Права и обязанности застрахованных лиц и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 22Следующая ⇒

Права и обязанности застрахованных лиц и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования сформулированы в Федеральном законе от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ)

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

В ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ определено:

1. Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовойпрограммой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования;

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях».

В ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлено:

«1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом».

Общая цель:

Освоение общих положений содержащихся в законодательных актах регулирующих отношения в области охраны здоровья граждан. Уметьработать с действующими нормативно-правовыми актами в области охраны здоровья граждан.

Конкретные цели

Знать Уметь

3. 1.Нормы действующих федеральных законов и иных подзаконных актов, регулирующих охрану здоровья граждан. 2.Права и обязанности медицинских работников при исполнении своих профессиональных обязанностей. 3.Права и обязанности пациентов в области охраны здоровья граждан. 1.Работать с нормативно-правовыми актами регламентирующими права и обязанности врача и пациентов в области ораны здоровья. 2.Применять нормы действующего законодательства при осуществлении профессиональной деятельности врача. 3.Давать правовую оценку случаям нарушения прав пациентов в области ораны здоровья.

Контрольные вопросы и задания для определения исходного уровня знаний:

1. Какие права в области охраны здоровья гарантирует Конституция Российской Федерации?

2. Что включает в себя понятие " охрана здоровья граждан"?

3. Каковы основные принципы охраны здоровья граждан в Российской Федерации?

4. Что включает в себя медико-социальная помощь?

5. Что составляет врачебную тайну?

6. Какие отношение регулируются ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

7. Дайте определение понятий, застрахованное лицо, обязательное медицинское страхование, страховой случай?

План практического занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Выполнение учебных задач.

3. Контроль практических навыков.

4. Выходной контроль уровня знаний.

Выполнение учебных задач по теме:

«Законодательство в сфере охраны здоровья граждан»

Задача № 1: Врач-стоматолог в течение шести лет зарабатывал на жизнь бизнесом, не связанным с медицинской деятельностью. Когда же появилась возможность устроится врачом-стоматологом, ему было отказано в приеме на работу.

Вопрос: Обоснован ли отказ, и какие аргументы могли составить его основу?

Задача № 2: Студентка 4 курса медицинского университета поступила на работу в должности медицинской сестры в детское инфекционное отделение больницы. Однако ее конкурентка — выпускница медицинского училища, обжаловала решение администрации больницы, мотивируя это тем, что студентка, не получившая законченного высшего образования, не имеет право работать медсестрой, в отличие от нее, имеющей специальную подготовку медицинской сестры.

Вопрос: Обоснована ли эта жалоба?

Задача № 3: Лечащий врач обратился к главному врачу с заявлением об отказе продолжать лечение больного 3., 36 лет, страдающего хроническим холециститом, мотивировав это систематическим нарушением назначенного им режима: несоблюдение диеты, злоупотребление спиртными напитками, игнорирование назначения в отношении лекарств. Главный врач отказался выполнить просьбу лечащего врача, считая, что " больной всегда прав".

Вопрос: Как регулируется данный вопрос в законодательстве об охране здоровья?

Задача № 4: Больная Р., 63 лет, обратилась с заявлением к главному врачу поликлиники с требованием заменить лечащего врача. Она привела аргументы: невнимателен, не чуткий, недобросовестно относится к своим обязанностям. Главный врач предложил больной обратиться к частнопрактикуюшему врачу, так как у него все врачи перегружены и не могут быть внимательны к каждому больному.

Вопрос: Дайте правовую оценку в соответствии с законодательством об охране здоровья?

Задача № 5: Девочка, 14 лет, поступила в акушерское отделение городской больницы, где была установлена беременность сроком в 2 месяца. Узнав об этом, она попросила сделать ей аборт, потребовав соблюдения врачебной тайны (не говорить об этом родителям).

Вопрос: Как следует поступить врачу?

Задача № 6: В морге Бюро СМЭ ассистент кафедры судебной медицины вместе с группой студентов произвел экспертизу трупа мужчины, которому нанесли телесные повреждения трое пьяных мужчин. Было установлено, что смерть наступила от ушиба головного мозга, возникшего при ударах тупыми предметами, ножевая рана груди оказалась не проникающей и могла квалифицироваться как легкое телесное повреждение, не причинившее кратковременного расстройства здоровью. Судебно-химическим исследованием установлена тяжелая степень алкогольного опьянения. Все эти данные стали известны подозреваемым, которые изменили первоначальные показания и стали давать выгодные для себя, противоречащие истине показания, тем самым помешав расследованию. Выяснилось, что утечка информации произошла от студента, участника вскрытия.

Вопрос: Что сказано об этом в законе и кто несет ответственность?

Задача № 7: В детскую городскую больницу поступила Машкова 5 лет доставленная после падения с балкона 2-го этажа с повреждениями вызвавшими большую кровопотерю. Требовалось срочное переливание крови, однако родители не дали согласие врачам на данное медицинское вмешательство, ссылаясь на то, что бояться заражения ребенка какой-либо и инфекцией. Врач после информирования родителей о возможных последствиях попросил письменно зафиксировать факт отказа от медицинского вмешательства и осведомленности о возможных последствиях. При попытках отстановить кровотечение другими способами ребенок умер.

Вопрос: Опишите алгоритм действий медицинских работников в случае отказа законных представителей детей не достигших 15 лет от медицинского вмешательства?

Задача № 8: В городской больнице прооперирован больной Н 58 лет, по поводу рака предстательной железы 4 стадии. После операции он был помещен в реанимацию через 3 дня, когда Н перевели в отделение, пациент обратился к лечащему врачу с просьбой проинформировать о состоянии своего здоровья, включая сведения о диагнозе, прогнозе, последствиях и результате проведенной операции. С учетом неблагоприятного развития заболевания, соблюдая принципы деонтологии, врач скрыл диагноз и прогноз от пациента и в деликатной форме проинформировал его семью.

Вопрос: Можно ли расценивать данный случай как нарушение прав пациента? Есть ли основания для возникновения юридической ответственности врача?

Задача № 9: В связи с юбилеем медицинского учреждения готовился сюжет об успехах данной клиники для телевидения. Журналистами проводились беседы с медицинским персоналом, больными. Фиксировались на пленку отдельные медицинские манипуляции и оборудование. Через два месяца показали сюжет на местном телевидении, где рассказывалось о достижениях, проблемах и перспективах клиники, в том числе информация о здоровье больных Петровой 50 лет, Артамоновой 26 лет, Васильевой 21 год, страдающих различными заболеваниями.

Вопрос: Можно ли рассматривать данный случай как пример нарушения прав пациента? Есть ли основания для возникновения юридической ответственности? К кому могут быть приведены меры юридической ответственности?

Задача № 10: В результате проводимого медицинского осмотра пациенту Шахову 27 лет был поставлен диагноз ВИЧ. Лечащий врач объяснил больному, что необходимо встать на учет и провести полное обследование близких и родственников пациента. Однако Шахов настаивал на неразглашении диагноза его родным. Больной пригрозил, что в противном случае он подаст иск о компенсации причиненного ему морального вреда в результате разглашения врачебной тайны.

Вопрос: Каким образом поступить в данной ситуации лечащему врачу? Укажите основание для разглашения врачебной тайны без согласия пациента?

Задача № 11: Гражданка Гарова 46 лет страдающая язвой желудка, после месячного безуспешного лечения в стационаре обратилась к заведующему отделением с просьбой назначить консилиум с участием специалистов из другого медицинского учреждения. Однако заведующий отделением согласился назначить консилиум, но с участием специалистов из своей больницы. В приглашении специалистов из других учреждений было отказано.

Вопрос: Оцените правомерность действий заведующего отделением в данном случае и соответствие его действий законодательству об охране здоровья граждан?

Задача № 12: В детскую клиническую больницу была доставлена больная Лорова 2 года, которая получила ожоги 4-й степени во время пожара случившегося дома. По показаниям пациентке необходима было переливание крови. Однако мать ребенка запретила врачам делать переливание крови. Несмотря на все доводы врачей мать своего решения не изменила.

Вопрос: Дайте правовую оценку этой ситуации. Как надлежит поступать врачу в случае, когда медицинское вмешательство необходимо и целесообразно, а законный представитель несовершеннолетнего от него отказывается?

Задача № 13: На прием к врачу - педиатру пришла Пашкова 9 лет в сопровождении бабушки, которая рассказала врачу, что родители девочки находятся в командировке, а у девочки появились боли в правом боку. Врач поставил диагноз – острый аппендицит, срочно направил ребенка в больницу и пояснил бабушке, что ее согласия достаточно для проведения операции. Вопрос: Правильно ли дано разъяснение? Каков алгоритм действия медицинских работников в данной ситуации?

Задача № 14: В 20 горбольницу г. Ростова обратился гр-н К., житель города Майкопа Краснодарского края, в связи с приступом почечнокаменной болезни. Дежурный врач, изучив его документы (паспорт, страховое свидетельство и справку больницы г. Майкопа), с учетом удовлетворительного состояния гр-на К. и отсутствия экстренных показаний, отказал в оказании медицинской помощи на том основании, что он не является жителем г. Ростова и страховое свидетельство выдано по его месту жительства. Однако ночью состояние больного резко ухудшилось, и вызванная скорая помощь, после оказания первой помощи, увезла его в БСМП-2, где он был прооперирован.

Вопрос: Как можно квалифицировать с правовой точки зрения действия врача 20 больницы?

Задача № 15: К хирургу городской больницы обратился гражданин К., 66 лет, по поводу паховой грыжи. Обследовав больного, хирург сказал, что операция показана и может быть выполнена, но предварительно за нее следует заплатить. Сумма для гражданина К. показалась большой. На предложение К, снизить цену врач ответил, что сумма установлена не им. Больной заплатил, но после операции обратился с жалобой в администрацию больницы. Хирург понес административное наказание.

Вопрос: Является ли это деяние противоречащим законодательству об охране здоровья граждан? Имеется ли на этот счет указание в Конституции РФ?

Задача № 16: Гражданка Н. приехала в РФ из Венгрии, где она находилась с мужем и там окончила медицинский факультет университета, прошла специализацию, что подтверждает сертификат. Однако в России ее не берут на работу, предлагая сдать снова экзамены в медицинском вузе, пройти аттестацию и получить аккредитацию на занятие врачебной деятельностью.

Вопрос: Не является ли это нарушением прав человека? Дай те правовую оценку с позиции действующего законодательства.

Литература

1. Конституция Российской Федерации. - Изд-во Питер, 2012.- 64 с.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации в IV частях от 31.11.1994 № 51 – ФЗ (по состоянию на 19.06.2012 г.) // СПС «Консультант Плюс».

3.Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - Москва: Проспект, 2012. – 80 с.

4.Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». – М.: ООО «Рид Групп», 2011. – 80 с. – (Новейшее законодательство России).

5.Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // СПС «Консультант Плюс».

6.Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // СПС «Консультант Плюс».

7.Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» // СПС «Консультант Плюс».

8.Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» // СПС «Консультант Плюс».

9.Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 784 с.

10.Марченко М.Н. Правоведение: учебник / М.Н. Марченко, Е.М. Дерябина: Московский Государственный университет им. М.В. Ломоносова.- М.: Проспект. - 2010. - 416 с.

Итоговый контроль уровня знаний студентов

Вопросы
1.	Кем предоставляется информация о факторах, влияющих на здоровье граждан в Российской Федерации?
2.	Каковы права несовершеннолетних в области охраны здоровья?
3.	Какие права имеет пациент при обращении за медицинской помощью и ее получении?
4.	В чем заключается право гражданина на информацию о состоянии его здоровья?
5.	В каких случаях информация, составляющая врачебную тайну, может быть передана другим лицам?
6.	Кто решает вопрос о медицинском вмешательстве, если состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю?
7.	Как решается вопрос о медицинском вмешательстве в отношении лиц, не достигших 15 лет и граждан, признанных недееспособными?
8.	В каких случаях оказание медицинской помощи, медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция может проводиться без согласия гражданина и чем оно регламентируется?
9.	Права и обязанности медицинских организаций в соответствии с положениями законодательства «О медицинском страховании»?
10.	В чем заключаются права и обязанности застрахованных лиц?
11.	В каком порядке производится оказание медицинской помощи по полису ОМС?
12.	Кто имеет право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации?

Тема № 5

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒