ПОНЯТИЕ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этимология: от греческих слов psyche – дух, душа и soma – тело.

Понятие «психосоматическая медицина» в своей истории имело различное содержание, описание и определение. В современном понимании психоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в какой-то одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения.

На каждом этапе развити медицины, как и науки вообще, на первый план выдвигаются различные задачи. При своем зарождении в начале XX века психосоматическая медицина выступила против односторонних естественнонаучных и органоцентрических установок медицины. В 1943 г. Э. Вайс (Е. Weiss) и О. Энглиш (О. English) отметили, что психосоматика – это подход, «который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному». Однако такой подход трудно реализовать на практике вследствие ограниченных возможностей сохранять эмпирический дуализм, так как одновременно держать в поле зрения душевное и телесное затруднительно. В эпоху узкой специализации душевного и материального требования такого подхода до сих пор выполняются лишь частично; поэтому неизбежна концентрация внимания на психической или соматической стороне изучаемых явлений.

Так, психосоматическая медицина (или психосоматика), прежде всего в Германии, – отчасти вопреки своим намерениям – выделилась как медицинская специальность со своей, отличной от взглядов в других областях медицины точкой зрения, в соответствии с которой могла бы проводить исследования и решать психотерапевтические задачи

При соответствующем подходе определённые заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. Существуют заболевания, которым в последние 50 лет уделялось больше внимания со стороны как внутренней медицины, так и психосоматики. Это такие болезни, как туберкулёз лёгких или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которые благодаря современным гигиеническим и терапевтическим мероприятиям стали встречаться реже и поддаются психотерапевтическим воздействиям. Позже к ним добавились такие болезни, как инфаркт миокарда, онкологические заболевания и др. Вся история психосоматики отражает историю медицины в её социальном аспекте и доминирующих идеях. В то же время трудно сказать, имелась ли собственно психосоматическая медицина в древности (см. раздел «Из истории психосоматики»).

Современное развитие психосоматики было бы немыслимо без введённой психоанализом дифференцированной психологии с её особым вниманием к истории жизни и интроспекции. Были открыты осознанные и бессознательные конфликты, равно как и возрастные кризы, становящиеся психогенными причинами заболеваний. Толкования неврозов и психоаналитическая теория либидо определяли в основном содержание психосоматической медицины в первой половине XX века. При этом представления о психогенезе и сексуальных конфликтах как причинах заболеваний распространялись и на психосоматические заболевания. Так, в 1911 г. И. Задгер (J. Sadger) описал случай бронхиальной астмы как сексуальный невроз, а в 1913 г. Пауль Федерн (P. Federn) – как сдвиг либидо в дыхательную систему (их работы представил и опубликовал Зигмунд Фрейд – S. Freud). Впоследствии начали признавать психогенное происхождение многих других соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не обнаруживается органических изменений. Порой психосоматика служила «свалкой» для неорганических заболеваний, например для головной боли разной этиологии. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что в психосоматике, как и в медицине вообще, диагноз следует устанавливать не только на основе симптоматики, но и с учётом обшей картины (личности больного, его ситуационных и анамнестических данных). Виктор Вайцзеккер (V. Weizsacker), один из пионеров психосоматики, рекомендовал врачам постоянно задавать себе вопрос по поводу того или иного симптома: «Почему именно сейчас? Почему именно здесь? ».

То, что при определённых соматических заболеваниях, например при бронхиальной астме, обнаруживается более или менее явная связь между внешними и внутренними конфликтами и появлением симптомов болезни, привело к определению их как психосоматических. Когда Франи Александер (F. Alexander) описал в 1946 г. это заболевание в своем основополагающем труде, он отошел ещё дальше от господствовавших тогда взглядов на психогенез заболевания: наряду со специфическим неосознанным конфликтом он подчеркнул значение фактора предрасположенности и возникающую в связи с этим индивидуальную специфическую соматическую диспозицию. Кроме того, он установил эволюционную связь вегетативных симпатических и парасимпатических реакций. Этим самым была подчёркнута связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека.

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность (диспозиция) – это врождённая (например, генетически обусловленная), а при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды (значение способствующих развитию болезни факторов, например при хронических заболеваниях, стало известно лишь в последнее время). В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом биопсихосоциальнсм заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность-личность – ситуация.

Часто при возникновении психосоматического заболевания конфликтная динамика определялась понятием «стресс» [Н. Selye, 1953; Н. Weiner, 1991]. Но это не просто стресс, т.е. нагрузка, которая приводит к болезни. Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются и такие личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определённых жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощённые пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать своё состояние. Это явление определяют понятием «алекситимия».

При лечении психосоматических больных применяют весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают с учетом характера соматического лечения больного или произвольно. К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, вскрывающая конфликт; поддерживающие и обучающие методики; лечение, сконцентрированное на теле; гештальттерапия. Специальные модификации, например длительная гомогенная или смешанная групповая терапия, часто бывают полезными при оказании помощи больному с его установкой на оценку болезни как страдания органа, с его неадекватным самовосприятием и трудностью эмоционального самовыражения.

ИЗ ИСТОРИИ ПСИХОСОМАТИКИ

В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредством катарсиса, однако её лечили и с помощью определенных форм собеседования.

В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё – как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами...». Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами (logoi kaloi). Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие. Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирования: «Можно сказать, что молодому человеку повезло с его головной болью, так как благодаря излечению головы он сможет улучшить всю свою душевную жизнь! ».

Была ли в древности психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П. Лаин Энтральго (Lain Entralgo) сомневается в этом по ряду причин:

1. Гениальные идеи великих философов Платона и Аристотеля о ка-тартической, очищающей и дарящей мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах.

2. Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания психической жизни в системе своей физиологической медицины.

3. Своим натурализмом, т.е. чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как нельзя лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки.

4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал в себя как физическое, так и психическое, совершенно не ведая того, что любое психофизическое природное свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как «личностное», «внутренне присущее индивидууму» свойство.

П. Лаин Энтральго замечает по этому поводу: «Термин " психосоматическое" необходимо понимать в современном его смысле: он подразумевает не только живой интерес врача к причинным моментам, «психическим» симптомам болезни (это признавали в своём роде и последователи Гиппократа), но и его воззрение нате процессы, которые сознательно или бессознательно протекают во внутренней жизни больного».

Американский психиатр Джон Немия (J. Nemiah) обратил внимание на то, что английский поэт Сэмюэл Колридж, близкий поэтам и философам немецкого романтизма, посетивший в 1798 г. Фридриха Клопш-тока в Гамбурге, а затем прослушавший семинар в Гёттингене, использовал термин «психосоматический» в современном смысле. В 1811 г. он писал: «То, что я выражаю в своём настроении, или скорее вытесняю в бессознательное, это определённо действие, вся сила которого направлена на моё тело». А в одном сохранившемся фрагменте эссе об эмоциях он употребляет понятие «моя психосоматическая ология (или наука)» [W. Bate, 1969]. Следует отметить, что сам Клопшток многие десятилетия страдал телесными недугами, для которых врачи при его вскрытии после смерти не нашли никаких органических оснований.

В период «романтической медицины» начала XIX века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в своей публичной лекции в 1818 г. впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий. Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое». Новалис (Novalis) создал своего рода «психофизиологию», которая представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума.

Гениальные афоризмы Новалиса выходят дапеко за пределы взаимодействия телесного и душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал, что «отделение тела от мира – это то же, что отделение души от тела» (1878). Понятие «психосоматическое болезненное состояние» он считал неточным, утверждая: «Болезни должны рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея» (1897). Новалис защищал максимально широкую концепцию психосоматики: «Любое заболевание можно назвать психическим» (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия.

Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём, как в путеводной нити», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу.

Провозглашённая им «новая мораль» должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую «практическую мораль» как «часть искусства и науки исцеления». «Учение о теле и диете», поскольку оно связано с «новым, более свободным порядком жизни, чем управление жизнью», необходимо считать обязательным для всех «низших и высших школ».

После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер характеризовал как введение субъекта в сферу патологии. По его мнению, психосоматика – не слагаемое качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое понимание телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной ситуации в особое внутреннее состояние, а через него – в телесные установки, специфическую реакцию субъекта в период криза.

Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана [G. Bergmann, 1936]. Его наблюдения позволили открыть стадию «функционального нарушения побуждений», предшествующую появлению органических изменений. Нарушения соматических функций при язвенной болезни, колитах и гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи, предваряя этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ешё не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие.

Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn) представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их патогенезе и говорили о «невротической надстройке у соматических больных», Вайцзеккер решительно подчеркивал разную динамику «соматических процессов и неврозов» [V. Weizsacker, 1932].

Вайцзеккер предлагал Фрейду вступить на путь психоаналитического исследования органических болезней, на что Фрейд в своём письме ответил: «То, что Вы пытаетесь найти общие подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не исследованной ещё области. Мы внимательно относимся к психогенным факторам органической болезни, к тому, что невроз часто провоцируется развившейся болезнью, что у многих невротиков имеется превосходный иммунитет против инфекций и простуд, который снижается при улучшении психического состояния, – всё это не осталось незамеченным. Общие для всех болезненных состояний свойства, такие, как прерывистость течения, неожиданные его изменения, кризы и т.д., подготавливают нас к новым открытиям в этой сфере». Однако в этом же письме Фрейд говорил: «Вы указываете также на тонкие механизмы нарушений, которые свидетельствуют о противоположной направленности иннервации, причём эти механизмы должны либо поддерживать друг друга, либо препятствовать один другому. От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было бы для них опасным искушением; им следует ограничиваться психологическим образом мышления. Во всяком случае, мы можем быть благодарны клиницистам за расширение наших взглядов».

После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower) было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе «Изучение патогенеза» Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.

Собственным путём пошёл врач Г. Гродцек (G. Groddek), на которого в своё время оказал влияние Фрейд. Он применил понятие «Оно» к области, формирующей наши переживания, переняв этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным образом как «осмысленную деятельность " Оно" ». «Психоанализ может и будет заниматься органическими страданиями, не останавливаясь перед ними».

В 1928 г. в Германии был основан журнал «Невропатолог», в котором особое внимание должно было уделяться психоматическим взаимосвязям. После 1930 г. в США, куда переехали из Европы многие психоаналитики, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч (F. Deutsch), который в 1927 г. возобновил понятие «психосоматика» и сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал издание в США первого исключительно психосоматического журнала «Психосоматическая медицина» – органа основанного в 1934 г. американского психосоматического общества. В 1935 г. Флендерс Данбер (F. Dunbar) описала дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла её книга «Обзор психосоматической диагностики и лечения», которая предлагалась как «путеводитель» для врачей, практикующих в этой области.

Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа, который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях. После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли сомнения в отношении признанных ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и материалистические представления о болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость выработки нового взгляда на природу человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А. Йорес (A. Jores) в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный «Журнал психосоматической медицины и психоанализа».

В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в «Журнале психосоматических исследований» указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез.

Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихического, о знаниях, которые ещё совершенно недостаточны: «Нигде в медицине нет такого противоречия между высоконаучными теориями и упрощённым толкованием конкретных фактов». В то время как в американском журнале «Психосоматическая медицина» преобладали теоретические и практические статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии.

В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды переживаний и конфликтов у соматически больных. Психоаналитически ориентированные врачи, например, изучают психологию больных в период беременности и родов, при операциях и всех соматических заболеваниях вплоть до рака. С именами Э. Линдемана (Е. Lindemann), 3. Липовского (Z. Lipowsky), Г. Энгеля (G. Engel) связано развитие консультативной службы в крупных больницах США – создание своего рода внутрибольничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом психодинамически ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих прежних взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослеживает в междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматические связи.

В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторное мышление и соответствующие ему исследования; разработаны различные подходы при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, бронхиальной астме. Психосоматические аспекты этих заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе американского психосоматика Г. Вайнера (Н. Weiner) «Психобиология и болезни человека». В центр проблемы автор ставит защиту определённых соматических функций, особенно важных при так называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных механизмов при аллергической бронхиальной астме), и влияние на них условий внешней среды. Если раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно-телесном взаимодействии, в том числе с использованием понятия «конверсия» в понимании Фрейда, то в последнее десятилетие благодаря учению Туре Икскюля [Th. Uexkull, 1990] развилось совершенно новое направление. Опираясь на концепции своего отца – биолога Якоба Икскюля (J. Uexkull), он рассматривает жизненные, а равно и психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как динамически развивающиеся системы. Круг средовых функций животных и симбиотический круг взаимоотношений грудного ребёнка и матери у взрослого человека с его психической сферой, в которой окружение приобретает для индивидиуума своё значение, располагается на новом уровне. Для установления психосоматических связей значимы аффективные, так называемые патические основные установки в сфере эрготропия – гистиотропия, обозначенные американским физиологом Уолтером Кенноном и предсказанные ещё Чарльзом Дарвином. В то же время события индивидуальной жизни и идущие извне сдвиги функций могут предрасполагать к развитию психосоматических заболеваний, на что указывают Р. Шпитц (R. Spitz), М. Малер (М. Mahler) и др. В целом эта «теория гуманной медицины» Т. Икскюля и В. Везиака [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1988] понимается в рамках современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причём на каждом все более высоком уровне появляются новые, «эмерджентные»[1] свойства.

Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на терапевтические задачи. В то время как в начале её развития казалось более важным вообще распознать психические факторы как причинные или способствующие манифестации болезни и решать вопросы о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных. В связи с особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для понимания болезни и часто длительно предшествовавшим чисто соматическим лечением исходная ситуация совершенно иная, чем при неврозах, при которых применяются классические психотерапевтические методы. Кроме того, иначе формирующиеся психосоматические популяции больных в соответствии с их принадлежностью к разным социальным слоям нуждаются в использовании новых стационарных и амбулаторных форм лечения.

В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов, которые применяются при таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при ожирении. С помощью этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ. В Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а с другой – психологи, получающие научную ориентацию в университетах и также проводящие поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒