Неэффективность профилактики иммунизации к D при использовании Rh IgG

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

Как отмечено выше, постнатальное использование Rh IgG предотвращает развитие Rh-сенсибилизации у 98-99% Rh-отрицательных женщин, родивших Rh+положительных детей. Оставшиеся 1-2%, вероятно, представляют тех Rh-отрицательных женщин, которым введены недостаточные дозы Rh IgG а доза фетальных Rh+ положительных эритроцитов, оказавшаяся в их кровотоке, была выше обычной. Очевидно, что такие исходы могут быть предотвращены, если количественные тесты на присутствие фетальных эритроцитов будут выполнены тщательно. Другие неэффективные случаи, несомненно, являются результатом первичной иммунизации, которая развилась до использования препарата. Rh IgG не обладает способностью предотвратить иммунизацию в тех случаях, когда последняя уже имеет место, хотя есть данные, что препарат может удлинить время развития иммунного ответа в этих случаях. Например, если первичная иммунизация во время беременности произошла, то Rh IgG предотвращает длительное пребывание фетальных Rh+положительных эритроцитов в кровотоке матери. Это предотвращает повторные антигенные стимулы, которые могут обусловить фетальные клетки. Тем самым развитие вторичного иммунного ответа в виде продукции анти-Rh_o(D) может быть отодвинуто во времени до определенного периода следующей беременности Rh+положительным плодом. Таким образом, следующий Rh+положительный плод контактирует с материнскими анти-Rh_o(D) на протяжении более короткого периода, что улучшает прогноз и возможные исходы ГБН. Если ГБН развивается, то ее течение более мягкое.

Установлено, что около 0, 8% Rh-отрицательных женщин становятся сенсибилизированными к Rh_o(D) во время беременности. Такая опасность может быть устранена, если ввести им Rh IgG во время беременности. На первый взгляд может показаться, что в этом случае возникает риск для плода, поскольку IgG анти-Rh_o(D) могут пройти через плацентарный барьер и вызвать ГБН. В действительности такие опасения беспочвенны. Hughes-Jones и соавт. показали, что доза антител, проходящая через плаценту составляет не более 10% от их общего количества. Далее, препарат вводится внутримышечно и только 40% антител от их общего количества оказывается в плазме. Таким образом, после введения 300 мкг Rh IgG лишь незначительная часть антител достигает эритроцитов плода.

Bowman провел большое исследование, в котором Rh-отрицательные первобеременные получали 300 мкг Rh IgG в сроке 28 недель, другие 300 мкг в 34 недели и еще столько же после родов. Последующие тесты, показали, что ни у одной из 1004 Rh-отрицательных женщин, родивших Rh+положительных детей, аллосенсибилизация к Rh_o(D) не развилась. Тесты на наличие антител производились через 6 месяцев после родов. Их нельзя было провести во время родов, поскольку в этом сроке обнаружение анти-Rh_o(D) могло быть обусловлено введениями препарата, но не развитием иммунизации к указанному антигену. Основываясь на расчетах, приведенных выше (эффективность 98-98%), можно предположить, что из указанного числа женщин по меньшей мере у 15 в сыворотках крови должны были присутствовать антитела анти-Rh_o(D) через 6 месяцев после родов (если бы препарат вводился однократно во время родов). Другими словами, введение адекватных доз Rh IgG сразу же после родов позволяет предотвратить развитие иммунизации практически во всех случаях. В других исследованиях также было подтверждено, что введение однократно 300 мкг Rh IgG в сроке 28 недель или по 100 мкг дробно в сроках 28 и 34 недели также предотвращает развитие первичного иммунного ответа к антигену Rh_o(D). Mollison установил, что эти данные означают эффективность антенатального и постнатального использования препарата как в странах, где стандартная доза составляет от 250 до300 мкг, так и в других, выпускающих Rh IgG по 100 мкг в одной дозе не взирая на различную дозировку препарата.

Существует очень важное практическое замечание, на которое следует обратить внимание при антенатальном использовании Rh IgG. Записи о его введении должны быть отчетливо зарегистрированы в медицинской документации, в том числе и в сопроводительных направлениях на иммуногематологические исследования. В противном случае иммуногематологи, обнаружившие анти-Rh_o(D) антитела, могут ошибочно интерпретировать полученные результаты как доказательство развития иммунизации, сопряженное с риском развития ГБН и всеми вытекающими отсюда последствиями. Тем самым лечащий врач может быть введен в заблуждение и допустить серьезные ошибки (неправильная тактика ведения, применение специальных видов лечения без должных на то показаний, напрасные затраты усилий на поиск Rh-отрицательной донорской крови для обменного переливания и т.д.). Женщины, получившие препарат в сроки 28 и/или 34 недели, отчетливо демонстрируют присутствие в сыворотках крови антител к антигену Rh_o(D). Критически важным является правильная интерпретация происхождения анти- Rh_o(D) антител, если последние обнаружены. Как уже отмечено выше, она может быть как результатом введения препарата, так и последствием развившейся аллосенсибилизации. Во втором случаев введение Rh IgG после родов не показано. Введенной до родов дозы препарата недостаточно для предотвращения трансплацентарного перехода Rh+положительных фетальных эритроцитов в кровоток матери и необходимость введения Rh IgG после родов все равно сохраняется. Серологически различить антитела, обнаруживаемые после создания пассивной или активной иммунизации практически невозможно. Антенатальное использование Rh IgG может принести больше вреда, чем пользы, если истинные кандидаты на введение препарата получали указанное лечение, но по ошибке были приняты за первично иммунизированных. Как уже было отмечено, 98% женщин, образовавших антитела анти-Rh_o(D) в результате беременности, продолжают их синтезировать и после попадания в кровоток фетальных Rh+положительных эритроцитов, который имеет место во время родов. В сомнительных случаях Rh-отрицательным женщинам, имеющим слабые анти-Rh_o(D) антитела, вводят Rh IgG однократно в течение 72 часов после родов, если есть хоть какая-то вероятность, что это результат антенатального использования Rh IgG.

Исследование Bowman и соавт. также показало, как и ожидалось, что введение Rh IgG является безопасным для плода. В большом исследовании было показано, что у 28% АВО-совместимых новорожденных прямой антиглобулиновый тест был слабоположительным, однако какие-либо проявления ГБН при этом отсутствовали. Наибольший уровень содержания билирубина, обнаруживаемый у новорожденных, составлял 3, 4 мг/дл (обычно такие показатели интерпретируют в качестве т.н. ”физиологической желтухи”) и не требовалось какого-либо специального лечения кроме фототерапии.

При принятии решения о введении Rh IgG до родов в повседневной практике в настоящее время руководствуются главным образом, экономическими соображениями. Однако, некоторые специалисты полагают, что увеличение стоимости лечения за счет дополнительно вводимых доз Rh IgG не оправдано, поскольку лишь у немногих Rh-отрицательных женщин после родов Rh+положительным плодом и однократного введения препарата развивается иммунизация, т.е. лечение и без антенатального введения Rh IgG достаточно эффективно. Они используют дородовые введения Rh IgG лишь после амниоцентеза, когда имеется риск попадания дополнительных количеств Rh+положительных фетальных клеток в кровоток Rh-отрицательной беременной. Другие возражают им, утверждая, что стоимость лечения немногих случаев ГБН в последствии превышает цену дополнительно использованных доз Rh IgG в антенатальный период.

Использование Rh IgG у женщин с фенотипом D^u

Существуют некоторые аргументы в пользу введения Rh IgG роженицам фенотипа D^u, родившим Rh+положительных детей. Когда Американская коллегия акушеров и гинекологов выпустила инструкции по профилактике Rh-сенсибилизации, последовала немедленная ответная реакция Konugres и его сотрудников, которые утверждали, что имеющиеся данные не содержат убедительных показаний для использования Rh IgG у женщин с фенотипом D^u. Абсолютные аргументы в пользу использования Rh IgG или отказа от такового для женщин с фенотипом D^u никогда, вероятно, не будут кем-либо приведены. С одной стороны, немногие женщины указанной группы не содержат тех или иных порций мозаики антигена Rh_o(D) и могут ответить образованием антител анти-Rh_o(D) к отсутствующим компонентам в результате антигенной стимуляции во время беременности или после родов Rh+положительным плодом. Разумеется, такие лица могут быть защищены от последующего развития у них анти-Rh_o(D) иммунизации путем инъекции Rh IgG. Это означает, что мы не принимаем точки зрения тех авторов, которые считают, что введенные антитела попросту свяжутся с эритроцитами женщины, которые все-таки содержат (пусть даже и слабоавидном варианте) антиген Rh_o(D) и не окажут протективного эффекта. Проблема, разумеется, состоит и в том, что эритроциты многих женщин с фенотипом D^u несут все порции мозаики Rh_o(D), хотя и в небольших количествах (см.главу 10) и не способны, таким образом образовать анти-Rh_o(D) антитела. Далее, эритроциты многих женщин с парциальным антигеном Rh_o(D) в рутинных тестах идентифицируется попросту как Rh+ и, таким образом, они не могут оказаться в числе кандидатов на последующее введение Rh IgG. Несмотря на все вышеизложенное, случаи ГБН у детей, родившихся от матерей с фенотипом D^u (с наличием анти-Rh_o(D) против недостающих компонентов мозаики) наблюдались и были опубликованы. По меньшей мере в одном из таких случаев имел место летальный исход ГБН. И вновь, основным аргументом против введения Rh IgG женщинам с фенотипом D^uявляется экономический. Он связан с тем обстоятельством, что для предотвращения и без того очень редко наблюдаемых случаев иммунизации лишь отдельных женщин с фенотипом D^u приходится прибегать в к расходу дополнительного количества доз препарата. Однако, этот аргумент могут не разделять женщины, которые просто потеряли своих новорожденных в связи с ГБН. Наиболее разумной в этом случае (как, впрочем, и во многих других) является компромисс. Женщины с фенотипом D^u, чьи эритроциты содержат также и антиген rh¢ (C), не должны быть в числе кандидатов на введение Rh IgG, поскольку в этом случае имеет место позиционный вариант D^u, когда несмотря на слабые агглютинабельные свойства, присутствуют все компоненты мозаики Rh_o(D). Такие лица не обладают способностью к образованию анти-Rh_o(D) антител и, следовательно, не нуждаются во введении препарата. Напротив, если антиген rh¢ (C) отсутствует (например фенотип D^uccEe, примечание мое, В.А.), то это скорее указывает на мозаичный вариант D^u, в этих случаях сенсибилизация к Rh_o(D) возможна и введение Rh IgG показано. Другая идея была предложена Soloway, ее суть состоит в том, что введение Rh IgG оправдано во всех случаях, когда никакие тесты крови определения Rh-принадлежности (включая скрининг антител, тесты на D^u и др.) не проводились до самых родов. Таким образом, всех женщин с Rh-отрицательной кровью предлагается лечить. Сообщалось, что такая система может быть более эффективной с точки зрения финансовых затрат (они необходимы для проведения тестов на D^u, определения фетальных эритроцитов, скрининг антител). Увеличение стоимости использованных доз препарата существенно меньше расходов на выполнение трудоемких деликатных тестов, которые может выполнять персонал достаточно высокой квалификации. Слабым местом этой системы является то, что несмотря на введение всем Rh-отрицательным Rh IgG, случаи иммунизации к Rh_o(D) и ГБН, тем не менее, будут продолжать иметь место.

При введении Rh IgG женщинам с фенотипом D^u опасности разрушения их эритроцитов нет. Однако установка на широкое применение Rh IgG всем Rh-отрицательным женщинам может иметь и другие, иногда весьма неожиданные отрицательные стороны (особенно, когда к этому привлекается персонал, не знакомый с механизмами действия Rh IgG и показаниями к его применению). Известны случаи, когда Rh IgG вводился не Rh-отрицательным женщинам, а их Rh+положительным мужьям!

Заключая этот раздел необходимо подчеркнуть, что при проведении тестов на D^u следует быть осторожным в интерпретации результатов, если обследуются беременные в больших сроках. Слабоположительные результаты могут быть обусловлены фетальными Rh+положительными эритроцитами, попавшими в кровоток беременной, на самом деле она нередко имеет фенотип D-, D^u- и введение препарата Rh IgG ей показано. (Рекомендация Морокова В.А. - проведите фенотипирование по системе Rh, D^u почти всегда комбинирован с rh¢ (C) и практически не встречается в других комбинациях)

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒