Повреждения верхней конечности.

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 18Следующая ⇒

Если описывать повреждения верхней конечности сверху вниз, то необходимо начать с повреждений лопатки. Это нечастые повреждения, возникающие обычно вследствие прямого воздействия. Могут повреждаться отростки лопатки (суставной отросток, акромион или клювовидный отросток) и тело лопатки. Лопатка находится в футляре из мышц и в иммобилизации на этапе транспортировки достаточно иногда только косыночной повязки.

Вывихи и переломы ключицы. Чаще всего встречаются акромиальные вывихи ключицы. При этом может наблюдаться деформация и боль при пальпации в этой области, симптом «клавиши» - при надавливании на акромиальный конец ключицы она опускается вниз, при прекращении давления – вновь поднимается вверх. Вывихи стернального конца ключицы бывают значительно реже. Клиника данного повреждения представлена отеком над рукояткой грудины, может быть укорочение надплечья с пальпацией над вырезкой грудины конца ключицы.

Переломы ключицы имеют все общие признаки перелома (боль, отек, крепитация, патологическая подвижность отломков), при этом определяется укорочение расстояния от акромиального отростка до вырезки грудины. Опасность таких переломов в том, что они могут осложняться (1, 5 – 2, 1% случаев) повреждением подключичных сосудов и плечевого сплетения. В первом случае в области повреждения наблюдается обширная напряженная гематома (пульсирующая при повреждении артерии и непульсирующая при повреждении вены). При аускультации артериальной или смешанной гематомы может выслушиваться шум. В такой ситуации необходимо оценить ишемию поврежденной конечности (бледность кисти, отсутствие пульса на лучевой артерии) и признаки кровопотери (АД, пульс, дыхание) и, после иммобилизации конечности, как можно быстрее (в лежачем положении) транспортировать пострадавшего (по возможности минуя этап квалифицированной помощи) в специализированное лечебное учреждение, где пострадавшему окажут помощь имеющиеся или приглашенные ангиохирурги.

При повреждении плечевого сплетения могут наблюдаться парезы или параличи различных сегментов верхней конечности. Для быстрейшего оказания догоспитальной помощи это не имеет большого значения, и мы не будем останавливаться на этом подробнее.

Для пострадавших с описываемой травмой оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в обезболивании больного (при переломах ключицы лучше вводить анальгетики внутримышечно), хорошей иммобилизации, особенно при осложненных переломах, и транспортировке. Транспортную иммобилизацию легко сделать импровизированной или промышленно выпускаемой косыночной повязкой. В первом случае пола пальто или пиджака поднимается вверх так, чтобы она подвешивала руку, согнутую в локтевом суставе, как косынка. Пола при этом пристегивается вверху булавкой. Повязку можно сделать из плаща, брюк, платка, скатерти, косынки и т.д. Никогда не надо на догоспитальном этапе накладывать пострадавшему кольца Дельбе так как эти манипуляции могут привести к дополнительному повреждению мягкотканых структур.

Вывихи плеча. Клиника проста: наблюдается деформация плечевого сустава, головка плечевой кости пальпируется спереди, при этом отчетливо определяется «западение» под акромиальным отростком (в подавляющем проценте случаев встречаются передние вывихи плеча). Всегда можно определить симптом пружинящей фиксации – при насильственном отведении плеча оно, после прекращения приложения силы для отведения, возвращается в прежнее положение. Головка плеча при вывихе может травмировать сосудисто-нервный пучок. У пожилых людей такая травма плечевой артерии может привести к ее тромбозу (атеросклеротическое изменение стенки артерии). Поэтому в порядке оказания пострадавшим догоспитальной помощи необходимо оценить кровообращение в кисти пострадавшей конечности (пульс на лучевой артерии, ассиметрия цвета и температуры по сравнению со здоровой конечностью). В случае констатации ишемии конечности пострадавшего необходимо как можно быстрее транспортировать в ангиохирургический стационар. Иммобилизация верхней конечности осуществляется косыночной повязкой или повязкой Дезо. Нельзя пытаться вправлять вывих на догоспитальном этапе (дергать за руку, крутить ее, тянуть через рычаг по Гиппократу).

Переломы плечевой кости. Составляют около 20% всех переломов верхней конечности и ~ 8% всех переломов. У пожилых людей при падении чаще наблюдаются переломы проксимального отдела плеча, у детей и молодых пациентов – дистальные переломы (мыщелки, надмыщелковая зона). Диафизарные переломы – это обычно производственная травма или ДТП (дорожно-транспортное происшествие) у лиц среднего возраста.

При проксимальных переломах наблюдается отек, боль в области повреждения, невозможность движений в плечевом суставе. При переломах диафиза хорошо заметны отек, укорочение и деформация плеча, патологическая подвижность. При повреждениях дистальных отделов плеча, кроме боли и отека, отмечается деформация контуров треугольника Гюнтера (выступы мыщелков и локтевого отростка), ограничение или невозможность движений в локтевом суставе поврежденной конечности. При переломах диафиза плечевой кости бывают повреждения лучевого нерва, что приводит к парезу или параличу мышц разгибателей предплечья. При этом кисть поврежденной конечности «висит», травмированный не может разогнуть пальцы кисти. Конечно, необходимо определять и пульсацию артерий на периферии поврежденной конечности. При сомнениях в наличии магистрального кровотока транспортировку пострадавшего необходимо осуществлять как можно быстрее. Примитивная иммобилизация - косыночная повязка. Однако на догоспитальном этапе (который может длиться и несколько часов) травмированную конечность лучше зафиксировать длинной лестничной шиной.

Техника ее наложения:

По правилам фиксации переломов, при фиксации переломов плеча необходимо зафиксировать выше и ниже лежащие от линии перелома суставы. Таким образом, лестничная шина должна обязательно фиксировать локтевой и плечевой суставы поврежденной конечности. Необходимо предварительно определить длину шины (чаще бинтом или сантиметровой лентой отмеряется расстояние от кончиков пальцев пострадавшего до здорового плечевого сустава, иногда фельдшер или врач скорой помощи моделирует шину «по себе»). Далее шину изгибают в области локтевого сустава (предплечье согнуто под углом 90° и супинировано – ладонь «смотрит» на больного), затем изгибают в 2-х плоскостях в области плечевого сустава травмированной конечности так, чтобы проксимальный отдел шины был адаптирован к надплечью и располагался на нем, проходя до здорового плеча. После этого шину оборачивают ватой и бинтами, фиксируют к конечности и туловищу, отдельно бинтом связывают ее дистальный конец у кисти поврежденной конечности и проксимальный у здорового плеча, чтобы еще более надежно зафиксировать смоделированное ее положение.

Вывихи и переломы предплечья. Составляют более 30% всех повреждений верхней конечности. Вывихи предплечья бывают передние и задние. При этом, кроме боли, отека и симптома пружинящей фиксации, будет наблюдаться укорочение или удлинение предплечья. Нельзя пытаться вправлять вывихи предплечья на догоспитальном этапе. Признаки перелома костей предплечья – общие. Необходим контроль кровообращения кисти (особенно при вывихах). На догоспитальном этапе необходимо обезболивание, (при открытых переломах - асептическая повязка на рану, как это описано для нижней конечности), иммобилизация подручными средствами лестничной, складной (рис 6), вакуумной или пневматической шиной (рис 7).

Повреждения кисти. Делятся на открытые и закрытые, с повреждением только костей и суставов и осложненные – с повреждением сухожилий, нервов и сосудов. Целесообразно делить открытые повреждения кисти на повреждения со значительным дефектом кожи и мягких тканей и без такового. Обезболивание пострадавшего и иммобилизация поврежденной конечности на догоспитальном этапе несложны (косыночная повязка, лестничная шина от кончиков пальцев до локтя), однако необходимо помнить, что при открытых повреждениях кисти (особенно у крупных трудоспособных мужчин) может быть весьма значительное артериальное кровотечение, что часто требует наложения жгута. Пациентов с открытыми повреждениями кисти желательно транспортировать сразу же в специализированную клинику.

Переломы костей таза. Являются наиболее тяжелыми повреждениями ОДА и составляют, по данным различных авторов от 7 до 15% от общего числа травм. Наличие в полости таза крупных сосудистых сплетений приводит к тому, что даже при закрытых его повреждениях кровопотеря в мягкие ткани может составлять 2 и более литров. Смертность при переломах костей таза составляет около 11%, а при сочетанных повреждениях она достигает 70%. Примерно в 17 - 19% случаев повреждаются и тазовые органы (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка). Все пациенты с переломами костей таза находятся в шоке. Таз условно делят на два полукольца – переднее (ветви лонных и седалищных костей и симфиз, располагается впереди вертлужной впадины) и заднее (крестец, крестцово-подвздошные сочленения, задняя часть подвздошной кости). Соответственно заднее полукольцо располагается позади вертлужной впадины.

Не вдаваясь в подробности современных классификаций повреждений таза, необходимо акцентировать внимание фельдшеров и врачей скорой помощи на то, что они делятся на стабильные (чаще изолированные переломы) и нестабильные (ротационно нестабильные, но стабильные вертикально – «открытая» и «закрытая» книга; и ротационно- и вертикально нестабильные, когда поврежденные сегменты могут смещаться и вокруг оси тела и по вертикали). Последние переломы являются самыми тяжелыми.

Клиника повреждений таза зависит от их тяжести. Но это всегда боль, отек, нарастающая гематома в области перелома, симптом «прилипшей пятки», при нестабильных переломах – деформация и патологическая подвижность половин таза. При повреждениях тазовых органов – клиника острого живота (при внутрибрюшинном их повреждении), кровь в моче или невозможность помочиться при повреждениях мочевого пузыря или уретры. И, конечно, у пострадавшего будут клинические проявления травматического и, часто, геморрагического шока. Поэтому на догоспитальном этапе оказания пострадавшему помощи действия, связанные с перекладыванием и перемещением пострадавшего, изменением его позы должны быть строго ограничены. Транспортировать травмированного необходимо на носилках с полусогнутыми в коленях ногами (подкладываются валики или свернутая одежда). При нестабильных переломах лучший способ транспортировки – пневматические носилки. Безусловно, в период транспортировки пациентам необходимо адекватное обезболивание и инфузионная терапия.

Повреждения позвоночника. Составляют около 18% всех травм ОДА. Сложное устройство позвоночного столба заставляет напомнить его анатомо-физиологические особенности, которые должны знать фельдшер и врач скорой помощи. Итак, в позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный отделы, крестец и копчик. Имеются (это важно для грамотной транспортировки пациента) шейный и поясничный лордозы (изгиб кпереди), грудной и крестцово-копчиковый кифозы (изгиб кзади).

Позвонок имеет тело, дуги, две ножки, остистый, два поперечных и четыре суставных отростка. Все шейные позвонки имеют в поперечных отростках отверстия для позвоночных артерий. Между телом, дугами и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал, в котором расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста». Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из пульпозного ядра и фиброзного кольца. Позвоночный столб удерживается передней и задней продольными, над- и межостистыми связками, желтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых суставов.

Современная международная АО классификация повреждений позвоночника сложна и необходима для лечения этой патологии. Для медицинских работников, осуществляющих догоспитальную помощь, необходимо знать, что эти повреждения делятся на переломы шейных, грудных, поясничных позвонков, крестца и копчика.

Повреждения бывают неосложненными (нет неврологической симптоматики) и осложненными (с наличием таковой).

Выделяют, также, стабильные и нестабильные повреждения. Первые не сопровождаются повреждением задних и средних опорных структур. Это чаще всего флексионные (сгибательные по механизму) переломы тел позвонков с компрессией тела позвонка менее, чем на половину. Нестабильные повреждения (чаще экстензионные) сопровождаются разрушением задних или средних опорных структур. При этом происходит компрометация спинного мозга или его корешков. Нестабильными считаются вывих и переломо-вывихи позвонков, клиновидная деформация тела позвонка более, чем на половину его высоты, ротационные переломы. Выделяют также «взрывные» переломы, которые возникают без флексии или экстензии при значительной осевой нагрузке. Они могут быть стабильными и нестабильными.

Клиника повреждения позвоночника – это боль, кровоподтеки и, может быть, ссадины в области повреждения, однако, при падении с высоты на ноги манифестировать могут возникшие переломы костей голени или пяточных костей, и тогда это требует тщательного сбора анамнеза и осмотра. Может обратить на себя внимание изменение физиологической кривизны позвоночника или «симптом вожжей» - напряжение длинных мышц спины с обеих сторон. При пальпации (осуществляют в лежачем положении пациента) может определяться болезненность в проекции остистого отростка поврежденного позвонка либо его западение или выбухание. Болезненность в области перелома позвонка можно также определить при осевой нагрузке на позвоночный столб (легкое поколачивание по пяткам или надавливание на голову в лежачем положении пациента). Грубая осевая нагрузка и определение объема движений, особенно в вертикальном положении недопустимы.

При осложненных повреждениях позвоночника (до 2% всех повреждений позвоночника в мирное время) неврологические осложнения зависят от уровня и тяжести травмы. Они могут проявляться парапарезом конечностей, дизурическими расстройствами. В тяжелых случаях возникает синдром функционального перерыва спинного мозга. Драматичнее всего это происходит при повреждениях шейного отдела позвоночника (6 – 10% всей осложненной травмы позвоночника) – распространяющийся отек приводит к нарушению функции продолговатого мозга и дыхательного центра, что приводит к гибели пациента. При повреждении нижележащих отделов могут возникать тетра- или параплегия, приапизм (постоянная эрекция), нарушения функции тазовых органов и вегетативных функций: потоотделение, изменение кожной температуры, нарушения гемодинамики. При осложненных переломах поясничного отдела позвоночника могут наблюдаться даже симптомы острого живота, что значительно «смазывает» картину повреждения, затрудняя диагностику.

Главное в транспортировке пострадавшего помнить, что его нельзя сажать, нельзя транспортировать в сидячем положении. Переносить его надо на жестких носилках (со щитом) с валиком под поясницей либо на специальном щите (рис 8) или матраце (рис 9). Если носилки мягкие, то травмированного необходимо уложить в них на живот, чтобы исключить сгибание позвоночника кпереди (это особенно важно при нестабильных переломах). Перекладывание пострадавшего должны выполнять не менее 3-х человек, один из которых фиксирует при этом поврежденный отдел позвоночника (рис 10). При «травме ныряльщика» нельзя вытаскивать пострадавшего из воды со свисающей головой. Лучше произвести иммобилизацию (например, доской) прямо в воде. Необходимо помнить, что при травме шейного отдела позвоночника у мотоциклиста или спортсмена шлем с головы должны снимать два человека, один из которых обязательно фиксирует голову пострадавшего.

Шейный отдел позвоночника лучше фиксировать жестким воротником или ортезом (рис 11, 12). Можно использовать для иммобилизации лестничные шины. В отсутствии таковых голову пострадавшего при транспортировке его на щите или на носилках можно фиксировать мешками с песком, которые укладываются с обеих сторон и фиксируются широкими бинтами или специальным устройством фиксирующим голову (рис13). Все пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в адекватном обезболивании, а при осложненной травме во введении дыхательных и сердечных средств и реанимационных мероприятиях, включая ИВЛ.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒