|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
International Training Centre of the Emergency MedicineСтр 1 из 18Следующая ⇒
International Training Centre of the Emergency Medicine
Квалифицированное жизнеподдержание при тяжелых травмах Учебное пособие для медицинского персонала службы скорой помощи и аварийно-спасательных формирований проходящих курс (с) ITCEM Содержание Введение Раздел 1. Травматические повреждения. Первичные мероприятия 1.1. Механизмы травм при ДТП и других видах травматических повреждениях.
1.2. Последовательность проведения мероприятий при оказании медицинской помощи пострадавшим.
1.3. Проведение первичного и вторичного осмотра пострадавших, оценка жизненноважных функций, характера и тяжести полученных повреждений. Современные классификации тяжелых повреждений.
1.4. Практические навыки по восстановлению и поддержанию проходимости дыхательных путей.
1.5. Практические навыки по остановке кровотечения.
1.6. Практические навыки по доступу к сосудистому руслу.
1.7.Обезболивание на догоспитальном этапе.
Раздел 2. Травмы различных анатомо-функциональных областей 2.1. Черепно-мозговая травма
2.2. Челюстно-лицевая травма
2.3. Травма грудной клетки
2.4. Травма живота
2.5. Травма опорно-двигательного аппарата
2.6. Синдром длительного сдавления
Раздел 3. Сочетанная травма 3.1. Сочетанная черепно-мозговая и спинальная травма
3.2. Сочетанная травма шеи
3.3. Сочетанная травма груди
3.4. Сочетанная травма живота
3.5. Сочетанная травма таза и конечностей
Раздел 4. Травматический шок 4.1. Этиология и механизм развития травматического шока
4.2. Клиническая картина
4.3. Оказание помощи при шоке на догоспитальном этапе
Раздел 5. Термическая травма 5.1. Общее охлаждение организма
5.2. Отморожения
5.3 Ожоги
Раздел 6. Взрывная травма Раздел 7. Особенности травмы у детей Раздел 8. Особенности травм у беременных Раздел 9. Первая психологическая помощь Раздел 10. Эвакуация и транспортировка пострадавших Заключение Введение В настоящее время, по данным ВОЗ, травматизм как причина смертности и инвалидизации населения находится на третьем месте после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно на дорогах страны погибает около 30 тысяч человек и травмируется почти 12% населения. Причем, как правило, это работоспособный контингент граждан. По выражению В.В.Путина, сводки о дорожно-транспортных травмах напоминают военные. Однако транспортные травмы – это чуть больше половины общего травматизма. Мы живем в эпоху травматической эпидемии. При этом значительная часть работы по спасению пострадавших выпадает на догоспитальный этап оказания им помощи. В связи с вышесказанным необходимо констатировать, что от слаженной профессиональной работы спасателей, бригад скорой помощи и всех тех, кто принимает участие в обеспечении жизни пострадавших до их поступления в специализированную клинику, зависит судьба травмированного и, в конечном итоге, демографическая судьба страны. Механизмы травм при ДТП Неудахин Г.В. Биомеханика автодорожной травмы очень важна для принятия правильного решения при оказании помощи на догоспитальном этапе. Знание механизма травмы при осмотре пострадавшего позволяет обратить внимание на области тела, наиболее часто подвергающиеся повреждениям, что, в свою очередь, необходимо для правильной оценки состояния пострадавшего и для оказания ему адекватной помощи. Механизм получения травм при столкновении движущегося автомобиля и пешехода. В зависимости от типа автомобиля (грузовой, легковой, автобус и т.п.), варианта столкновения (фронтальное или боковое) травмирование пешехода при столкновении с движущимся автомобилем осуществляется в 3 или 4 фазы (рис. 1) (при столкновении с грузовым автомобилем или автобусом отсутствует 2 фаза) (рис. 2): 1. Соударение частей движущегося автомобиля с телом пострадавшего. В эту фазу возникают локальные повреждения в местах соприкосновения частей тела с автотранспортом (как правило, это ушибы, кровоподтеки, переломы костей конечностей) и одновременно в результате передачи кинетической энергии автомобиля - сотрясения внутренних органов. Повреждения локализуются преимущественно в области нижних конечностей и таза. 2. Падение тела на автомобиль. При этом формируются тупые травмы груди и живота, усугубляются ранее полученные повреждения, формируется черепно-мозговая травма. 3. Отбрасывание тела и падение его на дорогу. Присоединяются так называемые третичные повреждения в виде травм плечевого пояса и верхних конечностей и ранения на стороне, противоположной месту расположения ранее полученных повреждений. 4. Продвижение тела по дороге. Отмечаются разнообразные нарушения целостности кожного покрова, сопровождающиеся значительным кровотечением. Таким образом, для столкновения пешехода с движущимся автомобилем наиболее характерны следующие повреждения: - черепно-мозговая травма с повреждением мягких тканей головы и многообразными переломами костей черепа; - травма позвоночника (преимущественно шейного отдела); - переломы ребер, грудины и ключиц, сопровождающиеся полиморфными повреждениями внутренних органов (легких, сердца, селезенки и т.д.); - тупые травмы живота с повреждениями паренхиматозных органов; - многообразные переломы костей таза и конечностей. Первичный осмотр. Первичный осмотр осуществляется на месте обнаружения пострадавшего с целью выявления причины, непосредственно угрожающей его жизни и ее быстрейшее устранение. При проведении ускоренной сортировки при травме, во всем мире широко используют, так называемый «Алгоритм ABC». Он применяется при чрезвычайной ситуации с большим количеством пострадавших. При осмотре производится оценка только жизненно важных функций, название которых соответствует начальным буквам английских слов: A (Air ways) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости. B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания. C (Cardiovascular system) – определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения. Вторичный осмотр Вторичный осмотр проводится, как правило, в салоне автомобиля. Его цель – выявление всех имеющихся повреждений, определение ведущего повреждения, принятии мер по стабилизации состояния пострадавшего. Шкала «GLASGOW COMA» Речевая реакция · правильная речь - 5 баллов · спутанная речь - 4 балла · членораздельная речь (отдельный набор слов) - 3 балла · нечленораздельная речь - 2 балла · (непонятные звуки отсутствие речевой продукции - 1 балл Двигательная реакция · по команде или просьбе выполняет двигательные задания - 6 · локализация боли - 5 · удаление конечности от источника раздражения - 4 · аномальное сгибание (декортикационная ригидность) - 3 · аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) - 2 · отсутствие реакции на боль - 1 Открывание глаз · произвольное - 4 · по просьбе, на оклик - 3 · на болевое раздражение - 2 · отсутствие реакции - 1 Голова
Грудь
Живот
Таз
Позвоночник
Конечности
Таблица 2 Простые методы. " Тройной прием на дыхательных путях" (Прием Сафара) При этой манипуляции происходит натяжение передних мышц шеи, за счет чего уменьшается обструкция дыхательных путей, вызванная смещением мягкого неба и надгортанника Методика выполнения тройного приема: 1) Запрокидывание головы 2) Выдвижение нижней челюсти вперед 3) Открывание рта. II-V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины (рис 6) и выдвигают ее вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов (рис 7). N.B! При подозрении на травму шейного отдела позвоночника данный метод применяется без запрокидывания головы, желательно со стабилизацией линейного положения головы и шеи помощником. Но помните, что восстановление дыхательных путей имеет приоритет над потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника. Воздуховоды Для обеспечения проходимости дыхательных путей с успехом используют различного типа воздуховоды (орофаренгиальные и назофаренгиальные). Они могут быть адекватной заменой выдвижения нижней челюсти и открывания рта при проведении тройного приема т.к. в большинстве случаев предотвращают обструкцию дыхательных путей, вызванную смещением мягкого неба. Запрокидывание головы при их применении остается необходимым. Воздуховоды могут быть S-образними и оснащены безвозвратными клапанами, что позволяет направлять поток воздуха в нужном направлении, не допуская его обратного тока. Подбор необходимого размера воздуховода проводят путем сопоставления его с расстоянием от резцов пациента до угла нижней челюсти. Методика введения ротоглоточного (типа Гведела) воздуховода. 1. Подобрать нужный по размеру воздуховод. 2. Открыть рот пострадавшего 3. Ввести воздуховод поверх языка выпуклостью вниз (рис 8) и ротационным движением установить его в нужное положение (рис 9). N.B! При ДТП возможны травмы зубов, и из-за опасности их смещения, следует с помощью шпателя отжать корень языка и аккуратно ввести воздуховод сверху него. У пациентов с неглубоким угнетением сознания назофарингеальные воздуховоды переносятся легче чем орофарингеальные. Методика введения назофаренгиального воздуховода: Подобрать нужный по размеру воздуховод. Смазать трубку любрикантом (водорастворимым гелем, местным анестетиком). Ввести трубку в носовой ход до ощущения сопротивления (прохождение задней стенки носоглотки) Продвигать трубку для достижения оптимального потока воздуха. Закрепить воздуховод (например, с помощью английской булавки, проколов его поперек) (рис 10). N.B! Cлишком глубокое введение воздуховода может привести к развитию ларингоспазма или попаданию трубки в верхний отдел пищевода. При неосторожном введении, хотя и редко, но возможно попадание последнего через линию перелома в основании черепа в его полость. Поэтому в случае подозрения на перелом основания черепа, предпочтительнее введение орофарингеального воздуховода. Описанные выше простейшие устройства позволяют исключить прямой контакт реаниматора с пострадавшим, но не всегда способны обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и предотвратить аспирацию. Поэтому разработан более совершенный инструментарий, значительно повышающий благоприятный исход тяжелой травмы. Ларингеальные маски (ЛМ) В настоящее время все большее использование для освобождения дыхательных путей на догоспитальном этапе получает применение масок с ларингеальными воздуховодами (ларингеальных масок). Хотя они и не дают такой гарантированной защиты дыхательных путей от регургитации, как эндотрахеальные трубки, но их эффективность гораздо выше, чем при проведении различных вариантов дыхания " рот в рот/нос" или использования воздуховодов и лицевых масок. Ларингеальные маски представляют из себя модификацию эндотрахеальной трубки, которая имеет на дистальном конце миниатюрную маску, надевающуюся на гортань. Трубка не проходит через голосовую щель, а края маски раздуваются вокруг гортани. При этом манжетка маски должна упираться вверху – в корень языка, латерально – в грушевидные синусы и внизу – в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска обеспечивает относительную герметичность по ларингеальному периметру. Их применение не требует ларингоскопического контроля и разгибания головы в шейно-затылочном сочленении. Они достаточно просты в употреблении и при достаточной подготовке могут использоваться не только врачами, но и средним медперсоналом. Преимущества ларингеальной маски: - Простота и скорость использования и введения. Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев. - Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6, 5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. - Через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер. - В некоторых модификациях ларингеальных масок имеется канал для проведения пищеводного зонда. - универсальность ларингеальной маски - выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту. Противопоказания: - патология глотки (абсцессы); - обструкция глотки; - «полный» желудок (беременность, диафрагмальная грыжа); - высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм). Таблица 3 Размеры ларингеальных масок
Методика установки ларингеальной маски: 1. Подобрать маску необходимого размера (табл ). 2. Проверить манжету маски. 3. Полностью удалить шприцем воздух из манжетки, разгладив все морщины по окружности. 4. Смазать водорастворимым любрикантом только нижнюю сторону манжетки. Избыток смазки удаляют. 5. Уложить больного в положение Джексона. 6. Удерживая голову запрокинутой и шею изогнутой («принюхивающееся положение»)- одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой. ЛМ следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. Прижать ЛМ к твердому небу и убедиться перед дальнейшим продвижением ЛМ в глотку, что конец ее не загнут. Одним движением, прижимая ЛМ к задней стенке глотки с целью избежать коллизии с надгортанником, ввести маску полностью. Старайтесь избежать введения ЛМ несколькими движениями или прерывисто. Когда ощущается сопротивление ЛМ находится в нужном месте (рис 11). 7. Указательный палец можно использовать в качестве направителя манжетки (рис 12). 8. Убедитесь в том, что черная полоска на трубке обращена в сторону верхней губы. 9. Наполните манжетку маски воздухом не придерживая ЛМ. При этом следует иметь в виду, что при раздувании манжетки трубка-воздуховод ларингеальной маски смещается кнаружи на 0, 5 – 1 см. Необходимо проделать это до подключения вентиляционного аппарата, что позволит ЛМ самостоятельно занять правильное положение. 10. Уровень максимального объема для различных размеров маски: №1-4 мл, №2-10 мл, № 2, 5 - 14мл, № 3 - 20 мл, №4 - 30 мл и № 5 - 40мл. 11. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить ЛМ липкой лентой. N.B! Если маска установлена, как единственная возможность обеспечения проходимости дыхательных путей, то противопоказания можно расценивать как относительные. Ларингеальная трубка Ларенгиальная трубка (ЛТ) позволяет освобождать дыхательные пути без использования ларингоскопа и является альтернативным методом интубации трахеи. Методика установки ЛТ: 1. Подобрать трубку соответствующего размера. 2. Проверить манжетки трубки. 3. Для правильной установки голова пациента должна находится в естественном положении. 4. Расположите плоскую поверхность кончика трубки напротив твердого неба и направляйте его вдоль неба по средней линии вниз в глотку до тех пор, пока центральный зубной маркер не будет на уровне верхних резцов. 5. С помощью шприца наполните манжеты воздухом. Проксимальная манжета при этом заполнится первая, фиксируя тем самым положение трубки. Во время заполнения воздухом дистальной манжеты, проксимальная адаптируется к анатомическим особенностям пациента. 6. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция трубки правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить трубку липкой лентой. Таблица 4. Квалифицированные методы Интубация трахеи Каждый врач скорой медицинской помощи должен уметь проводить интубацию трахеи, так как она остается " золотым стандартом" обеспечения надежной защиты дыхательных путей и вентиляционного контроля в реанимационной практике. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращать аспирацию, проводить вентиляцию, оксигенацию и санацию трахеобронхиального дерева. Ее можно осуществлять через рот или нос. Оротрахельная интубация более предпочтительна в неотложных ситуациях, так как она может быть произведена быстрее. Сутью метода является введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) в трахею под контролем ларингоскопа (рис 14). Методика проведения оротрахеальной интубации изогнутым клинком Макинтоша: 1. Открыть рот пациента правой рукой. 2. Поместить ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в правый угол рта пациента, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта больного. 3. Провести клинок ларингоскопа вперед по средней линии (делая тракции по оси рукоятки ларингоскопа), осмотреть рот больного, язычок, глотку и надгортанник. 4. Осмотреть черпаловидные хрящи, вход в гортань и голосовые связки, подняв надгортанник клинком ларингоскопа. 5. Ввести эндотрахеальную трубку с проводником правой рукой через правый угол рта пациента под контролем зрения, чтобы манжетка расположилась за голосовыми связками. 6. Извлечь проводник и начать вентиляцию легких; 7. Извлечь ларингоскоп, раздуть манжетку для достижения герметичности, зафиксировать трубку с помощью завязки или лейкопластыря. Для предотвращения регургитации желудочного содержимого необходимо использовать прием Селлика, который заключается в сдавлении пищевода нажатием на перстневидный хрящ (рис 15). Интубацию при необходимости можно успешно провести вслепую (по пальцу). При этом безымянным пальцем поднимают надгортанник, а указательный вводят в пищевод. Интубационную трубку проводят между ними в голосовую щель. Интубации должно предшествовать внутривенное введение атропина (0, 3-0, 5 мл). Но апноэ, глубокая кома могут служить основанием для отказа от введения атропина, как и любых других средств, традиционно предшествующих интубации в иной обстановке. N.B! Необходимо помнить, что при отсутствии у больного самостоятельного дыхания, весь процесс интубации не должен быть более 30-40 сек. Инвазивные методы Коникотомия При ДТП сопровождающихся челюстно-лицевой травмой может потребоваться коникотомия. Коникотомия (крикотиреотомия) заключается в вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией). Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. В этой области отсутствуют крупные сосуды и нервы. Методика коникотомии: 1. Уложить пациента в положение максимального разгибания головы назад. В подлопаточную область лучше положить небольшой валик. 2. Большим и средним пальцем зафиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. 3. Над перстнещитовидной мембраной сделать поперечный разрез кожи. 4. По ногтю указательного пальца скальпелем перфорировать саму мембрану, после чего через отверстие в трахею провести канюлю. Для облегчения коникотомии созданы специальные устройства - коникотомы. Одноразовые наборы " Pоrtex" для коникотомии состоят из ножа для рассечения кожи, троакара и канюли. Перечисленные методы освобождения дыхательных путей должны осваиваться на специальных муляжах, тренажерах, симуляторах.
Выбор доступа Для венепункции используются вены тыльной поверхности кисти, предплечья и локтевой ямки, реже вены нижних конечностей. Техника венепункции: - Выше места предполагаемой пункции па конечность накладывается жгут, пережимающий только венозные сосуды (сдавленно артерии определяется по исчезновению или ослаблению пульса). - Вместе предполагаемого прокола вены на широком участке тщательно обрабатывается операционное поле (настойкой йода, затем спирта). - Пальцами левой руки фиксируется кожа конечности вместе с веной. - Затем производится прокол кожи рядом с веной: игла направляется по ходу сосуда, а конец иглы устанавливается над веной. - Следующий момент - игла ориентируется под углом к вене, и осторожным движением прокалывается сосуд в «косом» направлении во избежание повреждения противоположной стенки; как только игла проникла в просвет вены, показываются капли крови, свидетельствующие о том, что она находится в сосуде. - Затем игла продвигается на 1-2 см по ходу вены; после соединения иглы со шприцем о правильном положении иглы в вене свидетельствует поступление крови в шприц вслед за потягиванием поршня. - Жгут снимается при необходимости введения лекарственных средстве венозное русло; после извлечения иглы из вены на место пункции накладывается давящая повязка. Наиболее удобно использовать периферические вены верхней конечности, при необходимости может быть произведена венепункция периферических вен нижних конечностей.(рис….) Методы освоения. На трупе, под руководством опытного врача – на больных. Описание метода Проекция вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудппо-ключично-соецевидпой мышцы к середине ключицы. У тучных больных и пациентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпируется. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части. Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища. Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до грудино-ключичного сочленения. Описание метода Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят у внутреннего края пальца, отступая от него на 3- 4 мм, поскольку вена залегает кнутри от артерии, под углом 30 - 45° к поверхности кожи направляют вверх к пупартовой связке, прокалывая кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку вены. О нахождении иглы и просвете пены судят по появлениию струйки темной кроки и шприце. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 10-12 см и фиксируют, Возможные осложнения: Случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия. Обезболивание к.м.н. Окуневский А.И. Проблема боли и обезболивания занимает одно из центральных мест в медицине и имеет особое значение в практике медперсонала скорой помощи. Международной ассоциацией по исследованию боли было предложено определять боль, как «… неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах из такого повреждения. Боль всегда субъективна…». Боль представляет собой сложный психофизиологический феномен, включающий в себя механизмы регуляции, формирования эмоций, моторные, гуморальные, гемодинамические проявления и может выступать в качестве самостоятельного повреждающего фактора. Интенсивная боль, независимо от механизма получения и локализации травм, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений. Кровообращение. Боль вызывает подъем артериального давления, тахикардию, увеличение общего периферического сопротивления сосудов. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. Дыхание. Боль увеличивает потребление кислорода и выработку углекислого газа, приводит к повышению минутного объема дыхания. Боль затрудняет дыхание – пациент «щадит» болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости, что повышает риск развития ателектазов, гипоксемии и, реже, гиповентиляции. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей, что вызывает соответственно запоры и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами. Тошнота, рвота и запоры являются распространенным явлением при боли. Вздутие кишечника приводит к снижению объема легких и нарушению функции дыхания. Органы внутренней секреции. При боли концентрация катаболических гормонов увеличивается, а анаболических, наоборот, снижается. Развиваются отрицательный азотистый баланс, повышенный липолиз. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Кровь. При боли повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции. Иммунитет. Боль приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему, увеличивая риск развития инфекционных осложнений. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-03-25; Просмотров: 1150; Нарушение авторского права страницы
