ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Осмотр

Припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет.

Пальпация

Почки не пальпируются

Перкуссия

Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон, при перкуссии мочевого пузыря притупление из-за его наполнения.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Общий анализ крови

Показатель	18.02.16	норма
лейкоциты	7, 9*10⁹/л	4, 5-8*10⁹/л
гемоглобин	155г/л	130-160г/л
эритроциты	4, 59*10¹²/л	4-5, 5*10¹²/л
-ср.объем эритр.	102, 2фл	80-95фл
-ср. содер. гемоглобина в эрит. массе	33, 7пг	28-33пг
-ср. конц. гемогл. в эрит массе	330г/л	300-380г/л
гематокрит	46, 9%	40-50%
тромбоциты	193г/л	200-400*10⁹/л
СОЭ	12мм/ч	До 12мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	18.02.16	норма
АЛТ (Ед/л)		До 40
АСТ (Ед/л)		До 40
ПТИ(%)	90, 9	90-110
Фибриноген(г/л)	3, 99	2, 0-4, 0
Общий белок(г/л)		65-85
Альбумины(г/л)	38, 9	38-48
Креатинин(мкмоль/л)		44-106, 1
Мочевина(ммоль/л)	4, 2	3, 33-8, 32
К⁺(ммоль/л)	4, 02	2-4
Na⁺(ммоль/л)	143, 9	135-150
СРБ(мг/л)		0, 55-1, 65

Полный анализ мочи

Показатель	17.02.16.	норма
цвет	светло-жёлтая	светло-жёлтая
прозрачность	прозрачная	прозрачная
плотность		1012-1025
белок		До50мг/л
Эпителий -плоский -переходный	единич.	До 10п/зр
лейкоциты	1-3	0-3п/зр
Эритроциты -неизмененные -измененные	1-2	0-2п/зр
Слизь	В неб кол-ве	нет
Бактерии	нет	нет

Исследование мокроты от 20.02.16.

Цвет - сероватый

Характер – слизисто-гнойная

Консистенция – вязкая

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты – в бол кол-ве

Эпителий плоский – 2-5-7п/зр

Альв. клетки – 10-15п/зр

Заключение: мокрота имеет слизисто-гнойный характер

Микроскопическое исследование на туберкулёз от 18.02.16. - отрицательный

Посев мокроты на микрофлору от 26.02.16.

Высевается альфа-гемолизированный Str.Spp 1-10⁶КОЕ/мл

Исследование на антибиотикорезистентность:

S (чувств.)- ампициллин, амоксицил/клавуанат, цефтриаксон, ванкомицин.

R (резист.)- клиндамицин, кларитромицил, азитромицин, левофлоксаин

Спирография от 24.02.16.

Параметры	Измерено	Должное значение	% должного
фЖЕЛ, л	2, 7	3, 75
ПОС, л	3, 76	7, 5
ОФВ0, 5, л	0, 99	-	-
ОФВ1, л	1, 41
ОФВ3, л	2, 23	-	-
ОФВ1/ЖЕЛ, %	53, 1	74, 9
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	52, 3	-	-
ОФВ3/ЖЕЛ, %	83, 7	-	-
ОФВ3/ФЖЕЛ, %	82, 4	-	-
ОФВ0, 5/ЖЕЛ, %	37, 4	-	-
ОФВ0, 5/ФЖЕЛ, %	36, 8	-	-
СОС2-1, 2, л/с	1, 56	-	-
СОС25-75, л/с	0, 65	3, 46
МОС25, л/с	1, 81	6, 82
МОС50, л/с	0, 74	4, 28
МОС75, л/с	0, 35	1, 86
СОС75-85, л/с	0, 28	-	-
Аex, л*л/с	3, 12	-	-
Опос, л	0, 24	-	-
Тпос, с	0, 09	-	-
Твых, с	5, 71	-	-
ЖЕЛвд, л		-	-
ОФВд05, л		-	-
ОФВ05/ОФВд05, %	2, 28E004	-	-
ПОСвд, л/с	0, 1	-	-
МОСвд50, л/с	0, 1	-	-
МОС50/МОСвд50, %		-	-
ЖЕЛ, л	2, 66	3, 94

Заключение: ЖЕЛ=2, 66л(67% от должного) - доля функционирующих альвеол, ОФВ1=47%.

ЖЕЛ ниже нормы (норма=90-85%). Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное, нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному(ограничительному) типу умеренно выраженное(ОФВ1=47%, ЖЕЛ=67%, тест Тиффно=71%).

Рентгенограмма от 02.04.15.

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции мягкие ткани без особенностей. Форма грудной клетки бочкообразная (увеличен переднезадний размер, расширены промежутки между рёбрами). Видимый костный остов с признаками остеохондроза. Легочные поля прозрачны, без инфильтративных теней. Легочной рисунок усилен, обогащён за счёт перибронхиального фиброза диффузно. Корни легких бесструктурны, не расширены. Боковые синусы завуалированы справа. Диафрагма на уровне 7 ребра, с чётким ровным контуром. Сердечно-сосудистая тень не расширена. Стенки аорты склерозированы, кальцифицированы.

Заключение: Хронический бронхит, эмфизема легких. Атеросклероз аорты.

ЭКГ ОТ 18.02.16.

Заключение: горизонтальное отклонение эл оси влево, ЧСС 90-50-120 в минуту, фибрилляция предсердии, неполная блокада ПНПГ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, вольтаж снижен в стандартных отведениях, гипертрофия ЛЖ, очаговые изменения в переднее-перегородочном сегменте.

ЭхоКГ от 02.03.16.

ЛП 4*5, 3

Корень аорты2, 4

Восходящий отдел аорты3, 8

Стенки аорты утолщены, кальцифицированы

Створки аорты открытые2, 0

Легочная артерия2, 2 пик влево

ЛЖ: КСР

КДР

КДО

УО

ФВ

МЖП

ЗС

Амплитуда стенок: МЖП Ии ЗС

Митральный клапан:

Дискордантное движение створок. Состояние створок в норме.

ПЖ

ПП

Доплер ЭхоКГ

МК- трансмитрального кровотока Ve< Va,

ТК-

Эхонегативное-

Заключение: дилятация левого и правого предсердий. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия. Гипертрофия стенок левого желудочка от пис. Атеросклероз аорты.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Хроническая обструктивная болезнь легких ( длительность заболевания более 10 лет, подтверждение ХОБЛ по выписки из истории болезни за 30.03.07., индекс Тиффно=71% спирограмма от 24.02.16 ), эмфизематозная форма (амнестически: бочкообразная грудная клетка, перкуторный коробочный звук и рентгенограмма от 02.04.15.) тяжёлой степени тяжести течения (ОФВ1=47%, частые до 5 раз в год обострения, кашель с выделением мокроты, одышка при обычных физических нагрузках (при подъеме на 1, 5 этажа)-классификация GOLD) в фазе обострения ( учащение кашля до 10 раз в сутки с трудно отделяемой гнойной мокротой(по данным анализа мокроты 17.02.16), возникновение одышки, подъем температуры до субфебрильных цифр) с проявлением хронического ( наличие перибронхиального фиброза Rg от 02.04.15, клинически: сухие диффузные хрипы, мелко- и среднекалиберные в нижних отделах больше справа Rg от 02.04.15. ) слизисто-гнойного (анализ мокроты от 20.02.16.) бронхита, с преимущественным поражение нижних отделов бронхиального дерева (дСоС 25-75, л/с-19% по данным спирометрии от 24.02.16).

Стадии	Характеристика
I: легкое течение	При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ> 70, ОФВ1 ещё в норме, т.е. < 80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель и мокрота).
II: средней тяжести	Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделяемым мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, 50%=< ОФВ1< 80% от должного.
III: тяжелое течение	Частые обострения, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, 50%< ОФВ1< 80% от должного. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациента.
IV: крайне тяжелое	Частые обострения, представляющие угрозу для жизни. Одышка в покое. Опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70, ОФВ1< 30% от должного при наличии ХДН. При определении газов крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию.

Дыхательная недостаточность II степени по смешанному типу: обструктивный тип (клинически II степень- одышка при обычных физических нагрузках, ЧДД 20 в минуту, пульс 100 в минуту, индекс Тиффно=71%, ОФВ1=47% спирограмма от 24.02.16 ) со снижением рестриктивной функции (ЖЕЛ=67%, ОФВ1=47%), SpO2 91%.

Классификация степени дыхательной недостаточности

Признак	1 степень	2 степень	3 степень	норма
Одышка	При доступных ранне условиях	При обычной физической нагрузке	Постоянная в покое	нет
Цианоз	Нет или незначительный	Отчетливый, иногда значительный	Резко выраженный, диффузный	нет
ЧДД	22-26	26-28	> 30	16-18
Пульс в покое	Не учащен	Наклонность к учащению	учащен	До 80
Парциальное давление крови	90-94	75-89	< 74
ОФВ1	80-70	69-50	< 50	> 80
Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ	< 70	< 70	< 70	> 70

Нарушение сердечного ритма: фибрилляция предсердии, постоянная тахибрадисистолическая форма. Неполная блокада правой ножки пучка гиса(ЭКГ от 29.02.16).

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II степени(170/100), стадии 2. риск 3 (уровень АД, курение более 40 лет, возраст 68 лет, атеросклероз аорты, профессиональная вредность- слесарь-ремонтник в горячем цехе, стаж работы 32 года ) ХСН IIА (по клинике – акроцианоз, одышка при обычных физических нагрузках(при подъеме на 1, 5 этажа), отеки на ногах до верхней трети голени ), ФК III (небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, перебои в работе сердца, одышку). Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1ст. Легочная гипертензия (ЭхоКГ от 02.03.16).

Классификация артериальной гипертензии по степени:

1 степень(гипертензия мягкая) - 140-150/90-99 мм.рт.ст.

2 степень(гипертензия умеренная) – 160-179/100-109 мм.рт.ст.

3 степень(гипертензия тяжелая) – 180 и выше/110 и выше мм.рт.мт.

Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение 3 стадий ХСН:

СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.

Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

⇐ Предыдущая 1 23