АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Николаев Владимир Иванович, 68 лет.

Хроническая обструктивная болезнь легких ( длительность заболевания более 10 лет, подтверждение ХОБЛ по выписки из истории болезни за 30.03.07., индекс Тиффно=71% спирограмма от 24.02.16 ), эмфизематозная форма (амнестически: бочкообразная грудная клетка, перкуторный коробочный звук и рентгенограмма от 02.04.15.) тяжёлой степени тяжести течения (ОФВ1=47%, частые до 5 раз в год обострения, кашель с выделением мокроты, одышка при обычных физических нагрузках (при подъеме на 1, 5 этажа)-классификация GOLD) в фазе обострения ( учащение кашля до 10 раз в сутки с трудно отделяемой гнойной мокротой(по данным анализа мокроты 17.02.16), возникновение одышки, подъем температуры до субфебрильных цифр) с проявлением хронического ( наличие перибронхиального фиброза Rg от 02.04.15, клинически: сухие диффузные хрипы, мелко- и среднекалиберные в нижних отделах больше справа Rg от 02.04.15. ) слизисто-гнойного (анализ мокроты от 20.02.16.) бронхита, с преимущественным поражение нижних отделов бронхиального дерева (дСоС 25-75, л/с-19% по данным спирометрии от 24.02.16).

Дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу: обструктивный тип (клинически II степень- одышка при обычных физических нагрузках, ЧДД 20 в минуту, пульс 100 в минуту, индекс Тиффно=71%, ОФВ1=47% от 24.02.16 ) со снижением рестриктивной функции (ЖЕЛ=67% ), SpO2 91%.

Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердий, постоянная тахибрадисистолическая форма. Неполная блокада правой ножки пучка гиса(ЭКГ от 29.02.16).

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения.Гипертоническая болезнь II степени(160/100), стадии 2 ( ИБС, атеросклероз аорты по ЭхоКГ от 02.03.16.). риск 3 (уровень АД, курение более 40 лет, возраст 68 лет, атеросклероз аорты, профессиональная вредность- слесарь-ремонтник в горячем цехе, стаж работы 32 года ) ХСН IIА (по клинике – акроцианоз, одышка при обычных физических нагрзках(при подъеме на 1, 5 этажа), отеки на ногах до верхней трети голени ), ФК III (небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, перебои в работе сердца, одышку). Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия (ЭхоКГ от 02.03.16).

Ижевск, 2016г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.Ф.И.О.- Николаев Владимир Иванович

2.Возраст- 68 лет

3.Национальность- русский

4.Профессия - слесарь-ремонтник

5.Место работы - неработающий пенсионер

6.Семейное положение - женат

7.Адрес места жительства – г.Ижевск, ул. Машиностроителей, 108-89

8.Дата поступления – 17.02.16г.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на кашель с трудно отделяемой серовато-слизистой мокротой, одышку при обычных физических нагрузках (при подъёме на 1, 5 этажа), общую слабость, подъём температуры до 38 градусов в течение 3 дней.

Развитие и течение болезни

Настоящее ухудшение возникло в декабре 2015г, когда появился кашель с трудно отделяемой серовато-слизистой мокротой до 10 раз в сутки, одышка при подъеме на 1, 5 этажа(раньше одышка беспокоила после подъема на 2, 5 этажа), а также в покое, общую слабость, учащенное сердцебиение. Обратился в поликлинику к участковому терапевту. Сдал ПАК, ПАМ, мокроту на анализ, провели ЭКГ, флг грудной клетки. Принимал беродуал по (20 капель) 1мл 3 раза в день через небулайзер, остальные препараты больной не помнит. Только после беродуала отмечал исчезновение приступов кашля, а остальные препараты были не эффективны. 13.02.16 появилась температура до 38 градусов. Из-за отсутствия мест в стационаре госпитализирован 17.02.16 в ГКБ№6 в пульмонологическое отделение, до этого находился на амбулаторном лечении.

Система дыхания.

Считает себя больным более 10 лет, когда впервые появился кашель с отделяемой мокротой от светлой до серо-жёлтого цвета (со слов больного), одышка при физической нагрузке, которая имеет прогрессирующий характер (раньше возникала при подъёме на 2, 5-3 этажа, а сейчас на 1, 5 этажа, также периодическая одышка в покое). По поводу заболевания проходил стационарное лечение 4 раза в пульмонологическом отделении ГКБ №6 в апреле 2015 года, МСЧ№3 3 раза, также лечится амбулаторно.

Обострения хронического бронхита бывают до 5 раз в год, сопровождаются кашлем с гнойной мокротой, который сохраняется около 3 недель, одышкой, которая возникает при незначительной физической нагрузке, чем обычно. Последняя госпитализация в апреле 2015 г. (длительность лечения в стационаре 15 дней). Принимал беродуал, пульмикорт.

Сердечно-сосудистая система.

Рабочее давление 130/80 мм.рт.ст. Повышение давление появилось после 50 лет. Максимальное давление 180/100. Более 10 лет отмечает периодические перебои в работе сердца, боли в области сердца колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, по длительности около 10 минут, проходящие после приема нитроглицерина, возникающие при обычной физической нагрузке(при подъеме на 1, 5 этажа, при ходьбе).Был поставлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения из выписки истории болезни от 11.10.06, 2 раза лечился стационарно, с улучшением самочувствия. Со слов больного в 2007г. перенес микроинфаркт, который больной перенёс на ногах, прошёл бессимптомно. Был поставлен по данным ЭКГ. Периодические головные боли средней интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (эналаприл, престариум), головокружение. Принимает нитросорбид при болях в сердце, веропамил, кардиомагнил 1 таблетка на ночь, другие препараты не помнит.

Система пищеварения.

В течение последних 3 месяцев беспокоят периодические тупые ноющие боли в правом подреберье. Со слов больного возникают после приема пищи и употребления алкоголя. Ранее никаких жалоб со стороны пищеварительной системы не было. В 22 года операция аппендэктомия.

Костно-мышечная система.

Жалобы на хруст в коленных суставах при движении, ограничения подвижности и болей нет.

Мочевыделительная системы.

За период жизни жалоб со стороны мочевыделительной системы не было.

Нервная система

За период жизни жалоб со стороны нервной системы не было. На момент курации отмечается незначительный тремор рук, в пробе Ромберга не устойчив.

Аллергический анамнез

Жалоб нет.

Эндокринная система.

За период жизни жалоб со стороны эндокринной системы не было, и на данный момент больной жалоб не предъявляет.

Кроветворная система.

За период жизни жалоб со стороны кроветворной системы не было, и на данный момент больной жалоб не предъявляет.

Наследственность.

Заболевания (отца, матери) не помнит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г.Ижевске. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов. Поступил в технологический техникум. После окончания работал водителем 3 года. После работал по специальности слесарь-ремонтник в Ижстале в горячем цехе, где проработал до выхода на пенсию 32 года.

Живёт в 2-х комнатной квартире с женой. Питание регулярное, калорийное.

Алкоголь употребляет как по праздникам, так и в обычные дни. Курит с 16 лет по 3-4 сигареты в день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр больного

Положение больного активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые розовые. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичность и тургор тканей снижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка бочкообразной формы (увеличен переднезадний размер, расширены промежутки между рёбрами). Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм правильный, глубина средняя, ЧДД 20 в минуту. Акроцианоз.

Пальпация.

Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослабленно не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Перкуссия.

Топографичечкая.

Определение нижних границ легких:

	правое легкое	левое легкое
окологрудинная линия	5-е межреберье	-
среднеключичная линия	6-е ребро	-
передняя подмышечная линия	7-е ребро	7-е ребро
средняя подмышечная линия	8-е ребро	8-е ребро
задняя подмышечная линия	9-е ребро	9-е ребро
лопаточная линия	10-е ребро	10-е ребро
околопозвоночная линия	остистый отросток 10-го грудного позвонка	остистый отросток 10-го грудного позвонка

Определение высоты стояния верхушек легких: спереди – на 3, 5 см. выше ключицы, сзади – соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга 6 см.

Определение активной подвижности легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная		-
Средняя подмышечная
Лопаточная

Перкуторно коробочный звук.

Аускультация.

Дыхание везикулярное ослабленное. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы, мелко-и среднепузырчатые в нижних отделах больше справа.

Осмотр.

Внешних изменений области сердца нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализируются. Пульсация крупных сосудов на шее, набухлости шейных вен, пульсации височных артерий нет. Варикозно расширенные вены на нижних конечностях до нижней трети голеней. Синдром Альфреда Мюссе, симптом червячка, капиллярный пульс Квинке отрицательны. Отёки нижней трети обеих голеней.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0, 5 см кнтутри от левой среднеключичной линии, площадь 2 кв.см., правильного ритма, средней высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Трения перикарда, ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс одинаково наполнения на обеих руках, ритмичный, среднего напряжения и наполнения, по величине и форме не изменен, частота 86 в мин. Пульс слабого напряжения, форма не изменена.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: слева на 0, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, справа по правому краю грудины, сверху – 3 ребро. Границы сердечно-сосудистого пучка 4, 5 см.

Аускультация.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой.. АД 130/80 мм.рт.ст.

Осмотр живота

Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме, отвислый. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация

Печень пальпируется по правой переднее-подмышечной линии на 0 см, правой среднеключичной линии на 1 см, срединной на 1 см ниже края реберной дуги, поверхность гладкая, край закруглен, мягкой консистенции. Болезненности при пальпации печени нет. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация безболезненная. Желчно-пузырные симптомы: Ортнера слабо-положительный, Лепене, Мерфи –отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия.

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости, местного ограниченного притупления или тупости нет. Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см.

Осмотр

Припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет.

Пальпация

Почки не пальпируются

Перкуссия

Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон, при перкуссии мочевого пузыря притупление из-за его наполнения.

Общий анализ крови

Показатель	18.02.16	норма
лейкоциты	7, 9*10⁹/л	4, 5-8*10⁹/л
гемоглобин	155г/л	130-160г/л
эритроциты	4, 59*10¹²/л	4-5, 5*10¹²/л
-ср.объем эритр.	102, 2фл	80-95фл
-ср. содер. гемоглобина в эрит. массе	33, 7пг	28-33пг
-ср. конц. гемогл. в эрит массе	330г/л	300-380г/л
гематокрит	46, 9%	40-50%
тромбоциты	193г/л	200-400*10⁹/л
СОЭ	12мм/ч	До 12мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	18.02.16	норма
АЛТ (Ед/л)		До 40
АСТ (Ед/л)		До 40
ПТИ(%)	90, 9	90-110
Фибриноген(г/л)	3, 99	2, 0-4, 0
Общий белок(г/л)		65-85
Альбумины(г/л)	38, 9	38-48
Креатинин(мкмоль/л)		44-106, 1
Мочевина(ммоль/л)	4, 2	3, 33-8, 32
К⁺(ммоль/л)	4, 02	2-4
Na⁺(ммоль/л)	143, 9	135-150
СРБ(мг/л)		0, 55-1, 65

Полный анализ мочи

Показатель	17.02.16.	норма
цвет	светло-жёлтая	светло-жёлтая
прозрачность	прозрачная	прозрачная
плотность		1012-1025
белок		До50мг/л
Эпителий -плоский -переходный	единич.	До 10п/зр
лейкоциты	1-3	0-3п/зр
Эритроциты -неизмененные -измененные	1-2	0-2п/зр
Слизь	В неб кол-ве	нет
Бактерии	нет	нет

Рентгенограмма от 02.04.15.

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции мягкие ткани без особенностей. Форма грудной клетки бочкообразная (увеличен переднезадний размер, расширены промежутки между рёбрами). Видимый костный остов с признаками остеохондроза. Легочные поля прозрачны, без инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен, обогащён за счёт перибронхиального фиброза диффузно. Корни легких бесструктурны, не расширены. Боковые синусы завуалированы справа. Диафрагма на уровне 7 ребра, с чётким ровным контуром. Сердечно-сосудистая тень не расширена. Стенки аорты склерозированы, кальцифицированы.

Заключение: Хронический бронхит, эмфизема легких. Атеросклероз аорты.

ЭКГ ОТ 18.02.16.

Заключение: горизонтальное отклонение эл оси влево, ЧСС 90-50-120 в минуту, фибрилляция предсердии, неполная блокада ПНПГ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, вольтаж снижен в стандартных отведениях, гипертрофия ЛЖ, очаговые изменения в переднее-перегородочном сегменте.

ЭхоКГ от 02.03.16.

ЛП 4*5, 3

Корень аорты2, 4

Восходящий отдел аорты3, 8

Стенки аорты утолщены, кальцифицированы

Створки аорты открытые2, 0

Легочная артерия2, 2 пик влево

ЛЖ: КСР

КДР

КДО

УО

ФВ

МЖП

ЗС

Амплитуда стенок: МЖП Ии ЗС

Митральный клапан:

Дискордантное движение створок. Состояние створок в норме.

ПЖ

ПП

Доплер ЭхоКГ

МК- трансмитрального кровотока Ve< Va,

ТК-

Эхонегативное-

Заключение: дилятация левого и правого предсердий. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия. Гипертрофия стенок левого желудочка от пис. Атеросклероз аорты.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Стадии	Характеристика
I: легкое течение	При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ> 70, ОФВ1 ещё в норме, т.е. < 80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель и мокрота).
II: средней тяжести	Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделяемым мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, 50%=< ОФВ1< 80% от должного.
III: тяжелое течение	Частые обострения, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, 50%< ОФВ1< 80% от должного. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациента.
IV: крайне тяжелое	Частые обострения, представляющие угрозу для жизни. Одышка в покое. Опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, ОФВ1< 30% от должного при наличии ХДН. При определении газов крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию.

Дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу: обструктивный тип (клинически II степень- одышка при обычных физических нагрузках, ЧДД 20 в минуту, пульс 100 в минуту, индекс Тиффно=71%, ОФВ1=47% спирограмма от 24.02.16 ) со снижением рестриктивной функции (ЖЕЛ=67%, ОФВ1=47%), SpO2 91%.

Классификация степени дыхательной недостаточности

Признак	1 степень	2 степень	3 степень	норма
Одышка	При доступных ранне условиях	При обычной физической нагрузке	Постоянная в покое	нет
Цианоз	Нет или незначительный	Отчетливый, иногда значительный	Резко выраженный, диффузный	нет
ЧДД	22-26	26-28	> 30	16-18
Пульс в покое	Не учащен	Наклонность к учащению	учащен	До 80
Парциальное давление крови	90-94	75-89	< 74
ОФВ1	80-70	69-50	< 50	> 80
Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ	< 70	< 70	< 70	> 70

Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердии, постоянная тахибрадисистолическая форма. Неполная блокада правой ножки пучка гиса(ЭКГ от 29.02.16).

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II степени(170/100), стадии 2. риск 3 (уровень АД, курение более 40 лет, возраст 68 лет, атеросклероз аорты, профессиональная вредность- слесарь-ремонтник в горячем цехе, стаж работы 32 года ) ХСН IIА (по клинике – акроцианоз, одышка при обычных физических нагрузках(при подъеме на 1, 5 этажа), отеки на ногах до верхней трети голени ), ФК III (небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, перебои в работе сердца, одышку). Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия (ЭхоКГ от 02.03.16).

Классификация артериальной гипертензии по степени:

1 степень(гипертензия мягкая) - 140-150/90-99 мм.рт.ст.

2 степень(гипертензия умеренная) – 160-179/100-109 мм.рт.ст.

3 степень(гипертензия тяжелая) – 180 и выше/110 и выше мм.рт.мт.

Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение 3 стадий ХСН:

СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.

Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим - стационарный, полупостельный.

Диета - стол общий.

1.Rp: Sol. Natrii chloride 0, 9%-10ml

Ceftriaxoni 2.0

D.S.в/в струйно

2. Rp: Sol. Natrii chloride 0, 9%-10ml

Euphyllini 2, 4%-5, 0ml

D.S.в/в капельно

3. Rp: Sol. Heparini 2500 ED

D.S. внутримышечно 3 раза в сутки

4. Rp: Sol. Furosemidi 2, 0 ml

D.S. внутримышечно утром 1 раз в день

5. Rp: Sol. Beroduali

D.S. 30 капель 4 раза в день через небулайзер

6. Rp: Sol. Budesonidi

D.S. 500 мкг 2 раза в день через небулайзер

7. Rp: Sol. Atroventi 25 капель

Sol. Beroduali 15 капель

D.S. 3 раза в день

8. Rp: Tab.Claritromicini 0, 5

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Николаев Владимир Иванович, 68 лет.

Ижевск, 2016г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.Ф.И.О.- Николаев Владимир Иванович

2.Возраст- 68 лет

3.Национальность- русский

4.Профессия - слесарь-ремонтник

5.Место работы - неработающий пенсионер

6.Семейное положение - женат

7.Адрес места жительства – г.Ижевск, ул. Машиностроителей, 108-89

8.Дата поступления – 17.02.16г.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

12 3 Следующая ⇒