Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ЭТАП: Обследование (сбор данных)

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒


1. Субъективное обследование:

1. Причина обращения: ______________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

информации_______________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь: нормальная, нарушена, отсутствует

зрение: нормальное, снижено, отсутствует

слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент_______________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началось ____________________________________________________________

- как началась______________________________________________________________

- как протекала_____________________________________________________________

- проводимые исследования__________________________________________________

- лечение, его эффективность

__________________________________________________________________________

5. История жизни:

- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________

- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________

- перенесенные заболевания, операции_________________________________________

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_________________________

- гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность,

обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст): _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

-непереносимость пищи_____________________________________________________

-непереносимость лекарств___________________________________________________

-непереносимость бытовой химии_____________________________________________

Особенности питания (что предпочитает)_______________________________________

Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)_______________________________

Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

__________________________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)

__________________________________________________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение), (подчеркнуть)

2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост_______________

4. Вес________________

5. Температура__________

6. Состояние кожи, слизистых________________________________________________

тургор, влажность________________________________________________________

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность_____________________________

дефекты (пролежни): да, нет________________________________________________

отеки: да, нет____________________________________________________________

7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет____________________________________

8. Костно – мышечная система:

деформация скелета: да, нет__________________________________________________

деформация суставов: да, нет_________________________________________________

атрофия мышц: да, нет_______________________________________________________

 

9. Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет____________________________________________________

Число дыхательных движений________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Ритмичность: да, нет________________________________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_____________________________

Кашель: да, нет_____________________________________________________________

Мокрота: да, нет____________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая__________________

Запах (специфический) да, нет________________________________________________

Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость___________________________________________________________________

Аускультация легких________________________________________________________

Дыхание: везикулярное, жесткое______________________________________________

Хрипы (наличие, отсутствие)_________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)__________________

Число сердечных сокращений________________________________________________

Дефицит пульса____________________________________________________________

Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая_______________

Отеки: да, нет______________________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы: да, нет

язык: обложен: да, нет

рвота: да, нет

характер рвотных масс______________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание______________________________________

примеси: слизь, гной, кровь______________________________________________

Живот:

обычной формы: да, нет_____________________________________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит__________________________________________

Ассиметричен: да, нет_______________________________________________________

Болезненность при пальпации: да, нет__________________________________________

Напряжен: да, нет___________________________________________________________
Аускультация живота_______________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно___________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)

прозрачность: да, нет________________________________________________________

13. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский_______________________________________

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское___________________

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет________________________________

признаки акромегалии: да, нет________________________________________________

гинекомастия: да, нет________________________________________________________

14. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный____________________________________

длительность_______________________________________________________________

требуются ли снотворные: да, нет_____________________________________________

тремор: да, нет_____________________________________________________________

нарушение походки: да, нет__________________________________________________

парезы, параличи: да, нет____________________________________________________

глазные рефлексы___________________________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

чувствительность: сохранена, нарушена

3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)

Нарушение удовлетворения потребностей:

-дышать

-есть

-пить

-спать, отдыхать

-быть чистым

-выделять

-двигаться

-поддерживать температуру

-одеваться, раздеваться

-избегать опасности

-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться

 

 

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Характеристика препарата
Название        
Группа препаратов        
Фармакол-е свойства        
Показания        
Побочные эффекты        
Способ приема        
Доза: высшая, разовая, назначенная        
Особенности Введения        
Признаки передозировки          
Помощь при отравлении        

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА

Наименование Д А Т А
БОЛЬ                    
ВЕС                    
Суточный диурез                    
Прием пищи (самостоятельно)                    
Требуется помощи: костыль                    
трость                    
каталка                    
Личная гигиена: самостоятельно                    
Требует помощи:                    
Физ.отправленя: стул                    
мочеиспускание                    
купание                    
душ                    
частично                    
в постели                    
Полная независимость                    
Осмотр на педикулез                    
Режим постельный                    
Полупостельный                    
ДИЕТА                    
Сознание                    
Положение                    
Состояние кожных                    
ПУЛЬС                    
ЧСС                    
ЧДД                    
АД                    
Отеки                    
Посетители                    

АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Ф.И.О. больного __________________________________________________________________

 

Дата                            
День болезни                            
День. преб. в стац.
Д П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание                                                        
Вес                                                        
Выпито жидкости                                                        
Суточное количество мочи                                                        
Стул                                                        
Ванна                                                        

 

 

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ

Наименование лечебного учреждения___________________________________________

Дата и время поступления ____________________________________________________

Дата и время выписки________________________________________________________

Отделение__________________________________________________________________

Переведен в отделение________________________________________________________

Проведено койко-дней________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа кровирезус-принадлежность__________________________________

Побочные действия лекарств__________________________________________________

1. Ф.И.О.__________________________________________________________________

2. Пол_____________________________________________________________________

3. Возраст__________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность_____________________________________

___________________________________________________________________________

(для учащихся – место обучения, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа

___________________________________________________________________________

инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть))

6. Кем направлен больной____________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

 

8. Врачебный диагноз ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 


⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒
Поделиться:



Популярное:

  1. I ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЯ (СБОР ДАННЫХ)
  2. II. Объективное обследование больного
  3. II. Субъективное обследование.
  4. III ЭТАП: РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА
  5. Заключительное обследование животного после окончания курации.
  6. Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения. Медицинское обследование водителей. Предрейсовый и послерейсовый контроль. Документация.
  7. Обследование воздуха индикаторными трубками проводить
  8. Обследование возможности произнесения звука в предложении
  9. Обследование восприятия интонации
  10. Обследование и обоснование необходимости создания ИС.
  11. Обследование при нарушении сознания и к какому врачу обратиться
  12. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕОНАТАЛЬНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Последнее изменение этой страницы: 2016-05-30; Просмотров: 714; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.071 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь