Антибактериальная стартовая терапия пневмонии.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Группа	Частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные	Комментарии
1. Нетяжелая ВП у пациентов в до 60 лет без сопутствующих заболеваний (лечение амбулаторное)	S. pneumoniae M. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин) внутрь. Доксициклин внутрь
2. Нетяжелая ВП у больных 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями (лечение амбулаторное)	S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriace-ae	Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлокса-цин) внутрь	Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, цирроз печени, ХПН, алкоголизм, наркомания, дистрофия.
3. Тяжелая ВП (стац. лечение)	S. pneumoniae Legionella Sp. Н. influenzae M. pneumoniae S. aureus C. pneumoniae Грам(-) флора Анаэробы	Цефалоспорины II-III поколения, макролиды, рифампицин в/в., в/м	Респираторные фторхинолоны, карбопинемы в/в., в/м
4. Госпитальная пневмония	Стафилококк Грам(-) флора Анаэробы Грибы	Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III поколения, респираторные фторхинолоны	Карбопенемы, Ванкомицин, Клиндамицин,
5. С иммуноде-фицитом	Грам(-) флора Цитомегаловирус, пневмоциста, туберкулез	Цефалоспорины II-III поколения, респираторные фторхинолоны, ацикловир	Карбопенемы, Треметоприм Туберкуростатики, антимикотические

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения.

Критерии эффективности:

Снижение температуры тела,

Уменьшение интоксикации,

Уменьшение одышки.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения
Амоксициллин	Макролиды Доксициклин
Амоксициллин/ Клавуланат Цефуроксим аксетил	Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны
Макролиды	Бензилпенициллин Амоксициллин. Амоксициллин/клавуланат. Респираторные фторхинолоны

Примечание. Макролиды или доксициклин могут назначаться как вместо, так и в дополнение к β -лактамам при их недостаточной эффективности

Назначение антибиотика после идентификации возбудителя

Возбудитель	Антибиотик
Пневмококк	Полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды
Стрептококк	Полусинтетич. пенициллины, Амоксициллин/клавуланат цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны, ванкомицин
Гемофилная палочка	Полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды
Клебсиелла	Цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны,
Синегнойная палочка	Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны,
Протей, Кишечная палочка	Цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, карбаленемы
Легионелла	Макролиды, фторхинолоны
Микоплазма, хламидии	Макролиды

Длительность лечения определяется в каждом

конкретном случае тяжестью состояния, осложнениями, сопутствующими заболеваниями

Ориентировочные сроки антибактериальной пневмонии в зависимости от вида возбудителя

Если пневмония вызвана:

· пневмококком - 3 суток после нормализации температуры

· энтеробактериями и синегнойной палочкой - 21-42 суток

· стафилококками - 21 суток

· пневмоцистами - 14-21 суток

· легионеллой - 21 сутки

· осложненные абсцедирование - 42-56 суток

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

• Температура тела < 37, 5 °С

• Отсутствие интоксикации

• Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в мин)

• Отсутствие гнойной мокроты

• Кол-во лейк. в ОАК < 10х10⁹/л, нейтрофилов < 80%, юных < 6%

• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.

Клинические признаки, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37, 0-37, 5°С)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на RÖ (инфильтрация, усиление рисунка)	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
Сухой кашель	Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

И С Х О Д Ы П Н Е В М О Н И И

1. Выздоровление 91, 9%

2. Затяжное течение - 25-30%

Развитие: хронического бронхита, астмы,

Пневмосклероза, плеврофиброза, бронхоэктазов

4. Смерть 1-9%

Неразрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких к исходу 4-й недели от начала заболевания на фоне лечения и улучшения клинической картины.

Факторы риска затяжного течения пневмонии

1. Возраст > 55 лет

Алкоголизм. курение

3. Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, злокачественный образования, СД и др.)

Тяжелое течение пневмонии

Многодолевая пневмония

Вирулентные возбудители (легионелла, стафилококк, грам(-),

Неадекватное антибактериальное лечение

Вторичная бактериемия

Антибиотикорезистентность возбудителя.

Профилактика внебольничной пневмонии

Специфическая профилактика пневмококковой инфекции

Использование неконьюгированной пневмококковой вакцины

Популяции, которым рекомендована вакцинация

Ревакцинация

Пациенты > 65 лет без иммунодефицита Лица в > 2 и < 65 лет с хр. заболеваниями: • сердечно-сосудистой системы (ХСН) • легких (ХОБЛ) • печени (цирроз) • сахарным диабетом • алкоголизмом Лица > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аспленией. Лица > 2 и < 65 лет, в определенных условиях окружающей или социальной среды Лица > 2 лет с иммунодефицитными состояниями, включая пациентов: • с ВИЧ-инфекцией • с лейкемией • с болезнью Ходжкина • с множественной миеломой • с генерализованными новообразованиями • на иммуносупрессивной терапии • с ХПН, с нефротическим синдромом • с трансплантатом костного мозга

Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена > 5 лет назад и на момент ее применения пациенту было < 65 лет Не рекомендуется Если в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы Не рекомендуется Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы

2. Использование гриппозной вакцины (комитет советников по иммунизационной практике)

Целевые группы для проведения вакцинации:

Ø Лица старше 50 лет

Ø Лица, проживающие в домах для престарелых

Ø Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинотатиями, иммуносупрессией

Ø Дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином.

Ø Женщины во 2-3 триместрах беременности

Ø Врачи, медсестры и другой медперсонал

Ø Члены семей лиц, входящих в группы риска

Причины длительного сохранения инфильтрации

Неадекватная антибактериальная терапия

Снижение иммунологической резистентности (пожилые,

Сахарный диабет, ЗНК, ХОБЛ, миеломная б-нь, лейкозы и др.)

Инфильтрация легкого не является пневмонической

(воспалительной): лимфогранулематоз, туберкулез,

Опухоль, инфаркт легкого.

Медленно разрешающаяся пневмония