Депрессивные реакции и депрессивные неврозы

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 25Следующая ⇒

Депрессия означает подавленное настроение. Депрессивная симптоматика встречается при реактивной депрессии, депрессивном неврозе, эндогенной депрессии (меланхолия), депрессивном синдроме при шизофрении или при органических психозах. Распространённость депрессивных расстройств в целом составляет около 4-6%, а в амбулаторной практике -10-20%.

Частота и разграничение. Адекватное расстройство при печальных, подавляющих дух поводах определяется как подавленность. При реактивной депрессии больной также грустен по поводу чего-то утраченного или отнятого. Отздоровой адекватной грусти реактивная депрессия отличается картиной большой интенсивности и большей длительности, возникающей после непреодолимого конфликта.

Депрессивный невроз направлен не на один актуальный конфликт, а на далеко распространяющуюся стройную плеяду конфликтов. Депрессивный невроз характера и депрессивная структура личности - это примерно одно и то же. К депрессивным реакциям имеются широкие переходы.

Меланхолия (или эндогенная депрессия) отчётливо отличается по происхождению, симптоматике и течению от реактивной и невротической депрессии; речь идёт о иных психических нарушениях, однако они также встречаются у таких людей.

Реакции печали. Если человек страдает от тяжёлой потери (смерть близкого человека), то возникает болезненный психический процесс перестройки. Острая печаль протекает часто с соматическими жалобами и вегетативными нарушениями, такими как бессилие и истощение, особенно желудочно-кишечные расстройства. К психическим реакциям печали относятся отчуждённость и раздражительность. За враждебностью стоит часто чувство собственной вины. Как и болезненную печаль, его пытаются преодолеть. Но только правильная оценка потери и печали, примирение с потерей может привести к преодолению трудной ситуации и к новой ориентировке.

О патологической или болезнетворной ситуации печали говорят тогда, когда она затягивается. В основе этого лежат разные причины: вначале вынужденное пребывание в обществе, которое сдерживает проявления тоски, часто - невыносимое одиночество и отсутствие партнёра для беседы, а также самобичевание из-за реальных или мнимых погрешностей в уходе за умершим, оставшиеся неразрешённые с ним проблемы, при этом особую роль играют амбивалентные установки и вытесненная агрессивность; с другой стороны, выраженные дружеские отношения, которые так внезапно прервались. В деталях эти реакции печали также многообразны и различны, как вообще жизненные ситуации.

При проявлениях нормальной печали больные подвергаются окаменению, у них наблюдается пассивность и утрата интересов, иногда горестное или агрессивное поведение в отношении окружающих. Расстройство настроения уже теряет связь с утратой. Болезненная реакция печали сопровождается вегетативными нарушениями и соответствующими ипохондрическими опасениями, которые в выборе органа часто связаны с болезнью умершего родственника. Гастроинтестинальные психосоматические расстройства могут привести к язвенному колиту. Нередко к злоупотреблению алкоголем и наркотиками.

Депрессивные реакции встречаются при резких изменениях жизненных отношений, потере привычного жизненного уклада и доверительной атмосферы, а также при изменении поля деятельности, после переезда, выхода на пенсию, даже после ухода в отпуск. Решающим здесь является не внешняя ситуация, а переживание изменений, потеря укрытия и неуверенность в новой ситуации. Часто в основе депрессивных реакций лежат глубоко скрываемые обиды и кризис самооценки.

Депрессивные неврозы. Причина, почему многие люди в результате потери безопасности находятся в угрожающем состоянии, проясняется из истории их жизни, из тематики болезненных детских переживаний, а не только из-за утраты атмосферы любви после расставания с матерью или разрыва семейных связей. Недостаток тепла, домашнего очага и «разбитый дом» - это часто лишь переоцениваемые крылатые слова. Столь же патогенными могут быть излишняя забота тревожных родителей, которые привязывают к себе ребёнка и оберегают его от влияния окружающего мира, и именно поэтому затрудняется становление самостоятельности и стойкости. «Теплично» воспитанный человек остаётся зависимым и нуждающимся в опоре и на незначительные перемены реагирует депрессивно. Когда родители становятся единственной постоянной опорой, то воспитывается невозможность проявления настоящих чувств в проблемных ситуациях. Единственное, чему разрешено появляться в сознании, это страх и чувство вины.

Депрессивный невроз - это невроз характера или расстройство личности. При слабой выраженности говорят о депрессивной структуре личности в смысле стойких психических отклонений. Депрессивно-невротическое развитие, которое начинается с оральной фазы развития, может приводить в течение жизни к скрытым депрессивным расстройствам настроения. При этом актуальные затруднения являются поводом, а не причиной. С депрессивно-невротической структурой связано развитие других расстройств, особенно наркомании и анорексии.

Оральная фиксация при невротической депрессии может быть ответной реакцией ухода на эту раннюю фазу с чувством безопасности. Если отсутствует уверенность, развиваются несвободная зависимость и страх разлуки, и в последующей жизни потеря любви и разлука всегда означают нарцистическую обиду. Поэтому возникают агрессивные побуждения в отношении человека, проявившего в чём-то непреклонность. Поскольку невротик не может реализовать свою агрессию, он перености её на себя (у здоровых – злость и ярость).

Психоаналитически самоупрёки и импульсы к самоубийству интерпретируются интроекцией и аутоагрессией: они имеют основу в обвинениях и импульсах убийства в отношении окружающих. В амбивалентности между сильной потребностью в привязанности и возникающим агрессивным поведением состоит конфликт при невротической депрессии. Тяжёлые депрессивные неврозы обозначаются с психоаналитических позиций как пограничные состояния.

У детей обнаруживается нередко хроническое, зависящее от личности депрессивное расстройство настроения. Оно не проявляется в повседневной жизни, прикрыто ничем не приметным поведением, но выявляется отчётливо в ряде ситуаций и в проективных тестах. Чаще это итог тяжёлой депривации в раннем детстве.

Синдром отчуждения

Деперсонализация - это расстройство жизненного Я, сознание самого себя: такие психические процессы как восприятие, чувство своего тела, эмоции, мышление и действия, переживания, осознаются как уже не принадлежащие Я, не как Моё. Само собой разумеющиеся жизненные процессы отчуждаются. Если внешний мир больного втягивается в отчуждение, тогда говорят о деперсонализации или шире - о переживаниях отчуждения.

Симптоматика. Больные объясняют, что у них теряются жизненные отношения к самому себе и к окружающему миру. Отчуждение проявляется часто вначале с таким чувством, как будто с головой что-то не в порядке. Это не головная боль, а скорее какое-то тупое чувство, сходное с оглушённостью, как если бы обруч был натянут на голову, или доска перед лбом, или завеса перед глазами, как туман, который движется перед глазами, и т.п. Больные не могут отчётливо думать или ясно видеть. Поэтому некоторые из них идут к офтальмологу, если отчуждение начинается со зрительных восприятий: при изменённом акте зрения изменяется физиогномическое распознавание. Пациенты смотрятся в зеркало, чтобы идентифицировать самих себя, но в их лице появляется что-то чужое. Позже больные скажут, что они чужды самим себе, изучают себя, как другого человека. Свои мысли они переживают, как не принадлежащие им, их чувства - как посторонние, их действия - как механические. В то же время они сознают, что это они и есть, что их представления, стремления и характер поведения принадлежит им; но эта рациональная установка не соответствует непосредственному чувству принадлежности всего этого себе. Они не говорят «это не я», а «так как будто не я это думаю, чувствую, делаю...».

Тело и его отдельные части тоже могут подвергаться отчуждению. Тело больному не подчиняется, свои движения он воспринимает как автоматические; нога становится как чужая, нет чувства принадлежности её своему телу. Но и здесь больной знает, что это всё-таки его нога, так как он её чувствует и может ею двигать. Однако переживание её принадлежности себе утрачивается.

Во внешнем мире ему кажутся незнакомыми привычные домашние вещи, они изменяются или становятся неизвестными, как будто он никогда их ранее не воспринимал такими, какими они есть на самом деле. При обычном взгляде из окна окружение кажется другим. Сначала отчуждаются отдельные окружающие предметы, а затем это явление расширяется до дереализации.

Частота и происхождение. Деперсонализация и дереализация принадлежат к неспецифическим психическим формам реакций. Они могут появляться изолированно или в рамках разных психических заболеваний. Здоровые молодые и взрослые люди при утомлении могут испытывать кратковременные, длящиеся секунды переживания отчуждения. При истощении и исчерпании сил эти переживания могут сохраняться дольше. Астенические личности особенно склонны к деперсонализации, иногда с признаками навязчивости. В ситуациях страха эти признаки могут сохраняться остро, а после «паралича от страха» они опять исчезают. Если они сохраняются дольше, то входят в состав невротических переживаний. Это же относится и к реакции печали: здесь также могут появляться кратковременные переживания отчуждения; но они могут стойко сохраняться при болезненных реакциях' печали. Переживания отчуждения после катастроф, в приступах тоски или при сопереживании насильственных действий над близкими могут расцениваться как защитные механизмы при желании стать другим, как будто бы эти переживания не относятся к нему.

Переход к невротическому синдрому деперсонализации плавный. Здесь отчуждение означает глубинно-психологические защитные механизмы Я против непреодолимого переживания, особенно воспринимаемого с чувством вины агрессивного побуждения, которое в состоянии деперсонализации воспринимается не как таковое, т.е. не принадлежащее мне. При этом происходит регрессия в раннее детское мышление и способы переживаний, которые соответствуют тому возрасту, когда структура Я и отношение к реальности ещё не стабильны.

Деперсонализационные синдромы начинаются преимущественно в постпубертатном возрасте. Они носят характер кризов созревания у подростков без того, чтобы рассматривать проявления деперсонализации как юношеское сомнение в сознании своей индивидуальности. Невротический синдром деперсонализации у подростков может быть преходящим, но может стать и хроническим. В некоторых случаях он переходит в невроз навязчивости.

Терапия. Синдром отчуждения в большинстве случаев стойкий. При невротических формах показана психодинамически ориентированная психотерапия, которая особенно нацелена на отвергаемые агрессивные переживания. Направленное на симптомы лечение почти не даёт результатов. Антидепрессанты и нейролептики выправляют состояние мало. Иногда психотерапию может поддержать курс инсулина в малых дозах.

Ипохондрические синдромы

Ипохондрические расстройства определяются как чрезмерно заботливое отношение к своему телу с тревожным наблюдением за собой и страхом за своё здоровье, с мучительными домыслами на эту тему. Здесь идёт речь о форме реакции и синдроме.

Ипохондрические опасения относятся чаще всего к сердцу, желудочно-кишечному тракту, мочевым и половым органам, головному и спинному мозгу. Автономные функции контролируются с заботой и страхом. Вследствие этой нефизиологической обращённости внимания и тревожной установки могут нарушаться функции вегетативно иннервируемых систем, поскольку они подвержены влиянию эмоций. Вначале возникают безобидные вегетативные нарушения функций, которые под влиянием ипохондрических опасений усиливаются. Тревожные опасения могут накладываться на реальные соматические недомогания, значение которых сильно преувеличивается страхом за свои органы или их функции. Это сближает ипохондрические переживания с фобическими; выраженность и стойкость приближают эти опасения к навязчивости.

Условия возникновения. Свойственная сенситивной личности неуверенность в себе предрасполагает к ипохондрическому развитию. При перестройке от здорового к больному все ощущения приобретают иную тональность, до тех пор несущественные нарушения становятся симптомами болезни. Сюда относятся опасения студента-медика на начальных курсах обучения. В ошибочных оценках ипохондрика отчётливо видно, как ему трудно найти середину между беззаботностью и чрезмерной озабоченностью своим телом. Ипохондрические опасения могут провоцироваться неправильно понятыми или оцененными высказываниями врача. Очень впечатляют случаи заболевания у родственников.

Ипохондрические синдромы бывают не только при неврозах, но и при психозах и мозговых заболеваниях. У больных меланхолией могут наблюдаться выраженные ипохондрические опасения, а у больных шизофренией - абсурдные ипохондрические представления, частично направленные на гениталии.

Диагноз. С одной стороны, надо считаться с тем, что каждый человек может реагировать ипохондрически и что этот синдром развивается при разных заболеваниях. С другой стороны, нельзя игнорировать тот факт, что человек с ипохондрическими переживаниями может действительно соматически заболеть.

Течение болезни обычно длительное.

Лечение. Если психотерапия не проводится или не удаётся, врачебные усилия направляются на то, чтобы уменьшить значимость ипохондрических опасений в повседневной жизни.

Тревожные неврозы и фобии

Если в клинической картине страх господствует, то говорят о тревожном неврозе. Если невротический страх направлен на определённый объект и ситуацию, это называется фобиями. Невротический страх может быть стойким или приступообразным. Особым выражением страха является хроническая симптоматика страха после чрезмерных перегрузок.

Клиническая картина. Страх - это одновременно и физический и психический феномен. Соматические проявления страха: сердцебиения, сдавленность или сухость в горле, двигательное беспокойство, дрожь, холодный пот, позывы на мочеиспускание, поносы - это не следствие страха, а непосредственные соматические проявления. Страх - это психосоматический процесс. Формы его выражения разнообразны, Страх может скрываться под маской подчёркнутой самоуверенности. Он может проявляться в беспомощности ребёнка, в недостаточности и нехватке сил в жизненной борьбе конституционально-астенического человека; далее он может проявиться в виде «страха перед выступлениями», а также в острых реакциях, например в бессмысленной панике или аффективном ступоре.

От реального невротический страх отличается тем, что его происхождение неизвестно. Как «свободно гуляющий страх», он ни к чему определённому не привязан. Такие пациенты признают только то, что они могли бы испытывать страх, в крайнем случае они отмечают соматические формы выражения страха.

От страха отличают фобии, которые направлены на определённые ситуации или объекты, например, страх перейти улицу или пустую площадь, страх находиться в тесном или закрытом помещении, пребывать в толпе людей, ездить поездом или плыть на теплоходе, находиться на большой высоте, страх перед определёнными, но безобидными животными и т.д. Страх оказаться в какой-то ситуации, так называемый страх ожидания, действует подобно порочному кругу, усиливая симптомы. Темы фобий переплетаются с их источниками, они становятся скорее заместительно-объектными и имеют символический характер. Примером этого является страх покраснеть. При наличии конфликта между интенсивностью побуждений и чувством совести гнездится корень страха быть распознанным, чего больные стыдятся. Если вазомоторные симптомы вначале имеют характер соматических сопровождающих явлений, то при обращении на них внимания они приобретают главное значение, и появляется опасение за их способность выдать тайну. Это приводит к дальнейшему смущению, что способствует ещё большему покраснению. Покраснение может вызваться каждым случайным событим.

Условия происхождения. Тревожные неврозы и фобии - это патологические реакции на основе неразрешённого конфликта, особенно в связи со страхом потери. Подавление агрессии и переход в её противоположность характерны для больного с тревожным неврозом. Такие больные не проявляют злости и ярости против других, а вместо этого показывают дружелюбие, любезность и готовность помочь. Неосознанной мотивацией является страх потерять контакты, остаться одному и потерять опору окружающих. Эта тенденция прилипания к другим исходит из неуверенности в себе, идущей с раннего детства. Вначале актуализируются сексуальные ситуации совращения, проб и отказов, в том числе наказания за желание онанизма и инцеста. Страх кастрации невозможно понять словесно, понимание возможно только как метафоры реакции на «отсечение возможности разного рода экспансивного развития». Учитываются не только отдельные ситуации отказа и угрозы, но и длительная атмосфера фрустрации. Они обнаруживают контраст с выраженными сексуальными и агрессивными устремлениями и соответствующими неосознанными фантазиями.

Фобии рассматриваются как элементарные процессы перехода в бессознательное: страх переводится на окружающую действительность. Этот процесс реализует определённую защиту от напора инстинктов. Женщина, не получающая удовлетворения в семейной жизни, защищается страхом перед улицей от возможной ситуации искушения. Этот невротический процесс имеет сходство с конверсионной реакцией.

Генетические наблюдения свидетельствуют о факторах предрасположенности, которые способствуют общей готовности к реакции и к специальным формам проявлений симптоматики страха. Структура личности больных неврозом страха часто сенситивная и сверхщепетильная.

Разграничение. Есть очень узкий промежуток между тревожными расстройствами и ипохондрическими невротическими синдромами; его занимает страх, относящийся к телесным функциям. Переход образует фобия сердца. Фобические состояния в проявлении навязчивости так тесно переплетаются, что во многих случаях приходится говорить о навязчивых фобиях.

У детей следует осторожно определять каждый случай боязливости как тревожный невроз. Страх - это в первую очередь нечто естественное, и его сохранение зависит от многих факторов, особенно от воспитания. Только когда ребёнок, с одной стороны, начинает понимать бессмысленность и необоснованность страха, а с другой - не может с ним бороться, только тогда можно говорить о тревожном неврозе. Это обычно бывает после 9-10 лет. Всегда надо помнить, что страх, диагностируемый как невротическое и психотическое расстройство, может быть вызван соматическим заболеванием, например гипертиреозом.

Невроз навязчивых состояний

Навязчивости (ананкастность, обсессивно-компульсивный синдром) появляются тогда, когда содержание мыслей или импульсы к действию постоянно навязываются и не могут подавляться или вытесняться, хотя они бессмысленны или безосновательно господствуют в мыслях и действиях. Поскольку эти импульсы стойкие, они вызывают неодолимый страх. Патологическим является не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них.

Картина проявлений. Существуют лёгкие феномены навязчивостей, которые относятся к области нормально-психологических.

По содержанию патологическая навязчивость направлена на несущественные явления, по интенсивности она очень различна, но всегда сопровождается страхом. Больной не может держаться на расстоянии от своего страха, ему ни уклониться, ни увернуться, он отдан во власть страха. Пат навязчивости проявляются в мышлении, в области чувств, влечений и устремлений и в поведении.

Навязчивые мысли определяются страхом, что он может кого-то ударить, кого-то толкнуть и т.п. При этих навязчивых представлениях речь идёт не о собственно персоне (как при фобиях), а о других людях: что-то может случиться с родными или уже случилось, и больной при этом виноват.

Навязчивые импульсы имеют часто такое содержание, как возможность навредить, и не столько себе, сколько другим, например со своим ребёнком и при этом выпасть из окна; ножом, раз уж он попал в руки, кого-то поранить или даже убить; произнести неприличные или богохульные слова; хотеть, думать или делать запретное. Т.о., навязчивые импульсы имеют преимущественно агрессивную окраску. У здоровых иногда можно проследить подобные импульсы, например, при взгляде на глубину - я мог бы туда броситься; или кого-нибудь ранить; но эти представления нестойки, сразу же преодолеваются здоровыми мыслями: ни себе, ни другому не вредить. Однако и больные не поддаются своим импульсам. До действий дело не доходит; но они переживают это как несвободу; агрессивные побуждения, которые так пронзительно развиваются, дают повод для появления резко выраженного этического чувства собственной виновности и дальнейших страхов.

Навязчивое поведение выражается, например, в навязчивом счёте: всё, что происходит перед глазами должно постоянно пересчитываться. При навязчивом контроле всё должно проверяться - выключен ли свет, закрыт ли газовый кран, заперта ли дверь, правильно ли брошено письмо и т.п. Больной навязчивостью чистоты моет бесконечно руки, другие части тела вплоть до мацерации кожи и невозможности делать что-либо, кроме мытья. Больной сопротивляется этим навязчивым действиям, поскольку считает их бессмысленными, но безуспешно: если он прерывает контролирование, счёт, мытьё и др., то возникает страх, что случится что-то плохое, произойдёт несчастье, он кого-то заразит. Этот страх только усиливает навязчивые действия, но никак не проходит. Особенно мучительны контрастные ассоциации между неприличными и священными представлениями, постоянный антагонизм между запретными импульсами и предписаниями этики.

Симптомы навязчивости имеют тенденцию расширяться. Вначале закрытая дверь проверяется два раза, а затем это делается несчётное число раз; навязчивый страх вначале направлен только на кухонный нож, а затем уже на любые острые предметы. Мытьё рук осуществляется до 50 раз и чаще.

Частота. Преходящие навязчивости встречаются в период беременности, родов, при климаксе и постинфекционном истощении.

Более сильные проявления характеризуют невроз навязчивости, который возникает обычно во время пубертатного периода или вскоре после него. До 10 лет навязчивости встречаются редко, так как лежащий в их основе конфликт опирается на развитое чувство совестливости (Сверх-Я) и определённые возможности абстракции в мышлении. У маленьких детей тоже отмечаются стереотипные действия, но здесь только привычки; у аутичных детей привычки выражаются фиксацией на объекте и ритуализации. К тому же такие дети не страдают. Страх впервые приходит в том случае, если кто-то мешает ритуалу. Кроме неврозов навязчивостей наблюдаются такие виды неврозов, которые начинаются со страхов, депрессии или ипохондрической симптоматики, а позже переходят на феномен навязчивости или наоборот, но это бывает реже. Проявления навязчивости как симптом или признак личности принадлежат к наиболее частым невротическим нарушениям. Симптомы навязчивостей встречаются и при психозах.

Условия происхождения. Фактор предрасположения виден из семейного накопления, а также из корреляций между ананкастной личностью и симптоматикой навязчивостей, а также между высокими показателями конкордантности у близнецов. Есть другие условия возникновения неврозов: психодинамические и органически-мозговые.

Структура личности с неврозом навязчивости определяется выраженным контрастом между Оно и Сверх-Я: сфера побуждений и совести к этому очень предрасположены. Ананкастный вид реагирования происходит в результате строгого воспитания, непреклонного соблюдения порядка и чистоты, сверхзаботливого приучения к чистоплотности в раннем детстве, запрещения реализации сексуальных побуждений и угрозы наказания как общей фрустрации детских потребностей, прежде всего эдипальных импульсов. Не леченые неврозы в 3\4 случаев принимают хроническое течение.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒