Медицинская карта стационарного больного

(история болезни) форма 003/у

1. История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни.

3. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

4. В графу «Диагноз направившей организации» информацию о диагнозе из направления на госпитализацию вносит врач приемного покоя.

5. «Диагноз при поступлении» записывается лечащим врачом при поступлении пациента в стационар.

6. Клинический диагноз записывается лечащим врачом в течение десяти-четырнадцати дней от момента поступления пациента в стационар.

7. Заключительный диагноз записывается при выписке больного в развернутом виде в соответствии с принятой классификацией (МКБ - 10). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

8. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

9. Состояние больного при поступлении. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой.

10. Плановым больным описание состояния больного проводится в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра.

11. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

12. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию.

13. Указывается продолжительность симптомов, факт и история предшествующего лечения от туберкулеза, контакт с больным туберкулезом, дата и результаты последней флюорографии.

14. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях; перенесенном туберкулезе; заболеваниях, передаваемых половым путем; вирусном гепатите; ВИЧ-инфекции.

15. В анамнезе детей дополнительно следует указать сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, туберкулиновых пробах и профилактических мероприятиях (химиопрофилактика, санаторное лечение).

16. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности, то указать с какого времени.

17. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

18. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

19. В конце первичного осмотра формулируется диагноз при поступлении, составляетсяплан обследования и назначается лечение.

20. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

21. В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство должно быть проведено неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

22. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

23. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента.

24. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах.

25. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

26. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю.

27. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день.

28. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

29. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных в первые три дня после поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации.

30. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями и подписываются заведующим лично.

31. Клинический разбор проводится с целью обоснования клинического диагноза в течение 10-14 дней от момента поступления пациента в отделение.

32. Записи консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

33. Записи консилиумов ведутся подробно с учетом мнения всех членов консилиума.

34. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

35. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется один раз в два месяца.

36. При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач описывает состояние больного с указанием диагноза или симптомокомплекса.

37. В отделении интенсивной терапии записи ведутся дежурными врачами не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

38. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ежедневно осматривает всех больных отделения.

39. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже, чем через день.

40. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где фиксируются основные параметры жизнедеятельности и все врачебные назначения.

41. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз.

42. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

43. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Регистрация трансфузий компонентов и препаратов крови проводится в протоколе (форма № 005/у, утвержденная приказом МЗ РК №332 от 8 июля 2005г.).

44. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

45. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка " препарат пациента".

46. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

47. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

48. В выписном эпикризе указывается дата первого обращения за медицинской помощью по данному заболеванию, дата установления диагноза, дата госпитализации, дается оценка своевременности выявления и госпитализации, указывается метод выявления, результаты

49. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

50. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

51. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

52. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

53. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

54. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

55. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

56. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

57. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

58. История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы.

59. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии.

60. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки.

61. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Приложение № 9

Выписной эпикриз

Название учреждения _________________________________________________________________

Отделение ______________________________ история болезни № __________

ФИО. ______________________________________________________________________________

Дата рождения __________ Домашний адрес: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата поступления ________________ Дата выписки ____________________

Направительный диагноз: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Клинический диагноз: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз (при выписке): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Жалобы при поступлении: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни: ______________________________________________________________________

Общее состояние при поступлении: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

⇐ Предыдущая 22 23 24 25 26 272829 30 31 Следующая ⇒