ГБН, обусловленная другими антителами

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Как уже отмечалось, за исключением некоторых видов антител против редких антигенов, ГБН, вызванная другими антителами, редко протекает также тяжело, как заболевание, обусловленное анти – D или анти – CD антителами. Эффекты предыдущих беременностей в этих случаях точно такие же, как и при Rh – ГБН. Соответственно, если у женщины, к примеру, образовались антитела анти- Fy^a, их концентрация в сыворотке крови будет возрастать в случае поступления в кровоток фетальных эритроцитов фенотипа Fy(a+), содержащих соответствующий антиген. Соответственно, если отец принадлежит к генотипу Fy^aFy^a, для каждого новорожденного в этом браке будет иметь место риск развития ГБН, обусловленного материнскими антителами. Если у отца детей генотип Fy^aFy^b или Fy^aFy, то опасности развития ГБН будет подвержено только половина детей (только тех, которые наследуют ген Fy^a, контролирующий появление на эритроцитах соответствующего антигена). Другие 50% будут иметь фенотип Fy(a-) и, следовательно, не будут страдать ГБН. Тяжелые случаи ГБН, обусловленные другими антителами, являются скорее исключением, нежели правилом. Например, антитела анти- U только в одном случае вызвали внутриутробную гибель плода и лишь в нескольких – тяжелые формы ГБН. Однако, антитела той же самой специфичности вызвали умеренно выраженную ГБН в одном случае и субклиническую у близнецов, имевших счастье родиться от одной и той же иммунизированной женщины.

Пренатальные тесты

Не АВО антитела

По результатам скрининга сывороток крови беременных на наличие атипических антител (исследование в первый раз проводят в сроке 2-3 месяца, во второй – в 7-8 месяцев беременности) можно прогнозировать, в каких случаях могут родиться дети с проявлениями ГБН. Должны исследоваться пробы сывороток как от Rh – отрицательных, так и Rh+ положительных женщин, поскольку иммунизация во время беременности может развиться не только против Rh_o(D) антигена системы Rh. Если найдены антитела необычной специфичности (например анти-М или анти- Lu^a), тесты с 2-МЕ или ДТТ (см. главу 3) можно использовать для дифференциации IgM и IgG их природы. Далее, эритроциты отца будущего ребенка могут быть протипированы на наличие соответствующего антигена. Этот тест позволяет предсказать, будет ли новорожденный иметь эритроцитарный антиген, вызвавший иммунизацию матери.

В течение долгих лет, в отсутствие лучших тестов, для прогнозирования тяжести ГБН у будущего ребенка определялся уровень продукции антител у беременной. Он основывался на результатах титрований сыворотки женщины. И хотя тяжесть ГБН не всегда коррелирует со значениями титра антител, эти исследования в большинстве случаев были информативны. Хотя в настоящее время применяется также и спектроскопический метод оценки амниотической жидкости, метод титрования не утратил своего значения. Заготовка пробы крови для титрования куда более безопасна в сравнении с процедурой амниоцентеза, к которому приходится прибегать для получения амниотической жидкости. Лаборатории, располагающие возможностями количественного определения антител, могут более точно определить их концентрацию. Однако, получаемые результаты, не всегда превосходят по своей ценности данные титрования. Хотя Fraser и Tovey показали, что при концентрации антител анти- D 10мкг/мл в сыворотке крови женщины у 68% новорожденных наблюдались явления ГБН, Morley и соавт не смогли этот факт подтвердить. Hughes-Jones и соавт. Установили, что тяжесть ГБН достаточно хорошо поддается прогнозированию лишь в случаях, когда антитела или очень слабые или, напротив, весьма активны. У большинства иммунизированных наблюдаются промежуточные значения титров анти-D антител и, по данным тех же авторов, в этих случаях значения титра и тяжесть ГБН между собой не коррелируют.

Поскольку многие лаборатории продолжают судить об активности антител по результатам титрования, можно сделать ряд замечаний по поводу этих тестов. При проведении титрования должны использоваться методы, выявляющие IgG, но не IgM антитела, поскольку последние не обладают способностью пересечь плацентарный барьер и вызвать ГБН. В этом плане антиглобулиновый метод предпочтительнее альбуминового, поскольку выявляет IgG антитела, в то время как в альбуминовом проявляют свое действие антитела обоих классов. Соответственно, показатели, полученные при титровании в альбуминовом методе, не будут иметь значения в плане прогнозирования тяжести ГБН. Весьма желательно, чтобы иммуногематологи службы крови работали в более тесном контакте с родовспомогательными учреждениями и в конечном итоге пришли к общей точке зрения в отношении методов титрования и клинической интерпретации полученных результатов. Возрастание активности антител в динамике во время беременности чаще позволяет предполагать, что родиться больной ребенок, хотя и в таких случаях не обходится без исключений. У женщин, которых титр во время беременности оставался неизменным и относительно высоким, дети страдают более тяжелой ГБН в сравнении с теми случаями, когда в начале беременности титры были низкими, а их повышение произошло только в самый последний период перед родами. С другой стороны, постоянные, не изменяющиеся показатели титра могут навести на мысль, что женщина беременна антиген-негативным плодом.

Поскольку решающее значение придается именно показателям титра, любые причины, способные исказить результаты внутри лаборатории, должны быть устранены. Идеально, если титрования производятся постоянно с эритроцитами одного и того же донора, кровь которого регулярно заготавливается в лаборатории. Ценным подспорьем может являться проба сыворотки, оставшаяся от предыдущего исследования и хранившаяся замороженной. Ее титрование проводят одновременно со свежезаготовленной. Титрование должен проводить один и тот же исследователь одномоментно. Если с порцией сыворотки, хранившейся замороженной, получено прежнее значение титра, то это означает, что найденные изменения титра прежней и свежезаготовленной порции сыворотки являются значимыми.

Выявление антител с использованием энзимированных эритроцитов упоминается далее. Однако, проведение титрования с ними страдает рядом существенных недостатков. Во-первых, полученные значения могут отражать суммарную активность как IgG, так и IgM антител, поскольку оба вида хорошо реагируют в энзимных методах. Во-вторых, колебания титров могут быть связаны с различной активностью ферментов, использованных для энзимирования эритроцитов. В третьих, значения титра в энзимных методах часто превышают таковые в антиглобулиновом тесте. Таким образом, акушеры-гинекологи могут быть необоснованно напуганы высокими значениями титра по результатам исследования, проведенного с энзимированными эритроцитами.

Хотя при титровании антител системы Rh наиболее предпочтителен антиглобулиновый метод, т.к. он выявляет именно IgG антитела, его не следует считать самым чувствительным. Иногда для раннего выявления слабых антител полезно использовать техники с папаином, бромелином или фицином, при этом иногда обнаруживаются антитела, не реагирующие в других тестах. Эти методы иногда показывают, что иммунизация все-таки произошла и несколькими месяцами позднее сыворотки могут содержать сильные антитела, выявляемые и в других методах исследования, таких как альбуминовый и/или антиглобулиновый. При обследовании беременных полезнее как можно раньше выявить аллосенсибилизацию. Энзимные методы очень хороши для выяления антител системы Rh. Поэтому исследователи, желающие выявить эти антитела (смесь IgG и IgM), могут воспользоваться ими для указанных целей. У большинства женщин с антителами, выявленными первично только в ферментных методах, в последующем они демонстрируют ту же специфичность, но выявляются также и в других методах. Следует с некоторой осторожностью воспринимать сообщения об антителах, системы Rh, активных только в ферментных методах.

Urbaniak и соавт. сообщили о возможности использования К-теста in vitro с целью прогнозирования тяжести ГБН у будущего новорожденного. О тесте сообщалось, что в ряде случаев по его результатам можно прогнозировать относительно легкие формы ГБН при наличии антител высокого титра. Насколько известно автору, другие авторы этот тест с указанной целью не использовали.

АВО антитела

Многие исследователи согласятся с тем, что выполнение тестов, позволяющих выявить женщин, способных родить детей, страдающих АВО ГБН, является бессмысленным (к нам это не относится, - примечание мое, В.А.). Проблема заключается в том, что при обследовании женщин неизбежно будет выявлена масса женщин с наличием иммунных антител системы АВО. Однако, лишь ничтожное меньшинство их детей будет страдать АВО ГБН. Соответственно, гораздо большее значение имеет акушерский анамнез. Любая женщина, имевшая в прошлом ребенка с проявлениями АВО ГБН, должна рассматриваться в плане возможности рождения следующих детей с этой же патологией. Однако, как уже отмечено выше, женщина, однажды родившая ребенка с тяжелыми явлениями АВО ГБН, может родить следующего, у которого, несмотря на имеющуюся АВО-несовместимость, проявления ГБН весьма умеренны. К процедуре амниоцентеза, позволяющей предсказать тяжесть ГБН, следует в случаях АВО-конфликта прибегать только в случае отягощенного анамнеза, т.е. при наличии в прошлом случая тяжелой формы АВО ГБН.

⇐ Предыдущая 1 2 3 45