический;

в) билиарный:

- с внепеченочной обтурацией (вторичный);

- с внутрипеченочной обтурацией (первичный);

- смешанный.

II. По этиологическому принципу:

Вирусный гепатит Боткина, нарушения питания (экзо- и эндо­генные, включая алкоголизм), поражения желчных путей, циркуляторные нарушения (застойная печень), болезнь Киари, недос­таточность сердечной деятельности, врожденный сифилис, инток­сикация.

III По клинико-функциональному признаку:

1. Течение и фаза:

а) прогрессирующее:

- фаза активная;

- фаза неактивная;

б) стабильное;

в) регрессирующие.

2. Стадия заболевания:

а) начальная;

б) сформировавшегося цирроза;

в) дистрофическая (далеко зашедшая).

3. Недостаточность функции печени:

а) легкая;

б) средняя.

4. Состояние портального кровотока:

а) внутрипеченочный;

б) смешанный;

в) компенсированный;

г) декомпенсированный.

А) Характер блока;

Б) Тип портальной гипертензии:

а) тотальная;

б) тотальная с кишечно-мезентернальным:

в) тотальная с гастролиенальным преобладанием.

5. Гиперспленизм: есть; нет

Морфологическая классификация подразделяет циррозы на мелкоузловые и крупноузловые формы.

Мелкоузловая (микронодулярная) форма - узлы одинаково­го размера, диаметром не менее 3 мм. Печень часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при жировой дистро­фии. Эта форма цирроза часто наблюдается при алкоголизме, об­струкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, характерна для ранней стадии болезни. В других классификациях обозначалась как “портальный цирроз”.

Крупноузловая (макронодулярная) форма - узлы различной величины, больше 3 мм в диаметре, до нескольких сантиметров. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, с рубцами. Ранее эта форма болезни рассматривалась как ре­зультат некроза и коллапса стромы и обозначалась как “пост­некротический цирроз”.

Неполный септальный цирроз. При нем черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. В ранних классификациях она называлась и “постгепатитным циррозом”.

Смешанная форма (макромикронодулярный цирроз), когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Течение циррозов определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью печеночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертензии.

Осложнения: цирроз печени имеет следующие наиболее тяже­лые осложнения - печеночную кому, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или реже желудка, кишечника, тром­боз воротной вены, формирование рака печени. Их лишь условно можно назвать осложнениями, так как фактически это проявле­ния терминальной стадии болезни.

Реабилитация больных циррозом печени во многом определя­ется своевременностью начала консервативной терапии в тера­певтических или гастроэнтерологических отделениях. Медикамен­тозная терапия представлена препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток и глюкокортикоидными гормонами (вита­мины В1, 2, 6, 12, 15, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале). Доза липоевой кислоты (липамида), эссенциале зависит от выраженности печеночноклеточной недостаточности и синдрома холестаза.

Компенсированная стадия цирроза - липамид, после еды 0, 025 грамма (1 таб.) 4 раза в день. Курс 45-60 дней. Эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день перед или во время еды, курс 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии цирроза при энцефалопатии, ас­ците, выраженном геморрагическом синдроме доза липамида увеличивается до 2-5 г/сут. Курс 60-90 дней. Сочетается с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале 2-3 капсулы 3 раза в день с одновременным внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс от 3 недель до 2-х меся­цев.

Трансфузионные растворы - кровь, эритроцитарная масса, нативная плазма, гемодез, альбумин.

Глюкокортикоидные гормоны назначают в активной стадии вирусного или билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. Преднизолон - суточная доза при выраженной активности процесса 20-25 мг, при умеренной - 15-20 мг. При противопоказаниях к глюкокортикоидам - делагил (1, 5-2 таб. в сутки). Возможна их сочетанная терапия.

При лечении асцита - диуретики:

1) натрийуретики - гипотиазид, хлортиазид, фурасемид, этакриновая кислота (урегит) с обязательным назначением препара­тов калия или антагонистов альдостерона;

2) антикалийуретические диуретики действуют слабее - анта­гонисты альдостерона (верошпирон) и производные птеридина - триамтерен. При неэффективности - пункция брюшной полости, наложение перитонеоюгулярного шунта.

При кровотечениях из вен пищевода - внутривенно кровь, пи­туитрин в дозе 10-20 единиц, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, а также введение викасола, фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновая кислота. Для сдавления вен пищевода при­меняют баллон Блекмора. Если кровотечение не останавливается, операция - гастростомия с перевязкой вен желудка и пищевода через покрывающую их слизистую. Для профилактики осложнений показано оперативное лечение, как при портальной гипертензии.

 

Экспертиза трудоспособности

Учитывая сложность и многообразие функции печени в физио­логических условиях, при оценке трудоспособности таких боль­ных во ВТЭК следует считать обязательной оценку главных функ­ций печени (пигментного, углеводного, белкового обмена, анти­токсической, протромбинообразующей функции печени). Циррозы печени обычно приводят больных к инвалидности. В экспертном отношении следует выделять две стадии: предасцитическую и асцитическую. В первой, как правило, устанавливает­ся инвалидность III группы. При быстром прогрессировании про­цесса - II группа. Во второй стадии больные являются инвалидами II группы, а при выраженном асците, истощении и других клинических проявлениях, приводящих к необходимости постоян­ного ухода - I группы.

Достоверных сведений о продолжительности жизни больных раком печени нет. Обычно больные, которым удается выполнить радикальную операцию, умирают в течение нескольких месяцев. Более продолжительные сроки жизни отмечаются у некоторых больных после клиновидных резекций печени но поводу одиноч­ных аденокарцином, раке желчного пузыря.

Естественно, что все виды труда таким больным противопока­заны. Больным при направлении на ВТЭК устанавливается I группа инвалидности. Но в ряде случаев при тяжелом общем состоянии больному необходимо продлить лечение но больнич­ному листку.

Ситуационные задачи

1. У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с выздоровлением, появи­лись нарастающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура, она стала носить интермиттирующий характер. Появились ознобы. При обследовании определяется болезненная, значительно увели­ченная печень. Лейкоцитоз – 17 х 10⁹ в 1 л. Диагноз и тактика лечения?

2. Больной 41 года, охотник, жалуется на тяжесть в области пра­вого подреберья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад была беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже ре­берной дуги. При рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы. Диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение?

3. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк пе­чени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности ее. В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8 х 8 см? Каков будет доступ и характер вмешательства?

4. Больная 35 лет обратилась с жалобами на чувство “давления” в эпигастральной области. Общее се состояние удовлетворитель­ное. При пальпации живота определяется увеличение печени за счет левой доли, в эпигастрии пальпируется опухолевидное обра­зование с гладкой поверхностью. При аускультации над этим об­разованием выслушивается систолический шум. Функциональ­ные пробы печени и данные лабораторных исследований без от­клонений от нормы. Диагноз? Лечение?

5. Больному 21 год. Жалуется на наличие опухоли в правом под­реберье, общую слабость, лихорадочное состояние. Объективно: больной физически плохо развит. Субъективно: кожные покровы бледные. Выбухает все правое подреберье, печень увеличена, нижняя граница на 2 пальца не доходит до пупка. В правой доле пальпируется упругая эластичная, ровная опухоль. Селезенка перкуторно увеличена. Реакция Каццони резко положительная. Диагноз? Какое осложнение основного страдания можно за­подозрить у больного? Тактика хирурга?

6. Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показа­ниям с жалобами па обильную кровавую рвоту. Заболел внезап­но. Из анамнеза выяснено, что длительное время злоупотреблял алкоголем. При обследовании живота печень не пальпируется, об­ращает на себя внимание увеличенная селезенка. О каком источнике кровотечения можно думать? Между ка­кими заболеваниями следует проводить дифференциальный диаг­ноз?

7. У больной 56 лет при плановой операции по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита было обнаружено, что желчный пузырь содержит камин. Общин желчный проток не расширен, камней нет. Однако в области дна желчного пузыря имеется уп­лотнение, подозрительное на злокачественную опухоль. При сроч­ном гистологическом исследовании - аденокарцинома. Перехода опухоли на соседние органы и видимых метастазов не обнару­жено. Что следует предпринять?

8. Больной 34 лет с механической желтухой оперирован с подо­зрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерового сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

9 Больной 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии обнаружен рак пузырного протока с переходом на печеночный и общий желчный протоки. Желчный пузырь деформирован, ма­ленький, в просвете его камни. Печеночный проток непроходим до места слияния правого и левого протоков. В печени метастазы. Каким образом можно помочь больному?

10. Во время денервации печеночной артерии по поводу порталь­ной гипертензии, развившейся в результате хронического актив­ного гепатита, произошло ее ранение с профузным кровотечени­ем. Можно ли с целью остановки кровотечения перевязать ар­терию?

Эталоны ответов

Задача 1.

У больного, вероятнее всего, амебный абсцесс печени. Необ­ходимо начать лечение эметином гидрохлорида в сочетании с ан­тибиотиками или хлорандифосфатом. Если консервативное меро­приятие не даст положительного эффекта, следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Задача 2.

Вероятнее всего, у больного однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови (эозинофилия), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом и сде­лать снимки области диафрагмы, на которых может быть выяв­лено кольцо обызвествления. Больной должен быть оперирован.

Задача 3.

В данном случае наиболее целесообразно из торакодиафрагмального разреза выполнить идеальную эхиноккэктомию по Бакулеву, фиброзную капсулу обработать 2% раствором форма­лина и ушить или произвести тампонаду сальником.

3адача 4.

У больной, по-видимому, имеется гемангиома печени. Учиты­вая молодой возраст больной, показано оперативное лечение - атипичная резекция печени.

Задача 5.

У больного, по-видимому, гитадиозный эхинококк правок доли печени с нагноением. Учитывая возникшее осложнение, больному в экстренном порядке необходимо произвести наружное дрениро­вание кисты.

Задача 6.

Наиболее вероятно, что кровотечение из варикозно расширен­ных вен пищевода на почве алкогольного цирроза печени. Чтобы не ошибиться, необходимо исключить язвенное кровотечение, кро­вотечение из распадающейся опухоли желудка, заболевание кро­ви и легочное кровотечение. Для выяснения причины кровотечения можно произвести рент­геноскопию пищевода и эзофагогастродуоденоскопию.

Задача 7.

В данном случае следует применить операцию Глена, состоя­щую в удалении желчного пузыря с его печеночным ложем и лимфатических узлов печеночно-дуоденальной связки, вплоть до при­вратника желудка.

Задача 8.

Если позволяет квалификация хирурга, то можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограни­читься паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузы­рем).

Задача 9.

В данном случае провести радикальную операцию невозмож­но. Облегчить состояние больного можно паллиативной операци­ей: проведение через опухоль плотной полиэтиленовой трубки с широким внутренним диаметром для образования хода. Она дол­жна быть установлена таким образом, чтобы проксимальный ее конец был в правом или левом печеночном протоке, а дистальный - либо в свободной от опухоли части общего желчного протока, либо в 12-перстной кишке. Возможно и чрезкожное, чрезпеченочное дренирование печеночных ходов.

Задача 10.

Кровоснабжение печени осуществляется на 25% через печеноч­ную артерию (кровь, насыщенная кислородом) и на 75-80% че­рез воротную вену, поэтому ее можно перевязать.

 

 

Рак пищевода

Рак пищевода составляет от 70 до 90% всех заболеваний пищевода.

Наиболее известны четыре морфологические формы рака пищевода:

1. Экзофитная форма (узловой бородавчатый, ворсинчатый);

2. Эндофитный или язвенная форма;

3. Склерозирующая (циркуляторная форма);

4. Рак кардии (железистый рак - аденокарцинома).

Закономерности метастазирования рака пищевода имеют боль­шое значение для клиницистов. Так при раковом поражении шей­ного отдела пищевода, метастазирование происходит в клетчаточные пространства, шеи, надключичных областей, средостения. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистого слоя пищевода, а также в систему лимфатических узлов, расположенных в средостении и околопищевод­ную клетчатку. Характерны вирховские метастазы в левой надклю­чичной области. Для раков среднего и нижнего грудных отделов пищевода из­любленным местом локализации метастазов является группа лим­фатических узлов, расположенных в верхнем участке малого саль­ника. Поэтому для хирурга, выполняющего резекцию пищевода, важно произвести ревизию поддиафрагмального пространства. Метастазы в печень при запущенных раках пищевода наблюдаются примерно в 20%, в легкие - 10% и реже - в другие органы брюшной полости и костную систему.

⇐ Предыдущая12345678

Поделиться:

Популярное:

1. B. Основной кодекс практики для всех обучающих тренеров
2. I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КУРСА «ФИЛОСОФИЯ»
3. I. Прочитайте исторические документы №1–4 и охарактеризуйте взгляды Петра I на некоторые государственные проблемы.
4. I. Характер отбора, лежавшего в основе дивергенции
5. I.4. Соотношение педагогической науки и педагогической практики
6. II. Личностные характеристики, влияющие на потребительское поведение
7. II. Материалы судебной и иной юридической практики (если они есть в работе)
8. II. ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ (ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ)
9. II. По форме и характеру роста (экспансивный, инфильтрирующий).
10. II. ПОЛИТИЧЕСКАЯ МЫСЛЬ ДРЕВНЕГО ЕГИПТА (по источнику «ПОУЧЕНИЕ ГЕРАКЛЕОПОЛЬСКОГО ЦАРЯ СВОЕМУ СЫНУ МЕРИКАРА»
11. II.1. Общая характеристика отклоняющегося поведения несовершеннолетних.
12. III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ