Классические типы заживления ран

Заживление первичным натяжением

 

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происхо­дит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

 

Рис. 2. Заживление раны первичным натяжением

 

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом, (например, резаные раны), или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны, или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стены раны склеиваются, слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Количество некротичес­ких тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Отпочковывающийся эпителий капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склейку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, выполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, происходит формирование тонкого линейного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краев раны. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».

При данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в тече­ние первых часов после повреждения.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, не­обходимо соблюдение следующих условий:

- отсутствие в ране инфекции;

- плотное соприкосновение краев раны;

- отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;

- удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих не­благоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает небольшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, создавать необходимые для него условия.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие суб­страта для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических масс, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, препятствующим плотному соприкосновению стенок раны. Инородное тело в ране может служить источником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

 

Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоят друг от друга на то или иное расстояние (более 10 мм.). Склеивание краев и стенок раны в таких случаях невозможно. Заживление таких ран проходит те же фазы, но в этих случаях наблюдается выраженное гнойное воспаление, некротизированные ткани подвергаются некролизу. Это так называемое «заживление через нагноение». В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых, эластических волокон и образованием рубца.

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

- значительное микробное загрязнение раны;

- значительный по размерам дефект кожных покровов;

- наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;

- неблагоприятное состояние организма больного.

 

 

Рис. 3. Заживление раны вторичным натяжением

 

 

Заживление тканей под струпом

Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологи­ческой повязкой». Под струпом идет процесс заполнения дефекта тканей за счет образования грануляционной ткани, с краев надвигается на молодую соединительную ткань регенерирующий эпидермис до полного её закрытия, происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом, в основном, проявляются биологические осо­бенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. Дискуссионным является вопрос, к какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно придерживаются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

Описанные выше виды заживления ран не имеют между собой качественных различий: раневой процесс проходит все фазы своего развития, в регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы, заканчивается процесс заживления раны формированием соединительной (рубцовой) ткани. Различия носят лишь количественный характер и касаются выраженности воспалительной реакции (отёк, некроз), количества грануляционной ткани, размеров и формы рубца.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления (первичное или вторичное натяжение). После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звез­дчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно та­кие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грану­ляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхнос­тных слоев и эпителия.

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические. Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно. Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес. после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантс­ких фибробластов. Патогенез образования келоида остается неясным. Оп­ределенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, опре­деляется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с лидазой, иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, стероидными гормонами, ферментами и пр.

Основными осложнениями рубцов являются: рубцовые контрактуры; изъязвления рубца; папилломатоз рубца; опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлеченных структур. Обыч­но этот процесс вызывают большие по площади и объему рубцы после об­ширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков. Чаще всего рубцовые изъязвления возникают на участках, где кожа не закрыта: лицо, шея, руки.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

 

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. затраты АТП на выполнение перевозок в денежной форме, расчитанные на единицу транспортной продукции.
2. A. обеспечение сохранности груза и доставки их на место.
3. E) граждане РК, находящиеся за пределами страны
4. I. Дети раннего возраста (до 3-х лет)
5. I. Ранняя философия древнегреческого Востока и Запада
6. I. Составить схему транспортной классификации грузов.
7. II. Исходное состояние в области транспортной безопасности
8. II. Исходное состояние в области транспортной безопасности
9. II. Плазматическая мембрана.
10. II. Способ нахождения верхней и нижней границ
11. III. По способу работы со своими проблемами среди клиентов можно выделить следующие типы
12. III. Светофоры на железнодорожном транспорте