ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

(Форма 025/у)

1. Амбулаторная карта является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими и легко читаемыми.

2. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации.

3. При подозрении\выявлении\диагностике\установлении случая заболевания туберкулезом или контактного с ним лица участковый фтизиатр территориального диспансерного отдела заполняет амбулаторную карту.

4. Паспортные данные записываются на лицевой стороне амбулаторной карты болезни.

5. Для каждой записи врача делается заголовок с указанием причины обращения за специализированной помощью: подозрение на заболевание, диагностика и установление случая заболевания, осмотр контактного лица, консультация специалиста, текущий прием, получение справки, и другие.

Первичный статус.

6. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Указывается дата обращения, в некоторых случаях и час обращения.

7. Указывается, кем и когда был направлен пациент для получения специализированной помощи, и с какой целью (учреждение и дата).

8. Описываются жалобы по основному заболеванию, далее, жалобы по сопутствующему заболеванию.

9. Указывается дата появления, характер и продолжительность симптомов, последовательность их появления и связь с определенными фактами (переохлаждение, встреча с инфекционным больным, посещение медицинского учреждения, нахождение в МЛС, наблюдение в диспансерной группе, стресс и другие).

10. Описываются действия заболевшего человека (самолечение, обращение за медицинской помощью, лечение у знахарей и т.д.).

11. В случае отсутствия действий со стороны пациента указываются причины позднего обращения за медицинской помощью. Выясняются возможные причины низкой приверженности к выявлению и лечению туберкулеза со стороны пациента.

12. Описываются даты и результаты лабораторных и инструментальных исследований, лечебных мероприятий, проведенных пациенту по данному эпизоду заболевания в медицинском учреждении. Указывается учреждение, где проводилось лечение. В случае проведения курса неспецифической терапии, указываются сроки, длительность и название препарата.

13. Указываются даты и результаты предшествующих данному эпизоду заболевания флюорографии органов грудной клетки, у детей дата и результат постановки пробы Манту.

14. Фиксируется длительность от момента появления симптомов до обращения к врачу ПМСП и до осмотра фтизиатра.

15. Указываются факт(ы) предшествующего заболевания туберкулезом: даты начала и окончания, клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, результаты бактериологического исследования и ТЛЧ, категория, схема и длительность курса лечения, место лечения, исход лечения, реабилитационный период, сроки наблюдения и снятия с диспансерной группы. Оперативные вмешательства. Наличие выписного эпикриза.

16. В случае определения контакта с больным туберкулезом указывается: характер и длительность контакта (семейный, производственный, по медицинскому учреждению, в МЛС и другие), дается описание контактного лица (клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, чувствительность к ПТП, лечение и исход).

17. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

18. Описывается место проживания пациента и список членов семьи, с которыми он проживает. Аналогичная информация собирается о месте работы. Записывается средний доход на одного члена семьи.

19. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

20. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

21. Диагноз формулируется по стандартной классификации, указывается наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений (приказ №245).

22. Список обследований и консультаций записывается в логической для диагностики туберкулеза последовательности: основные и дополнительные.

23. Описываются лечебно-оздоровительные мероприятия.

24. Делается запись о проведенном консультировании и информировании пациента о назначенных исследованиях и назначениях. Указываются согласованные с пациентом даты проведения обследования. Делается отметка о выдаче пациенту инструкции о правилах выполнения процедуры (сбора мокроты, НКЛ и т.д.).

Последующие посещения

25. Каждое последующее посещение описывается врачом с точки зрения динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

26. Структура записи стандартна: жалобы, объективные данные, диагноз, назначения.

27. По мере получения в дневники вносятся результаты диагностических и контрольных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в ходе наблюдения.

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности

28. Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

29. Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

· оценки состояния здоровья

· характера и условий труда

· социальных факторов

30. В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

31. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебно-консультативную комиссию (ВКК/ЦВКК), которое содержит представление лечащего врача, цель направления, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз. В протоколе отражаются рекомендации по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на медико-социальную экспертизу.

32. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

· выдаче листка нетрудоспособности

· решении (заключении) КЭК

· направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК)

· направлении больного на госпитализацию

· направлении больного на санаторно-курортное лечение

· выписке льготного рецепта.

Приложение № 12

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

1. Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть

2. В раздел вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направительный, предварительный и клинический, продолжительность пребывания в больнице. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

Данные вскрытия

3. В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:

· кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин - молочные железы;

· полость черепа: нервная система - головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;

· положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;

· органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

· органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

· органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям - слюнные железы;

· мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях - мочеиспускательный канал;

· половые органы: у мужчин - предстательная железа, яички, по показаниям - семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям - наружные половые органы;

· органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям - лимфатический грудной проток;

· железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - щитовидная железа, параганглии;

· опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.

4. Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

⇐ Предыдущая 22 23 24 25 26 27 282930 31 Следующая ⇒