Мероприятия на месте происшествия.

1. Оценка тяжести состояния.

На догоспитальном этапе оценка тяжести состояния пострадавшего с ЧМТ производится на основании исследования неврологического статуса, состояния витальных функций (в первую очередь дыхания и кровообращения), возможного сочетанного или комбинированного характера травмы.

Оценка неврологического статуса должна проводиться в ходе оказания помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики) подготовленным персоналом перед введением седативных препаратов, и складывается из оценки уровня сознания и выявления очаговой неврологической симптоматики.

Тяжесть состояния пострадавшего с ЧМТ в первую очередь определяется степенью нарушения сознания. Оценка сознания производиться по шкале комы Глазго, основанная на суммарной бальной оценке трех показателей: 1) открывание глаз; 2) словесные реакции; 3) двигательные реакции.

Открывание глаз:

1. Спонтанное – 4 балла;

2. На звук – 3 балла;

3. На боль – 2 балла;

4. Не открывает глаза – 1 балл.

Словесные реакции:

1. Участвует в беседе, ориентирован – 5 баллов;

2. Речь спутанная, дезориентирован – 4 балла;

3. Бессвязные слова – 3 балла;

4. Нечленораздельные звуки – 2 балла;

5. Реакция отсутствует – 1 балл.

Двигательные реакции:

1. Выполняет задания – 6 баллов;

2. Локализует болевой раздражитель – 5 баллов;

3. Отдергивает конечность в ответ на боль – 4 балла;

4. Декортикационная ригидность – 3 балла;

5.Децеребрационная ригидность – 2 балла;

6.Двигательные реакции отсутствуют – 1 балл.

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 балам, умеренное оглушение – 13-14 балам, глубокое оглушение 11-12 баллам, сопор – 8-10 баллам, умеренная кома – 6-7 баллам, глубокая кома – 4-5 баллам, запредельная кома – 3 баллам. Состояние пациента расценивается как тяжелое, если сознание угнетено до 8-10 баллов (сопор) и ниже.

Исследование неврологического статуса на месте происшествия не подразумевает проведения расширенной топической диагностики. Первой и основной задачей является выявление неврологических признаков гипертензионно-дислокационого синдрома, обнаружение которых требует от бригады незамедлительных действий.

Для этого приводится оценка размера зрачков и их реакция на свет. Наличие значимой асимметрии на 1 мм и более (анизокория), отсутствие реакции на яркий свет одного или двух зрачков с высокой долей вероятности свидетельствуют о дислокации головного мозга. Наличие при этом признаков травмы орбиты или глазного яблока не позволяют в полной мере исключить отсутствие дислокационных изменений.

Второй задачей, стоящей при исследовании неврологического статуса на месте происшествия, является выявление симметричных двигательных расстройств (парапарез, параплегия, тетрапарез, тетраплегия), наличие которых может свидетельствовать о позвоночно-спинальной травме. Наиболее угрожаемыми травмами шейного отдела позвоночника являются: автомобильная травма, падение с высоты, травмы при нырянии.

При оценке состояния витальных функций основное внимание уделяется состоянию систем дыхания и кровообращения. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные признаки гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации. Пульсоксиметрия в данном случае будет являться наиболее информативным способом диагностики гипоксемии, которая может носить скрытый характер. Желателен постоянный мониторинг сатурации от момента прибытия на место происшествия до доставки пациента в стационар.

Оценка состояния гемодинамики должна производится на основании измерения АД любым доступным способом и подсчета ЧСС. Для определения дальнейшей тактики врачебных действий кроме измерения систолического и диастолического АД важно вычисление среднего АД (Адср) по формуле: АДср = (АДсист + 2АДдиас) / 3.

Артериальная гипертензия в сочетании с брадикардией и выраженном угнетении сознания в большинстве случаев свидетельствуют в пользу гипертензионно-дислокационного синдрома.

Изолированная ЧМТ редко сопровождается артериальной гипотензией. Снижение АД чаще всего наблюдается при массивной внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ о наличие которой, а также о возможном комбинированном поражении можно предположить при осмотре всего тела пострадавшего.

2. Профилактика гипоксии и гиперкапнии.

Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия и, особенно, гиперкапния провоцируют повышение ВЧД. В отсутствии мониторинга (пульсоксиметрия, капнография) гипоксемия может носить скрытый характер при формальных признаках адекватности спонтанного дыхания. Как правило, нарушения газообмена прогрессируют по мере ухудшения состояния пострадавшего или провоцировать его.

Мероприятия по профилактике и купированию гипоксемии и гиперкапнии должны начинаться с обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого изначально выполняется тройной прием Сафара (запрокинуть голову, открыть рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть) и производится удаление инородных тел и аспирация содержимого ротоглотки с помощью портативного отсоса. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание головы не рекомендуется из-за возможного смещения позвонков и повреждения спинного мозга. При травме лицевого скелета нежелательно открывание рта и выдвижение челюсти ввиду высокой вероятности нанесения дополнительных повреждений мягких тканей костными отломками и усугубления болевого синдрома.

Далее при угнетении сознания ниже 10 баллов по ШКГ устанавливается воздуховод с последующей ингаляцией кислорода со скоростью 10-15 л/мин.

При неэффективности этих мероприятий, наличие судорожного синдрома, а также предполагаемой продолжительной транспортировке показана интубация трахеи. Интубация трахеи предпочтительна перед другими методами, поскольку этот метод подержания проходимости дыхательных путей обеспечивает надежную профилактику аспирации. Предварительно перед началом манипуляции внутримышечно вводят атропин 0, 1% - 1, 0 мл. Для облегчения интубации, а также ввиду возможных реакций на трубку и кашля, которые сопровождаются повышением ВЧД, целесообразно использование седативных препаратов, анальгетиков и, в крайнем случае, недеполяризующих релаксантов с последующей готовностью к проведению ИВЛ. Использование для интубации трахеи миорелаксантов допустимо только специализированными бригадами, врачи которой обладают уверенными навыками выполнения этого метода. Предпочтительна интубация трахеи через рот трубкой соответствующего для возраста размера (для взрослых чаще всего D8-9) с использованием прямой ларингоскопии. Интубацию желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки. Нельзя забывать о мерах по профилактике регургитации и аспирации (прием Селлика, возвышенное положение головного конца носилок). Возможна назотрахеальная интубация под местной анестезией, являющейся методом выбора при сочетании ЧМТ с травмой лицевого скелета, затрудняющей интубацию через рот.

При неудачной попытке следует возобновить ингаляцию кислорода или ИВЛ для профилактики гипоксемии и гиперкапнии. После нескольких неудачных попыток интубации трахеи следует избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей и не откладывать транспортировку пострадавшего в стационар. К таким способам относятся установка ларингеальной маски, двойной трубки типа EasyTube (CombyTube). При абсолютной невозможности выполнения указанных способов поддержания проходимости дыхательных путей и признаках асфиксии должны выполняться трахеостомия или коникотомия, которые на месте происшествия целесообразно относить к мероприятиям отчаяния (см раздел 1).

При невозможности интубации трахеи или применения альтернативных способов поддержания проходимости дыхательных путей и продолжающемся глоточном кровотечении пациенту необходимо придать положение на боку с постоянным отсасыванием патологического содержимого изо рта.

При неадекватности спонтанного дыхания с ингаляцией кислорода необходимо начать ИВЛ с содержанием кислорода не менее 50%. ИВЛ лучше проводить в режиме вспомогательного дыхания, достигая удовлетворительной синхронизации с респиратором. Реакция пострадавшего на интубационную трубку, сопротивление респиратору чревато повышением внутригрудного давления, затруднением венозного дренирования мозга и ростом ВЧД. Нежелательно повышение пикового и среднего давления в дыхательном контуре (не более 20-25 см водн. ст.).

3. Стабилизация и поддержание гемодинамики.

Поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга является самостоятельной и не менее важной задачей, чем обеспечение нормальной оксигенации крови. Ориентиром при оказании помощи должно служить АДср. Снижение АДср при повышении ВЧД приводит к снижению перфузионного давления (ПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым, тем самым, снижая доставку кислорода к головному мозгу и вызывая появление вторичных ишемических изменений. Целевой уровень ПД составляет не менее 70 мм рт.ст, что определяет желаемый уровень АДсред - не менее 100 мм рт.ст, а АДсист - не менее 140-150 мм рт.ст.

Поддержание стабильной гемодинамики должно осуществляться за счет сбалансированной инфузионной и медикаментозной терапии. Для возможности осуществления оперативных действий при изменении неврологического и соматического статуса пациента целесообразно обеспечение постоянного сосудистого доступа вне зависимости от тяжести состояния. Наиболее предпочтительным будет являться канюлизация периферической вены пластиковым катетером, позволяющим осуществлять струйное введение жидкости. Катетеризация магистральных вен может осуществляться только при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом. Манипуляция не должна удлинять время госпитализации в стационар.

При стабильном АД осуществляется инфузия 400 мл 0, 9% раствора NaCl со скоростью не более 20 капель в минуту. При артериальной гипотензии проводится струйная инфузия 800 мл 0, 9% раствора NaCl в сочетании с 400 мл коллоидного раствора. Противопоказано применение гипоосмоллярных растворов (5% раствор глюкозы), способствующих нарастанию отека головного мозга. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии в течении 10 минут начинается инотропная поддержка. Препаратом выбора в данном случае является дофамин, который вводится капельно в разведении 400 мг на 400 мл, или при помощи шприцевого дозатора. Подбор скорости введения осуществляется по уровню АД. Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров и инотропной поддержки, поскольку гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС.

Применение глюкокортикоидов оправдано с целью усиления эффекта вазопрессорных препаратов. Использование глюкокортикоидов для борьбы с отеком мозга не показано.

Целесообразность повышения АД сомнительна при сочетанном характере повреждения и признаках продолжающегося внутреннего кровотечения.

Артериальная гипертензия у пациентов с ЧМТ является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Недопустимо симптоматическое снижение АД в пределах до 200 мм рт. ст. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации за счет препаратов снижающих ВЧД (барбитураты).

4. Коррекция внутричерепной гипертензии

На догоспитальном этапе персонал, оказывающий помощь не обладает необходимыми возможностями для оценки уровня ВЧД и эффективными средствами борьбы с внутричерепной гипертензией. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику повышения ВЧД, которые заключаются в устранении гипоксии, гипотонии, купировании психомоторного возбуждения, синхронизации с респиратором, а также придании возвышенного положения головному концу носилок.

Для купирования психомоторного возбуждения и синхронизации с аппаратом ИВЛ предпочтительны короткодействующие средства, не вызывающие выраженной артериальной гипотензии и обладающие противосудорожным эффектом (бензодазепины). Внутривенное введение седативных препаратов рекомендуется только для специализированных бригад.

Назначение салуретиков и осмодиуретиков (маннит) на догоспитальном этапе следует ограничить. Использование салуретиков чревато гиповолемией, гемоконцентрацией, гипокалиемией и гипосистолией, которые представляют факторы дополнительного поражения головного мозга без существенного влияния на уровень ВЧД.

Применение осмодиуретиков может быть рассмотрено при признаках гипертензионно-дислокационного стволового синдрома и/или вынужденной отсрочке госпитализации в стационар. При необходимости расчетная доза для маннитола составляет 1 г/кг предполагаемой массы тела, а средняя продолжительность инфузии - 30-40 минут. Струйное введение препарата может привести к ухудшению состояния за счет резкого повышения внутричерепного объема крови. При проведении осмотерапии показана катетеризация мочевого пузыря. Применение осмодиуретиков не допустимо при клинических признаках гиповолемии.

В связи с разработкой и внедрением принципов доказательной медицины, активно используются рекомендации по ведению ЧМТ (Bullock R., et al., 1995, 2000), где настоятельно рекомендуется отказаться от пролонгированной гипервентиляции при отсутствии ВЧГ и не использовать гипервентиляцию в первые 24 часа после травмы в виду высокого риска развития ишемии головного мозга. Исследованиями I класса доказаны негативные эффекты профилактического использования гипервентиляции. Однако кратковременная умеренная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение осмотических диуретиков, седации и релаксации.

Появление симптомов тенториального вклинения и нарастание неврологического дефицита, не связанного с экстакраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции, т.е. пострадавший должен быть переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Таким образом, на догоспитальном этапе в условиях ограниченного выбора терапии кратковременная умеренная гипервентиляция является эффективным методом выбора для борьбы с синдромом внутричерепной гипертензии.

Противосудорожная терапия

Частым осложнением ЧМТ является развитие судорожного синдрома. Судороги считаются самостоятельным фактором, провоцирующим повреждение головного мозга, что требует их немедленного купирования. Препаратами выбора для этой цели следует считать бензодиазепины. Использование миорелаксантов для купирования судорожного синдрома не допустимо. При развитии судорожного синдрома осуществляется внутривенное введение бензодазепинов (сибазон 10-20 мг). При их неэффективности или отсутствии может применяться внутривенное введение барбитуратов (тиопентал 200-400 мг). При возобновлении судорог осуществляется повторное введение указанных препаратов в аналогичной или половинной дозе до достижения эффекта.

Необходимо помнить, что при проведении противосудорожной терапии с применением бензодиазепинов и барбитуратов может развиться медикаментозная депрессия дыхательного центра, что требует динамического контроля функции дыхания желательно с применением пульсоксиметрии. При развитии признаков гиповентиляции и гипоксемии необходимо немедленное начало ИВЛ через маску. Развитие у пациента эпистатуса (повторяющиеся каждые 15 минут и чаще приступы генерализованных судорог) является показанием к интубации трахеи и переводу пострадавшего на ИВЛ из-за необходимости частого применения противосудорожных препаратов.

5. Нейротропная терапия

Ее проведение не показано из-за отсутствия доказательной базы, подтверждающей эффективность какого-либо препарата на догоспитальном этапе.

6. Обезболивание.

Проблема обезболивания пострадавших с ЧМТ до настоящего времени продолжает оставаться весьма актуальной. Следует понимать, что если больной находится без сознания, то ноцицептивная импульсация сохраняется, продолжая оказывать неблагоприятное воздействие на различные органы и системы, в т.ч. и на головной мозг.

При болевом синдроме умеренной и средней интенсивности возможно использование препаратов из группы НПВС (анальгин 50% - 2мл, кеторол 1мл).

При выраженном болевом синдроме (в случае тяжелой сочетанной травмы) необходимо использование более сильных анальгетиков и седативных препаратов. Необходимо отметить, что использование седативных препаратов затрудняет оценку неврологического статуса и, следовательно, своевременную коррекцию интенсивной терапии, что заставляет быть осторожным при использовании этих средств и ограничивать, по возможности, их применение.

Требования к анальгетическим средствам, используемым при лечении больных с ЧМТ, можно сформулировать следующим образом:

они должны обладать коротким действием, чтобы не исключать надолго возможность динамического контроля неврологического статуса,

они не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств.

Обычно этим требованиям удовлетворяет сочетание нескольких препаратов, т.е. комбинированные методы обезболивания. Самым удачным следует признать комбинацию короткодействующего наркотического анальгетика фентанила, являющегося основой такого метода обезболивания, как атаральгезия (комбинация с диазепамом). Фентанил следует рассматривать как один из наиболее «чистых» мю-агонистов с высоким протективным действием в отношении нормальной и нарушенной гемодинамики.

Применение атаральгезии становится опасным у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Поэтому использование данного метода обезболивания целесообразно преимущественно в условиях специализированных (реанимационных) бригад скорой медицинской помощи.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒