Жалобы больного при поступлении

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Жалобы на кашель с трудно отделяемой серовато-слизистой мокротой, одышку при обычных физических нагрузках (при подъёме на 1, 5 этажа), общую слабость, подъём температуры до 38 градусов в течение 3 дней.

Развитие и течение болезни

Настоящее ухудшение возникло в декабре 2015г, когда появился кашель с трудно отделяемой серовато-слизистой мокротой до 10 раз в сутки, одышка при подъеме на 1, 5 этажа(раньше одышка беспокоила после подъема на 2, 5 этажа), а также в покое, общую слабость, учащенное сердцебиение. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Сдал ПАК, ПАМ, мокроту на анализ, провели ЭКГ, флг грудной клетки. Принимал беродуал по (20 капель) 1мл 3 раза в день через небулайзер, остальные препараты больной не помнит. Только после беродуала отмечал исчезновение приступов кашля, а остальные препараты были не эффективны. 13.02.16 появилась температура до 38 градусов. Из-за отсутствия мест в стационаре госпитализирован 17.02.16 в ГКБ№6 в пульмонологическое отделение, до этого находился на амбулаторном лечении.

Система дыхания.

Считает себя больным более 10 лет, когда впервые появился кашель с отделяемой мокротой от светлой до серо-жёлтого цвета (со слов больного), одышка при физической нагрузке, которая имеет прогрессирующий характер (раньше возникала при подъёме на 2, 5-3 этажа, а сейчас на 1, 5 этажа, также периодическая одышка в покое). По поводу заболевания проходил стационарное лечение 4 раза в пульмонологическом отделении ГКБ №6 в апреле 2015 года, МСЧ№3 3 раза, также лечится амбулаторно.

Обострения хронического бронхита бывают до 5 раз в год, сопровождаются кашлем с гнойной мокротой, который сохраняется около 3 недель, одышкой, которая возникает при незначительной физической нагрузке, чем обычно. Последняя госпитализация в апреле 2015 г. (длительность лечения в стационаре 15 дней). Принимал беродуал, пульмикорт.

Сердечно-сосудистая система.

Рабочее давление 130/80 мм.рт.ст. Повышение давление появилось после 50 лет. Максимальное давление 180/100. Более 10 лет отмечает периодические перебои в работе сердца, боли в области сердца колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, по длительности около 10 минут, проходящие после приема нитроглицерина, возникающие при обычной физической нагрузке(при подъеме на 1, 5 этажа, при ходьбе).Был поставлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения из выписки истории болезни от 11.10.06, 2 раза лечился стационарно, с улучшением самочувствия. Со слов больного в 2007г. перенес микроинфаркт, который больной перенёс на ногах, прошёл бессимптомно. Был поставлен по данным ЭКГ. Периодические головные боли средней интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (эналаприл, престариум), головокружение. Принимает нитросорбид при болях в сердце, веропамил, кардиомагнил 1 таблетка на ночь, другие препараты не помнит.

Система пищеварения.

В течение последних 3 месяцев беспокоят периодические тупые ноющие боли в правом подреберье. Со слов больного возникают после приема пищи и употребления алкоголя. Ранее никаких жалоб со стороны пищеварительной системы не было. В 22 года операция аппендэктомия.

Костно-мышечная система.

Жалобы на хруст в коленных суставах при движении, ограничения подвижности и болей нет.

Мочевыделительная системы.

За период жизни жалоб со стороны мочевыделительной системы не было.

Нервная система

За период жизни жалоб со стороны нервной системы не было. На момент курации отмечается незначительный тремор рук, в пробе Ромберга не устойчив.

Аллергический анамнез

Жалоб нет.

Эндокринная система.

За период жизни жалоб со стороны эндокринной системы не было, и на данный момент больной жалоб не предъявляет.

Кроветворная система.

За период жизни жалоб со стороны кроветворной системы не было, и на данный момент больной жалоб не предъявляет.

Наследственность.

Заболевания (отца, матери) не помнит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г.Ижевске. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов. Поступил в технологический техникум. После окончания работал водителем 3 года. После работал по специальности слесарь-ремонтник в Ижстале в горячем цехе, где проработал до выхода на пенсию 32 года.

Живёт в 2-х комнатной квартире с женой. Питание регулярное, калорийное.

Алкоголь употребляет как по праздникам, так и в обычные дни. Курит с 16 лет по 3-4 сигареты в день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр больного

Положение больного активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые розовые. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичность и тургор тканей снижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка бочкообразной формы (увеличен переднезадний размер, расширены промежутки между рёбрами). Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм правильный, глубина средняя, ЧДД 20 в минуту. Акроцианоз.

Пальпация.

Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослабленно не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Перкуссия.

Топографичечкая.

Определение нижних границ легких:

	правое легкое	левое легкое
окологрудинная линия	5-е межреберье	-
среднеключичная линия	6-е ребро	-
передняя подмышечная линия	7-е ребро	7-е ребро
средняя подмышечная линия	8-е ребро	8-е ребро
задняя подмышечная линия	9-е ребро	9-е ребро
лопаточная линия	10-е ребро	10-е ребро
околопозвоночная линия	остистый отросток 10-го грудного позвонка	остистый отросток 10-го грудного позвонка

Определение высоты стояния верхушек легких: спереди – на 3, 5 см. выше ключицы, сзади – соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга 6 см.

Определение активной подвижности легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная		-
Средняя подмышечная
Лопаточная

Перкуторно коробочный звук.

Аускультация.

Дыхание везикулярное ослабленное. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы, мелко-и среднепузырчатые в нижних отделах больше справа.

ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр.

Внешних изменений области сердца нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализируются. Пульсация крупных сосудов на шее, набухлости шейных вен, пульсации височных артерий нет. Варикозно расширенные вены на нижних конечностях до нижней трети голеней. Синдром Альфреда Мюссе, симптом червячка, капиллярный пульс Квинке отрицательны. Отёки нижней трети обеих голеней.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0, 5 см кнтутри от левой среднеключичной линии, площадь 2 кв.см., правильного ритма, средней высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Трения перикарда, ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс одинаково наполнения на обеих руках, ритмичный, среднего напряжения и наполнения, по величине и форме не изменен, частота 86 в мин. Пульс слабого напряжения, форма не изменена.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: слева на 0, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, справа по правому краю грудины, сверху – 3 ребро. Границы сердечно-сосудистого пучка 4, 5 см.

Аускультация.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой.. АД 130/80 мм.рт.ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота

Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме, отвислый. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация

Печень пальпируется по правой переднее-подмышечной линии на 0 см, правой среднеключичной линии на 1 см, срединной на 1 см ниже края реберной дуги, поверхность гладкая, край закруглен, мягкой консистенции. Болезненности при пальпации печени нет. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация безболезненная. Желчно-пузырные симптомы: Ортнера слабо-положительный, Лепене, Мерфи –отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия.

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости, местного ограниченного притупления или тупости нет. Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒