Уход и лечение при черепно-мозговой травме.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Главной задачей у пациентов с черепно-мозговой травмой является своевременная диагностика сдавления головного мозга, так как это требует немедленного хирургического вмешательства (вот почему пострадавшие с травмой черепа должны находиться под наблюдением в лечебном учреждении).

Пациентам показан покой, проведение седативной терапии (назначение успокаивающих препаратов) и адекватного обезболивания. При открытой черепно-мозговой травме с профилактической целью назначаются антибиотики.

При наличии симптомов отека головного мозга проводят лечение данного осложнения по общепринятым методикам, о чем будет сказано ниже.

При тяжелых ушибах головного мозга, когда пострадавший длительно находится в коматозном состоянии, большое значение придается правильному сестринскому уходу за ним. При этом основное внимание уделяется профилактике инфекции дыхательных путей и пневмонии, профилактике пролежней, которые могут возникнуть очень быстро, решению проблем, связанных с нарушением мочеиспускания и дефекации, профилактике уроинфекции, налаживанию зондового и парентерального питания. Это достигается уходом за полостью рта и кожей пациента, поворотами, санацией дыхательных путей, введением постоянного катетера, очистительными клизмами, кормлением и т.д.

При тяжелой черепно-мозговой травме проводится лечение препаратами, улучшающими функцию головного мозга, объединенными общим термином «нейропротекторы». К ним относится пирацетам, кавинтон, сермион и т.п.

Отек головного мозга - это тяжелое состояние, к которому приводят разнообразные причины, главные из которых

1. гипоксия,

2. черепно-мозговая травма,

3. острые нарушения мозгового кровообращения.

Механизмы отека головного мозга достаточно сложны;

1. главная роль в развитии отека принадлежит повышению проницаемости сосудов и гематоэнцефалического барьера, изменению концентрации ионов натрия и белковых молекул в ликворе.

2. Это приводит как к увеличению жидкости во внеклеточном пространстве (интерстициальный отек), так и к повышению содержания жидкости в клетках (набухание клеток).

По распространенности отек может быть

1. ограниченный (очаговый) и

2. генерализованный. Серьезным осложнением отека может быть вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, в результате чего происходит повреждение жизненно-важных центров - дыхательного и сосудодвигательного, что, как правило, приводит к гибели больного.

Клиническая картина отека головного мозга может быть разнообразной (в зависимости от его степени, распространенности и локализации, а также причины, его вызвавшей).

1. Для нее характерны нарушения сознания (кома) различной глубины (об этом будет сказано ниже), головная боль, рвота без предшествующей тошноты, психомоторное возбуждение, судороги, парезы и параличи.

2. При стволовых нарушениях (вклинении ствола) возникают дыхательные нарушения вплоть до остановки дыхания, сердечно-сосудистые расстройства (брадикардия, гипотония), гипертермия.

Диагностика основывается

1. на клинической картине, при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) обнаруживается так называемый застойный сосок глазного нерва,

2. на ЭЭГ появляются изменения («медленные» волны),

3. при люмбальной пункции выявляется повышенное давление ликвора,

4. при компьютерной томографии отек виден на снимках визуально.

5. При люмбальной пункции нужно максимально соблюдать осторожность, так как выведение даже небольшого количества ликвора может привести к вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие.

Лечение отека головного мозга довольно трудное.

1. придать возвышенное положение головному концу кровати, чтобы улучшить отток крови от головного мозга.

2. Традиционно применяются осмотические диуретики (маннитол),

3. введение глицерина через зонд в желудок, лазикс.

4. Необходимо не допускать снижения ОЦК ниже нормы, так как это приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

5. Рекомендуется проводить адекватное обезболивание, при возбуждении вводятся транквилизаторы.

6. Для уменьшения гипоксии и, особенно, при дыхательных нарушениях проводится ИВЛ с помощью респиратора. При этом некоторые авторы считают, что гипервентиляция (о которой упоминалось выше) ухудшает состояние больного, поэтому от этого режима следует отказаться. Некоторые авторы считают, что применение нейропротекторов также не приносит пользу больным с отеком головного мозга.

7. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки традиционно применяются кортикостероидные препараты, в основном, при отеке головного мозга, вызванного травмой, однако многие авторы считают, что их положительное действие не доказано (особенно при острых нарушениях мозгового кровообращения).

8. При лечении отека применяются и препараты, улучшающие кровообращения (реополиглюкин, трентал).

Интенсивная терапия судорожного синдрома при некоторых заболеваниях

Эпилептический статус. Об эпилептическом статусе говорят, когда судороги при эпилепсии продолжаются в течение 30 минут и более, либо когда каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий.

Судороги бывают

1. постоянными или же

2. периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается.

При эпилептическом статусе возможно

1. возникновение отека головного мозга,

2. гиперетермии,

3. расстройств кислотно-основного состояния,

4. ДВС-синдрома.

Эпилептический статус необходимо отличать от

1. судорожного синдрома при гипогликемии,

2. снижения уровня кальция в крови,

3. отравлений некоторыми веществами (например, стрихнином),

4. менингите,

5. черепно-мозговой травме (при внутричерепных гематомах),

6. острых нарушениях мозгового кровообращения и т.п.

Лечение эпилептического статуса начинают со следующих мероприятий.

1. Больного укладывают на живот, несколько повернув его на бок и по возможности опустив голову вниз, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого (положение Симса).

2. Вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться (для этого, например, необходимо обложить бельем острые углы кровати).

3. Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме.

4. Для поддержания проходимости дыхательных путей водится воздуховод, однако иногда требуется интубация трахеи.

5. Для профилактики прикусывания языка рекомендуют разжать челюсти с помощью введенного между зубами шпателя, обернутого марлей, и ввести между коренных зубов матерчатый валик (свернутый марлевый бинт).

6. Проводится оксигенотерапия через катетер или маску.

Медикаментозная терапия (после установления точного диагноза)

1. состоит из внутривенного введения фенитоина или диазепама (седуксена). При отсутствии эффекта применяются средства для наркоза: оксибутират натрия или гексенал,

2. при необходимости проводят интубацию трахеи и длительный (в течение нескольких часов) наркоз с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ.

3. Проводят лечение отека мозга с использованием осмотических диуретиков, купирование гипертермии, нормализацию содержания глюкозы, электролитов и ликвидцию расстройств кислотно-основного состояния в соответствии с лабораторными данными.

Столбняк.

Приступы клонических и тонических судорог при столбняке являются его основными клиническими проявлениями. Развитие судорог провоцируется внешними раздражителями: громким звуком, ярким светом, прикосновением. Судороги могут сопровождаться высокой температурой, тахикардией, обильным потоотделением. Может наблюдаться острая задержка мочи, задержка стула. Столбняк осложняется дыхательными нарушениями (асфиксией вследствие спазма дыхательных мышц) и пневмонией. Выраженность симптомов зависит от степени тяжести течения заболевания. Сознание больных обычно не затемнено.

Лечение столбняка проводится по следующим принципам.

1. Больной помещается в отдельную палату, к нему выделяется индивидуальный пост медсестры.

2. Источники освещения необходимо затенить, в палате должен быть полумрак, персоналу обязан соблюдать тишину, чтобы не спровоцировать приступ судорог.

3. Для профилактики пневмонии пациента нужно чаще переворачивать, проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции), вспомогательный кашель, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

4. При острой задержке мочи вводится постоянный катетер в мочевой пузырь.

5. Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и питания (при затруднении глотания или при проведении длительной аппаратной ИВЛ) устанавливается назогастральный зонд.

6. При задержке газов вводится газоотводная трубка, при отсутствии стула через 1-2 суток назначается очистительная клизма.

7. Рана (входные ворота инфекции) ведется по общим принципам лечения гнойных ран с ежедневными перевязками.

8. Для нейтрализации несвязанных столбнячных токсинов вводится противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозах 1500-10000 единиц или противостолбнячная сыворотка в дозах до 50000 единиц. Основным противосудорожным средством является диазепам (седуксен). В тяжелых случаях производится интубация трахеи и проводится аппаратная ИВЛ с использованием средств для наркоза и миорелаксантов. Если проведение ИВЛ требует длительного времени, то после 7 суток необходимо наложить трахеостому во избежание осложнений от эндотрахеальной трубки.

9. Антибактериальная терапия при столбняке проводится метронидазолом, а также пенициллином и антибиотиками группы тетрациклина.

10. Необходимо подчеркнуть, что у больных столбняком приступы судорог сопровождаются большими энергетическим затратами, что диктует необходимость восполнения этих затрат. Питание таких больных должно быть полноценным и калорийным. При невозможности осуществлять питание естественным способом или через зонд необходимо проводить парентеральное питание.

Длительное проведение ИВЛ требует тщательного лабораторного отслеживания (мониторинга) показателей гомеостаза: кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена и т.п. и корректировки их изменений.

Кома

Кома, как правило, является состоянием, возникающим при далеко зашедших (финальных) стадиях заболеваний или при резко выраженной их декомпенсации, при тяжелых травмах и интоксикациях.

Кома – состояние, характеризующееся глубокой потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения ЦНС, отсутствием (резким снижением) реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма

При коме происходит поражение ЦНС (особенно, ретикулярной формации, активизирующей кору головного мозга и подкорковые образования). Важными звеньями в патогенезе ком также являются гипоксия мозга, ацидоз, нарушение электролитного баланса и процессов проводимости в синапсах. Это приводит к несоответствию в потребности головного мозга в кислороде и энергетическом субстрате (глюкозе) с возможностью удовлетворения этой потребности. При данном состоянии может возникнуть отек мозгового вещества, обнаруживаются мелкие кровоизлияния и очаги некроза.

Различают следующие виды комы:

1) неврологические комы, причинами которых является поражение ЦНС в результате травм, воспалительных заболеваний, опухолей, острых нарушений мозгового кровообращения – инсультов;

2) эндокринологические комы, возникающие как при недостаточности эндокринных желез (диабетическая кома), так и при их повышенной функции (гипогликемическая, тиреотоксическая кома);

3) токсические комы, возникающие при эндогенных отравлениях (уремии, печеночной недостаточности) и экзогенных отравлений различными ядами;

4) гипоксические комы, обусловленные нарушением газообмена при гипоксиях (кислородном голодании) различного вида.

В зависимости от степени нарушения сознания предложены различные классификации ком. Некоторые авторы выделяют прекому, которая характеризуется оглушением умеренным (сомноленцией) или выраженным (ступором), а также сопором (спячкой), из которого пациента можно вывести на короткое время сильным раздражителем (некоторые авторы называют эти степени утраты сознания легкой и умеренной комой).

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒