Использование Rh IgG после аборта или других акушерских вмешательств

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Rh-отрицательные женщины должны получать Rh IgG после операций прерывания беременности независимо от Rh-принадлежности плода, известна последняя или нет. Mollison рекомендует введение 20 мкг при сроке беременности не более 20 недель. В случаях сомнения можно использовать и более высокие, уже упомянутые выше дозировки в 100, 150 или 300 мкг, какого-либо вреда от этого не будет. Кроме того, препарат необходимо вводить также и после амниоцентеза, поскольку это вмешательство почти всегда приводит к попаданию в кровоток Rh-отрицательной беременной дополнительного количества Rh+положительных фетальных эритроцитов. В этих ситуациях также используют стандартную дозу Rh IgG.

Предотвращение иммунизации к Rh_o(D) после ошибочной гемотрансфузии

Если в результате по ошибке Rh+положительная донорская кровь была перелита Rh-отрицательной женщине детородного возраста (это можно приравнять к несчастному случаю), необходимо предпринять усилия по предотвращению Rh-иммунизации. Очевидно, что чем выше оказалась перелитая доза, тем труднее надежно предотвратить развития последующей анти-Rh_o(D) сенсибилизации, поскольку придется использовать большие количества Rh IgG. Сведения о дозах введения Rh IgG в таких особых обстоятельствах разноречивы. Так, Mollison рекомендует использовать 20 мкг Rh IgG на каждый 1 мл перелитых эритроцитов, другая группа экспертов при ВОЗ - 25 мкг на каждый мл Rh+положительных эритроцитов. Именно такая доза (при внутримышечном введении) в среднем использовалась во всех случаях, когда развитие анти-Rh_o(D) сенсибилизации удалось предотвратить. В других случаях (также по данным литературы), когда анти-Rh_o(D) иммунизация развивалась, использовались дозы ниже 8, 4 мкг препарата на 1 мл перелитых Rh+положительных эритроцитов. Неудачные попытки профилактики иммунизации в таких ситуациях превалировали ранее, в те годы, когда было мало известно о механизме профилактики иммунизации путем пассивного введения антител. Расчеты показывают, что после переливания одной дозы (примерно 250 мл) Rh+положительных несовместимых эритроцитов может потребоваться введение от 17 до 25 доз препарата, каждая из которых содержит 250 - 300 мкг Rh IgG. Очевидно, что введение таких количеств препарата внутримышечно является весьма болезненным, поэтому лучше использовать Rh IgG для внутривенного введения, если он имеется в распоряжении. При ошибочном переливании больших объемов Rh+положительных эритроцитов необходимо предварительно произвести полное или частичное обменное переливание (разумеется, используя Rh-отрицательную донорскую кровь, совместимую по группе АВО) и только в дальнейшем вводить Rh IgG. Такой маневр позволяет снизить содержание Rh+положительных эритроцитов в кровеносном русле Rh-отрицательного больного и надеяться на успех предпринятых усилий. При описании эффективности Rh IgG для внутривенного использования в таких ситуациях было отмечено, что внутривенное введение от 10 до 15 мкг на 1 мл перелитых Rh+положительных эритроцитов во всех случаях позволял предотвратить развитие Rh-иммунизации. При внутривенном введении Rh IgG следует соблюдать определенные меры предосторожности. Во-первых, препарат вводится медленно, дробно, в противном случае может развиться реакция, обусловленная внутрисосудистым разрушением Rh+положительных эритроцитов. Во-вторых, возможны реакции в виде повышенной чувствительности, поскольку Rh IgG может содержать также и аггрегаты иммуноглобулина, которые активируют комплемент. Возможны также и анафилактические реакции, поскольку препарат может содержать также и некоторые количества IgA. Тем не менее, необходимо понимать, что при внутривенном введении Rh IgG Rh-отрицательному больному, который получил трансфузию Rh+положительной крови или эритроцитов развитие реакции в той или иной форме является неизбежным. Введение препарата преследует целью удалить из сосудистого русла реципиента перелитые Rh+положительных эритроциты. Mollison, описавший 4 таких больных, наблюдал у всех лихорадку и в одном случае гемоглобинурию после внутривенного введения Rh IgG. Оказалось, что при внутривенном введении Rh IgG протективный эффект от развития последующей иммунизации оказывают сравнительно небольшие дозы препарата. Очевидно, что при таком пути введения все IgG анти-D немедленно оказываются в кровотоке, в то время как только 40% от общей дозы введенного Rh IgG находится во внутрисосудистом русле в тех случаях, когда препарат введен внутримышечно, при этом пик концентрации препарата в крови наступает не ранее, чем через 48 часов после введения.

Mollison также отметил, что нет оснований проводить мероприятия по профилактике Rh-иммунизации после ошибочных гемотрансфузий у кого-либо кроме женщин детородного возраста или девочек, которые в будущем могут иметь беременности. Вся вышеописанная профилактика не показана мужчинам, пожилым женщинам. С другой стороны, в будущем при возникновении необходимости гемотерапии всем этим лицам (Rh-отрицательным, получившим по ошибке переливания Rh+положительной крови) показано переливание только Rh-отрицательной крови.

Механизм действия Rh IgG

В ранних исследованиях по предотвращению Rh-иммунизации были использованы также и антитела класса IgM (разумеется, они также имели анти-D специфичность). Для этого было две причины. Во-первых, не было до конца понятным, как можно предотвратить образование анти-D антител у женщин с D-отрицательной кровью путем введения тех же анти-D, образование которых необходимо было предотвратить. Кроме того, предполагали, что в случае использования IgG антител последние могут пройти через плаценту и вызвать ГБН. Во-вторых, предполагали, что механизм действия анти-D антител будет аналогичным протективному эффекту анти-А и анти-В при несовместимости матери и плода по группе АВО. В ретроспективном аспекте теперь можно понять, что IgM анти-D отличаются от действия IgM анти-А и анти-В, поскольку они способны ни к активации комплемента ни к инициированию внутрисосудистого разрушения Rh+положительных эритроцитов. Эти эффекты, присущие анти-А и анти-В антителам, достаточно хорошо объясняют их протективный эффект. Ранние эксперименты с IgM антителами анти-D показали, что хотя последние и укорачивают циркулирования Rh+положительных эритроцитов в сосудистом русле, но предотвратить развитие анти-D иммунизации не способны. Более того, в этих же экспериментах было установлено, что пассивное введение IgM анти-D даже способствует развитию сенсибилизации, усилия иммунный ответ на введение указанного антигена. Первые догадки о возможном протективном эффекте IgG анти-D высказал Stern, который установил, что введение Rh+положительных эритроцитов, на которых предварительно фиксированы IgG анти-D добровольцам редко приводит к образованию у них антител указанной специфичности. Эти наблюдения, в совокупности в другими, показали, что женщины становятся иммунизированными к антигену D в результате проникновения в сосудистое русло большого количества фетальных Rh+положительных эритроцитов во время родового акта. Тем самым были предвосхищены последующие исследования с использованием IgG анти-D в раннем постнатальном периоде. Как уже отмечено выше, IgG анти-D оказались гораздо более эффективными для профилактики аллоиммунизации, нежели анти-А и анти-В антитела.

Несмотря на убедительность доводов в пользу использования IgG антител, были сомнения в том, что решение проблемы профилактики иммунизации заключается только в быстроте удаления фетальных R+положительных эритроцитов из кровотока Rh-отрицательной матери. Если судит по количеству пассивно введенных анти-D IgG, то весьма сомнительно, чтобы они смогли найти в кровотоке материнского организма немногочисленные фетальные Rh+положительные клетки и обеспечить их быструю фиксацию, секвестрацию и последующее быстрое разрушение. В самом деле у 4 больных, описанных Mollison, когда производилось внутривенное введение анти-D антител для предотвращения иммунизации, элиминация циркулирующих Rh+положительных эритроцитов наблюдалась в сроки от 2 до 8 дней. В случаях, когда Rh IgG вводится внутримышечно Rh-отрицательным женщинам после родов Rh+положительного новорожденного, можно полагать, что для полной элиминации фетальных клеток требуется даже более длительное время. Samson и Mollison показали, что иммунизацию удавалось предотвратить и тогда, когда Rh-отрицательным добровольцам вводили 1 мл Rh+положительных эритроцитов а Rh IgG вводился в дозе 100 мкг только через 13 дней. Таким образом, очевидно, что протективный эффект пассивного введения антител основан не только на быстрой элиминации антигенсодержащих клеток из кровотока. Поскольку указанные проблемы уже рассматривались в главе 2, здесь необходимо попросту перечислить возможные механизмы протективного действия Rh IgG с их объяснением.

1.Свободно циркулирующие анти-D антитела связывают процессирование антигена D и тем самым затрудняют его представление в качестве иммуногена соответствующим Т- и/или В-лимфоцитам.

2. В присутствии свободных анти-D антител соответствующие Т- и/или В-лимфоциты не способны распознать указанный антиген в качестве чужеродного.

3. Свободно циркулирующие анти-D антитела каким-то образом блокируют передачу сигнала, исходящего от Т-лимфоцитов или другим путем, что не позволяет В-клеткам включить синтез анти-D антител.

Существо протективного эффекта, который в действительности имеет место, может включать в себя ту или иную комбинацию перечисленных выше или включать в себя другие иммунологические механизмы, которые, возможно, пока находятся даже за пределами нашего понимания. Что представляется очевидным, так это ускоренная (пусть не немедленная) элиминация антигенпозитивных клеток после введения препарата. Некоторые АВО-совместимые D-положительные эритроциты должны длительно приживаться в материнском организме, гораздо дольше, чем адекватные количества анти-D IgG. Поскольку Rh IgG действует весьма эффективно, можно полагать, что происходит быстрая элиминация фетальных Rh+положительных эритроцитов в то время как определенные количества пассивно введенных анти-D IgG продолжают оставаться в кровотоке.

Могут ли небольшие количества пассивно введенных анти-Rh_o(D) усилить иммунный ответ к антигену Rh_o(D)?

Как уже отмечалось выше, некоторые ранние исследования с использованием IgM анти-D показали, что антитела этого класса или небольшие количества IgG анти-D могут даже стимулировать усиленный иммунный ответ на введение указанного антигена. Этот феномен действительно, было достаточно сложно изучить, поскольку казалось, что диапазон доз антител, приводящих к такому эффекту, достаточно узок и необходимо также определенное время для контакта иммунизируемого с антигеном до введения антител. Кажется, что в этих условиях, если они точно соблюдены, присутствие малых доз анти-D антител способно инициировать иммунный ответ на антиген даже у тех Rh-отрицательных лиц, которые до того были “нон-респондерами” по отношению к антигену D. Mollison отметил, что хотя данное предположение выглядит весьма правдоподобным, достаточно большие исследования с наличием статистически значимых величин для оценки результатов в указанном направлении до сих пор не проведены.

Если присутствие малых доз анти-D может усилить первичный иммунный ответ к этому антигену, то данное обстоятельство должно учитываться в практическом аспекте. У женщин, получившим Rh IgG в сроке 28 недель, анти-D должны содержаться в небольших количествах также и в сроке 40 недель беременности. Таким образом может получиться, что если сразу после родов ей не будет введена еще одна доза препарата, то низкое содержание анти-D антител может совпасть по времени с поступлением еще одной дозы антигена (фетальные Rh+положительные эритроциты, попавшие во время родового акта)и, таким образом, может быть инициирован (разумеется, крайнее нежелательный) первичный иммунный ответ к антигену D. Очевидно, что введение Rh IgG является необходимым для профилактики иммунизации, если этого не сделать, шансы на развитие иммунизации даже выше в сравнении с теми, кому Rh IgG в сроке 28 недель не вводился. Еще до конца не ясно, почему Rh IgG можно ввести сразу после родов, но не рекомендовано это делать в сроке 40 недель беременности у женщин с перенашиванием. Как уже отмечено выше, женщинам, получавшим препарат во время беременности, следует ввести его также и после родов, поскольку в этот момент концентрация анти-D в ее сосудистом русле может не обеспечить защитного эффекта от иммунизации антигеном D.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒