Применение современных технологий в лечении пульпитов и периодонтитов

1. При односеансном методе лечения пульпита с целью обез­боливания лучше использовать местноанестезирующие средст­ва, названия которых заканчиваются словом «форте», что сви­детельствует о значительном содержании в анестетике-вазо кон­стриктора (адреналин, эпинефрингидрохлорид или др.).

2. У лиц пожилого и старческого возраста, а также при за­болеваниях сердечно-сосудистой системы нужно использовать местноанестезирующие средства, которые в своем названии не содержат слова «форте». Это свидетельствует об отсутствии в анестетике вазоконстриктора или незначительном его содержа­нии.

3. Для предупреждения кровотечения из пульпы при одно­сеансном методе лечения пульпита с использованием метода витальной ампутации лучше использовать антисептическую

__________________ГЛАВА 7_______________ 111

пасту на основе 10% раствора хлористого кальция (гипертони­ческий раствор) или кальцийсодержащие пасты (см. приложе­ние 2),

4. При лечении пульпита методом витальной экстирпации после удаления корневой пульпы из рваной раны ткань пульпы кровоточит. Кровотечение из корневого канала лучше остано­вить одним из средств, обладающим слабым прижигающим действием (ваготил, жидкость фосфат-цемента, рацестиптин фирмы Септодонт), или же применить способ внутриканальной диатермокоагуляции пульпы. Корневой канал в этом случае пломбируют силлером, который обладает слабым дезинфици­рующим действием и благоприятно воздействует на ткани (пла- стикостимулирующее действие) (например, на основе эйгенола, тимола и др.).

5. Лечение периодонтитов после обтурации корневого кана­ла лучше закончить наложением контрольной пломбы. Рестав­рацию разрушенной коронки зуба можно провести через 1—2 дня, при отсутствии обострения процесса.

6. При пломбировании многокорневых зубов по поводу пе­риодонтита в связи с боязнью развития осложнений можно применять метод раздельного пломбирования корневых кана­лов по методике В. М. Бурова, согласно которой вначале плом­бируют хорошо проходимый канал, а на следующий день при отсутствии острых явлений — плохо проходимые корневые ка­налы.

7. При лечении хронических гранулематозных периодонти­тов, кистогранулем в качестве силлера лучше использовать жидкость Альбрехта — резорцин-формалиновую смесь (или другие материалы на той же основе, например, forfenan фирмы «Септодонт»), которые обладают слабым раздражающим дейст­вием на ткани. Кроме того, можно применить материалы, со­держащие кортикостероидные препараты, обладающие противо­воспалительным и противоаллергическим действием, например:

эндометазон фирмы «Септодонт», Treatment Spad фирмы «Спад» и др.

8. При обострившихся, трудно поддающихся -лечению перио­донтитах хороший эффект дает инъекционное введение в очаг воспаления 1 мл 30% раствора линкомицияа с анестетиком в

112 ГЛАВА 7

количестве 3—4 инъекций через день и введение внутриканаль-но лекарственных препаратов на основе антибиотиков и корти-костероидов.

9. В результате воздействия разогретой гуттаперчи на ткани периодонта в некоторых случаях возникает опасность развития осложнений. Поэтому в сомнительных случаях при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов вме­сто методики Schilder или применения системы «Термафил^ лучше, на наш взгляд, применить способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи.

10. При необходимости использования композитного мате­риала с целью реставрации разрушенной коронки зуба в одно посещение после^пломбирования корневого канала эйгенолсо- держащими пастами верхнюю треть канала можно допломбиро-вать фосфат-цементом или применить изолирующую светоот- верждающую прокладку типа Тайм-лайн фирмы «Дентсплай».

11. С целью предупреждения отлома коронки жевательного зуба нужно сошлифовать жевательную поверхность зуба и за­тем восстановить ее фарфоровой вкладкой (по В. М. Бурову) или же применить иной современный материал, в том числе фотополимерный, изготовив лабораторным путем вкладку типа «Оверлай».

12. Реставрация, жевательных зубов современными микро­гибридными светоотверждаемыми композитными материалами по надежности способа уступает методике реставрации зуба с применением анкерных и парапульпарных штифтов.

13. При лечении многокорневых зубов с поломкой инстру­мента в апикальной части канала или же невозможности изле­чить очаг воспаления у одного из корней можно применить один из хирургических методов лечейия: резекцию верхушки корня, гемисекцию (в нижних и верхних молярах), ампутацию корня (в верхних молярах) или же реплантацию (однокорнево­го) зуба.

-_______________________________ 113

Глава 8. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБОВ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

(совместно с И. А. Николишиным)

Восстановление зубов после зндодонтического лечения яв­ляется неотъемлемой частью успешного лечения зубов по пово­ду осложненного кариеса и преследует цель не только устране­ния косметические нарушений, а также восстановления утра­ченной функции.

Известно, что депульпированный зуб, в отличие от ингакт-ного, очень хрупкий и часто изменен в цвете, что обусловлен' в известной мере потерей основной структурой зуба — денти­ном — внутренней влаги. Эмаль, лишенная дентина, также очень хрупкая и, в результате жевательной нагрузки, части от­калывается. Поэтому восстановление зубов после эндодонтиче-ского лечения должно проводиться с учетом структурно-функ­циональных особенностей твердых тканей зуба, лишенного пульпы, групповой принадлежности зуба и выполняемой им функции.

При восстановлении зубов после эндодонтического лечения как правило встречается несколько ситуаций, которые, на няш взгляд, можно сгруппировать в четыре варианта:

1. Полость расположена в центре жевательной поверх­ности моляра (премоляра) или небной (язычной) поверхно­сти фронтальных зубов при полностью сохраненных стен­ках зуба (эмаль и дентин).

2. В результате кариеса одна или две апроксимальные стенки моляра (премоляра) полностью разрушены, а неб­ная (язычная) и щечная поверхности коронки сохранены, но значительно истончены.

3. Коронковая часть в одно- или многокорневом зубе раз­рушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны.

4. Полностью разрушена коронка зуба, а корень в одно­корневом зубе сохранен, но частично разрушен в его поддес-невой части, или в многокорневом зубе один из корней раз­рушен под десной, а другой (гие) устойчивы и выступают над уровнем десны.

Все перечисленные выше клинические ситуации нужно должным образом проанализировать для выбора наиболее оп-

8-822

ГЛАВА 8

 

тимального варианта реставрации коронки зуба, чтобы восста­новленный после эндодонтического лечения зуб был полноцен­ным как в функциональном, так и эстетическом отношениях.

Рассмотрим более подробно каждую из клинических ситуа­ций.

1. Наиболее простой ситуацией после эндодонтического лечения следует считать наличие центральной полости на же­вательной поверхности зуба с полностью сохраненными его стенками. Эмаль в этом случае, как правило, полноценна, так как под ней размещен толстый слой первичного дентина. Это обычно встречается после лечения зубов по поводу пародонти-та или травматического периодонтита, когда при эндодонтиче-ском лечении применяют трепанацию коронки зуба. Воссста-новление дефекта зуба в этом случае проводится или в тот же день после окончания эндодонтического лечения, или через не­сколько дней путем восстановления его амальгамой, компози­ционным материалом или вкладкой. Полость зуба обычно за­полняют фосфатным, поликарбоксилатным или стеклоиономер-ным цементом. Применение поликарбоксилатного и особенно стеклоиономерного цементов позволяет в известной мере рас­считывать на укрепление и реминерализацию твердых тканей зуба за счет постоянного выделения фтора и образования меж­ду пломбировочным материалом и структурой дентина каль­циевых мостиков. Хорошими адгезивными свойствами облада­ют компомеры, которыми также с успехом можно заполнить полость зуба. После этого дефект эмали обычно восстанавлива­ют путем наложения пломбы из КМ химического отверждения (например, «Бриллиант», «Призма», «Альфа-дент» и другие), светоотверждаемого микрогибридного КМ (например, «ТРН Спектрум», «Геркулайт», Z100 и др.) или изготавливают вклад­ку типа инлай (например, вкладка из материала «SR-Isosit inly/onlay» фирмы Вивадент или других материалов) (С. Уго-лева, 1993). При наличии в лечебном учреждении аппарата «Сегес» фирмы Сименс можно изготовить компьютерную вкладку из специальной заготовки (блока), прилагающейся к аппарату.

Восстановленный таким способом зуб с применением эмале­вых (КМ химического отверждения) или эмалево-дентинных адгезивов (светоотверждаемые КМ) довольно прочен, выдержи­вает жевательную нагрузку и полноценен в косметическом от­ношении.

_________________ГЛАВА 8_______________ ¹¹⁵

2. Вторая клиническая ситуация более сложная, и возни­кает обычно после лечения осложненного кариеса (пульпита или периодонтита). В этом случае как правило разрушена од­на или две апроксимальные стенки, а оставшиеся стенки ис­тончены и не выдерживают жевательной нагрузки. При этом возникает опасность глубокого перелома коронки, который обычно проходит от медиальной к дистальной стенке и закан­чивается в корне глубоко под десной (рис. 38 а, б). При таких переломах часто прибегают к применению хирургического ле­чения (удаление зуба или гемисекция корня) (см. описание 4-й клинической ситуации). *

Рис. 38. Схематическое изображение действия жевательных сил при II клинической ситуации ( а — вид с медиальной поверхности, б -жевательная поверхность зуба) и после восстановления дефекта вкладкой (в) (по В. М. Бурову).

С целью профилактики глубокого перелома коронки восста­новление зуба после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, когда полностью разрушена одна или две апроксимальные стенки, необходимо проводить с введени­ем в корневой канал дополнительной опоры, штифта (поста) и

8*

ГЛАВА 8

 

сошлифовывания жевательных бугров или, лучше, всей жева-теЛьной поверхности зуба. Сошлифованную жевательную по­верхность зуба реставрируют путем применения КМ светового (химического) отверждения или восстанавливают ее вкладкой типа онлай или оверлай.

Для укрепления оставшихся стенок зуба при помощи моно­лита, занимающего всю жевательную поверхность, в качестве опоры в корневом(ых) канале(ах) используют штифты (по­сты). Применение в качестве опоры для реставрации серебря­ных штифтов, штифтов из эндодонтических инструментов оте­чественного производства (пульпэкстракторы, корневые иглы), которые ранее широко использовались практическими врачами, совершенно неоправдано и недопустимо.

В настоящее время врачи-стоматологи для этой цели распо­лагают достаточным количеством стандартных анкерных штиф­тов (постов) (рис. 39, 40, 41, 42). Они как правило служат на­дежной опорой при реставрации зубов после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, а также при полном отсутствии коронки зуба (см. описание 3 и 4 ситуации). Поэто­му рассмотрим их более подробно.

Существует несколько видов металлических стандартных анкерных штифтов. Их изготавливают из титана, латуни, не­ржавеющей стали, которую часто покрывают золотом. По фор­ме различают штифты:

— конические;

— цилиндрические;

— конико-цилиндрические.

В свою очередь они подразделяются на активные (завинчи­вающиеся), которые имеют винтовую нарезку (рис. 39) и пас­сивные (цементирующиеся), стержень которых или гладкий, или имеет выступы, чередующиеся с углублениями для более прочной фиксации поста цементом (рис. 40, 41). Основание ак­тивного штифта, как правило, имеет форму круглой площадки, служащей дополнительной опорой для его фиксации, а головка выполнена в виде неправильной геометрической формы и име­ет зацепы для хорошей ретенции (удерживания) пломбировоч­ного материала. Пассивные штифты чаще не имеют у основа­ния дополнительной площадки, а стержень их непосредственно переходит в головку, которая по своим размерам уступает раз-

________ГЛАВА 8_______________ 117

мерам головки активных штифтов и имеет только зацепы для введения штифта в корневой канал.

 

Рис. 39. Виды активных цилиндрических анкерных штифтов фирмы Маллифер и фирмы Edenta (Швейца­рия):

a) Radix-anker;

6) Radix-anker long;

в) Radix-anker compact;

r) Pin-master active;

д) Head-master active.

 

Как активные, так и пассивные штифты выпускаются раз­ных размеров: длинные, средней длины и короткие; толстые, промежуточного размера и тонкие; с большой и маленькой го­ловкой (см. приложение 3). \

Рис. 40. Виды пассивных цилинд­рических анкерных штифтов фирмы Edenta и фирмы Маллифер: a) Head-M.isi it Passive; 6) Post-Master Passive; в) Radix-Anker.

В зависимости от кон­кретной клинической ситуа­ции их можно подобрать с учетом длины и ширины кор­невого канала, а также фор­мы коронки разрушенного зуба. Существуют определен­ные правила в » подборе штифтов. Длина стержня штифта не должна доходить до апикального отверстия на расстояние 2—3 мм; толщина поста должна быть не мень­ше 1 мм в диаметре. Соотно­шение стержня к головке штифта должно соотноситься как 2: 1.

Форму и размер штифта в зависимости от конкретной клинической ситуации под-

118 ГЛАВА 8

бирают по R-грамме или, в крайнем случае, руководствуются средними значениями длины корня.(см. стр. 11).

 

Рис. 41. Виды пассивных ко­нических анкерных штифтов фирмы Маллифер:

а, 6) Unimetric (с длинной и короткой головкой);

в, г) Unicast (с длинной и короткой головкой).

 

)

Активные (завинчивающиеся) штифты обычно применяются^ у лиц молодого возраста, пассивные (цементирующиеся) — у;

пожилых людей, у которых в корневом канале обычно образу­ется вторичный дентин, менее твердый, чем первичный дентин.^

Рис. 42. Конико-цилиндрический активный штифт Cytco фирмы Мал- я лифер и аксессуары для его установки: |

a) Canal Widener; 6) Combination drill; | в) Gauge; r) Wrench; д) Mandrel, i

•_____________ГЛАВА 8_______________ 119

В стандартных наборах для подготовки " корневого канала под соответствующий размер штифта и введения его в корне­вой канал предусмотрены сверло, рутфейсер, точное сверло, пробник, гаечный ключ, мандрель (наборы активных штифтов) (рис. 42) или сверло, точное сверло и ключ для введения штиф­та (в наборах пассивных штифтов). В зависимости от фирмы-производителя количество аксессуаров может быть различным.

При реставрации жевательных зубов для прочной фиксации конструкции в небный корневой канал моляра верхней челюсти или дистальный канал моляра нижней челюсти обычно вводят опорный активный штифт, а в щечные (медиальные) каналы — вспомогательные пассивные штифты.

В случае восстановления коронки однокорневого зуба с раз­рушенной одной или двумя апроксимальными стенками (вто­рая клиническая ситуация) в корневой канал обычно вводят ак­тивный цилиндрический штифт. Для предупреждения ротации и вывинчивания его из корневого канала головку штифта до­полнительно фиксируют одним или двумя парапульпарными штифтами, вводя их в дентин через прорезь головки поста. Ме­тодика подготовки канала и восстановление зуба с применени­ем штифтов см. в описании 3 клинической ситуации.

Ранее сошлифованную жевательную поверхность моляра (премоляра) восстанавливают либо КМ химического отвержде-ния (хуже), либо КМ светового отверждения (лучше), исполь­зуя при этом способ послойного нанесения материала и направ­ленной полимеризации. Жевательную поверхность можно вос­становить путем припасовки предварительно заготовленной фарфоровой вкладки по В. М. Бурову (1981) (см. рис. 38в) или восстановить дефект вкладкой типа онлай или оверлай, исполь­зуя для этого КМ, полимеризующийся в условиях повышенно­го давления (6 атм.), и высокой температуры (120°С), напри­мер, «SR-Isosit inly/onlay» фирмы Вивадент.

При наличии в клинике аппарата «Сегес» фирмы Сименс де­фект зуба можно возместить компьютерной вкладкой.

Введение в корневые каналы моляров нескольких штифтов с последующей фиксацией их цементом, как правило, обеспечи­вают надежную ретенцию реставраций. Вместе с тем, наиболее прочной и надежной конструкцией, на наш взгляд, является восстановление одной или двух разрушенных стенок зуба ли-

120 ГЛАВА 8

той металлокерамической или металлопластмассовой коронкой (А. Ж. Петрикас, 1994; Е. Н. Жулев, 1995). Они обеспечивают плотный непрерывный охват зуба, выдерживают жевательную нагрузку и поэтому надежны как в функциональном, так и эс­тетическом отношениях.

Для укрепления стенок разрушенного зуба с последующим покрытием металлокерамической и металлопластмассовой ко­ронкой можно использовать любые виды пассивных анкерных штифтов (конусовидные, цилиндрические или конико-цилинд­рические).

3. Третья клиническая ситуация. При полном отсутствии коронки и сохраненном корне однокорневого зуба после про­веденного эндодонтического лечения можно изготовить лабора­торным путем один из нескольких видов штифтовых зубов (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Ахмедову (Е. Н. Жулев, 1995) или изготовить одномоментно штифтовой зуб с искусственной культей на основе стандартного анкерного поста.

Этапы и методика восстановления коронки зуба после эндо­донтического лечения с применением стандартного цилиндриче­ского активного штифта представлены на рис. 43.

После эндодонтического лечения удаляют пломбировочный материал из корневого канала, далее его расширяют стандарт­ным сверлом (а) в зависимости от размера штифта. В пределах 1—2 мм в устьевой части корня при помощи рутфейсера созда­ют углубление для размещения основания головки штифта (б). Пробником определяют глубину канала, после чего в дентине корня нарезают резьбу для стержня поста (в). Штифт извлека­ют, промывают водой или антисептиком и высушивают. Корне­вой канал в свою очередь после нарезки резьбы очищают от опилок специальными корневыми щетками типа Identobrush фирмы Have Neos Dental.

При их отсутствии канал промывают струёй воды и высуши­вают. Активный штифт фиксируют при помощи фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента путем его введения в канал с помощью каналонаполнителя и после­дующего введения поста (г). Излишки цемента (силлера) или удаляют при помощи гладилки, или используют для формиро­вания культи зуба. Для моделирования культи разрушенного: п'ба можно использовать пластиковые матрицы или полоски.

А

Рис. 43. Этапы и методика восстановления коронки зуба при помощи активного цилиндрического анкерного штифа. Описание в тексте.

На рис. 43д показан закрепленный в канале штифт с куль­тей зуба, которую обычно изготавливают из КМ химического отверждения, компомёра или цемента. В последующем ее по­крывают микрогибридным КМ светового отверждения, который наносят послойно с учетом направленной полимеризации мате­риала (е). Он, как правило, имеет достаточную цветовую гамму для эстетичной реставрации зуба. Культю однокорневого ис­кусственного зуба можно покрывать также пластмассовой, фар­форовой, металлокерамической или металлопластмассовой ко­ронкой.

На жевательные зубы лучше изготовить литую, металлоке-рамическую или металлолластмассовую коронку.

122 ГЛАВА 8

В связи с усиленным развитием стекловолоконной техники и химии полимеров в последние годы активно развивается но­вое научно-практическое направление — применение C-Post системы для восстановления зубов после эндодонтического ле­чения.

C-Post фирмы Bisco (США) представляет собой углероди­стые волокна, соединенные в пучок и сформированные воеди­но в эпоксидной матрице (Е. Иоффе, 1997).

Этот новый вид углеродистых штифтов, по мнению автора, лишен многих недостатков жестких металлических штифтов. За счет высокого модуля эластичности, близкой к эластичности дентина, применения бондинговой системы Bisco All Bond II и композитных цементов Duolink, Rezinomer, Ca& B cement для фиксации углеродистых штифтов, в значительной степени уменьшается стрессовая нагрузка на дентин корня зуба.

Методика применения C-Post системы проста и сводится к следующему. В освобожденный от пломбировочного материала корневой канал на 15 сек. вводят протравливающий гель, промы­вают водой и высушивают в течение 5 сек. сильной струёй воз-духа. После этого в канал вводят прайме? В универсального ад-гезива All Bond II фирмы Bisco.

Углеродистый штифт обрабатывают хендибластером, высу­шивают и также покрывают праймером В. •

Затем в корневой канал при помощи каналонаполнителя вво­дят композитный цемент и вслед за ним вводят до упора смо­ченный в цементе штифт. Время полимеризации цемента со­ставляет 2-3 минуты. Чтобы придать особую эластичность этой конструкции культю зуба изготавливают из специального KM - Bis-Core.

Реставрацию зуба после создания культи проводят с исполь­зованием КМ светового отверждения или, в зависимости от кли­нической ситуации, изготавливают вкладку, металлокерамиче-скую или металлопластмассовую коронку.

В последние годы в научной литературе поднимаются во­просы о целесообразности фиксации анкерных штифтов (по­стов) композиционными материалами, которые по своим физи­ко-механическим свойствам приближаются к таковым структу­ры дентина.

Проблема фиксации постов тесно связана с наличием в ден-

_________________ГЛАВА 8______________ 123

тине корня смазанного слоя, который образуется после инстру­ментальной обработки канала и препятствует проникновению адгезива в дентинные канальцы. Его нельзя удалить при помо­щи промывания водой или каким-либо другим способом. По­этому, Goldman (цит. по Э. Сарфати и соавт., 1997) предложил химический способ растворения смазанного слоя, который со­стоит в обработке корневого канала 17% хелатным агентом ЭД-ТА с последующим введением 5, 25% раствора гипохлорита на­трия, промывки и высушивания канала.

Эти компоненты, по данным автора, растворяют как мине­ральные, так и органические частицы смазанного слоя, не изме­няя структуру подлежащего дентина. В обнаженные дентинные канальцы свободно проникает адгезив, образуя прочное микро­механическое сцепление со структурой дентина корня.

Благодоря этому способу фиксации постов удается получить прочный монолит «дентин-композит-штифт», который выдер­живает достаточно большую жевательную нагрузку.

4. Четвертая клиническая ситуация. В случае полного раз­рушения зуба кариесом или глубокого перелома корня под десной в однокорневом зубе сначала необходимо восста­новить разрушенную корневую часть зуба до уровня десны стеклоиномерным цементом или амальгамой.

Для этого в освобожденный от пломбировочного материала корневой канал вводят корневую иглу, реставрируют корень, после чего из канала извлекают корневую иглу и в таком со­стоянии корвнь оставляют. В последующее посещение (через 1 - 2 дня) проводят реставрацию зуба одним из способов, опи­санных в 3-й клинической ситуации.

В случае глубокого разрушения одного из корней много­корневого зуба (моляры верхней и нижней челюстей) и сохра-нениия над десной другого(гих) корней проводят либо геми-секцию (в нижних молярах), либо ампутацию корня (в моля­рах верхней челюсти), а оставшиеся корни(ень) используют для изготовления штифтового зуба, как описано в предыду­щем разделе главы.

124_____________________________________ Приложение 1 ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И АКСЕССУАРЫ ДЛЯ ЭНДОДОНТИИ ЗАРУБЕЖНЫХ ФИРМ Эндодонтический инструментарий фирмы VDW Арт. 333/32 мм Пульпэкстрактор ИСО 7 размеров: 20 — фиолетовый 25 — белый 30 — желтый 35 — красный 40 — синий 50 — зеленый 60 — черный В каждой упаковке по 10 штук, разного цвета. А также в ассортименте от 30 до 40 размера по 10 штук^в одной упаковке. Арт. 53/21 мм К-ример ИСО 18 размеров: 06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45. 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140. В каждой упаковке по 6 штук, разного цвета. А также в ассортименте ИСО размеров 15—40 45-80 90-100 по 6 штук в каждой упаковке. Арт. 53/25 мм К-ример ИСО 21 размера: 06 — розовый 08 - серый 10 — фиолетовый 15 — белый 20 — желтый 25 — красный 30 — синий 35 — зеленый 40 — черный 45 —{белый 50 — желтый 55 — красный

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 60 — синий 70 — зеленый 80 — черный 90 - белый 100 — желтый 110 — красный 120 - синий 130 — зеленый 140 — черный В каждой упаковке по 6 штук.разного цвета. А также в ассортименте: ИСО размеров 15-40 45-90 90-140 по 6 штук в каждой упаковке. Арт. 93/21 мм Каналонаполнитель типа L ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40. В каждой упаковке по 4 штуки, разного цвета. А также в ассортименте: ИСО 25-40 4 штуки в упаковке. Арт. 93/25мм Каналонаполнитель типа L ИСО 4 размера: 25, 30, 35, 40. Разного цвета в каждой упаковке по 4 штуки. А также в ассортименте ИСО 25-40 4 штуки в упаковке. Арт 63/25мм К-файл ИСО 21 размерит 06 до 140. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук. А также в ассортименте ИСО размеров: 15—40 45-80 90-140 по 6 штук в каждой упаковке. Арт. 78/25мм Энджин — Хедстремфайл (Н-файл для эндодонтического наконечника) ИСО 13 размеров: 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80. Разного цвета в каждой упаковке по 6 штук.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

А также в ассортименте ИСО размеров: 15—40

45-80 по 6 штук в каждой упаковке.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Аналитические процедуры и их применение в проведении аудиторских проверок. ФП(С)АД №20 «Аналитические процедуры»
2. Ароматерапия при лечении болезней суставов
3. Ауксины. Химическая природа, биосинтез, физиологическая роль, практическое применение.
4. Б. Эксперименты с применением приспособлений, приборов
5. Билет 6. Ценностно-эстетические аспекты журналистики и современных массмедиа.
6. Бюджетные нарушения и применение бюджетных мер принуждения – понятие, нормативно-правовое регулирование.
7. Виды информационных технологий.
8. Вмешательство коучинга: применение ободряющих убеждений
9. Возможно ли применение видеозаписи при освидетельствовании
10. Возможности облачных технологий
11. Выводы и предложения. Внедрение инновационных технологий маркетинга в розничной сети.
12. Высокая печать (способ и применение)