Объективное обследования (нужное подчеркнуть)

Рост________________

Масса тела______________

Температура_____________

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, смутное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное__________________________

Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз_________________

__________________________________________________________________________

тургор_____________ влажность_____________высыпания________________________

Пастозность, отеки: _________________________________________________________

Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены__________________________

__________________________________________________________________________

Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)________________________________________________________________

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту)

Атрофия и гипертрофия мышц________________________________________________

Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные и затылочные бугры, гаррисонова борозда, краниотабес)

Большой родничок________см, ( края податливые, плотные)

Суставы (конфигурация)_____________________________________________________

Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст)

Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет_____________________________________________________

дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.

При осмотре грудная клетка: (описать) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.

Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).

При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)________________________________

__________________________________________________________________________

Аускультация легких: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное (справа, слева), усилено, ослаблено___________________________________________

_________________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)__________________________________

__________________________________________________________________________

При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный

__________________________________________________________________________

Верхушечный толчок пальпируется ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Границы относителной тупости сердца:

Правая____________________________________________________________________

Левая_____________________________________________________________________

Верхняя___________________________________________________________________

При аускультации ЧСС_____, дефицит пульса___________________________________

Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные____________________________________

__________________________________________________________________________

Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I.

Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

АД: правая_рука________________левая___________________________________________

Пульсовое давление_________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

язык ______________________________________________________________________

зев_______________________________________________________________________

Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный

__________________________________________________________________________

Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются______________________________________________

__________________________________________________________________________

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

При глубокой пальпации живота по методу Образцова __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Печень пальпируется _______________________________________________________

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя __________________

Нижняя_______________________.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии_____см

По передней срединной линии ______см

По краю левой реберной дуги______см

Желчный пузырь _________________________________________________________

Селезенка пальпируется_____________________________________________________

Аускультация живота_______________________________________________________

Мочевыделительная система:

Поясничная область при осмотре _____________________________________________

Почки ____________________________________________________________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно___________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________

Эндокринная система:

Выражение лица (обычное, характерное)_______________________________________

__________________________________________________________________________

Характер оволосения по мужскому, женскому типу.

Распределение подкожно-жировой клетчатки___________________________________

__________________________________________________________________________

Щитовидная железа: не увеличена, увеличена__________________________________

__________________________________________________________________________

Нервная система:

Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут____________________________

сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность________________________

Координация: в норме, нарушена______________________________________________

Чувствительность: сохранена, нарушена_______________________________________

Парезы, параличи не выявляются, выявляются__________________________________

Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз__________________________________________________

__________________________________________________________________________

План обследования: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

План лечения: режим ____________________________________________________________________

диета _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика препарата				4
Название
Группа препаратов
Фармокол-е свойства
Показания
Побочные эффекты
Способ приема
Доза: высшая, разовая, назначенная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при отравлении

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА

Наименование	Д А Т А
БОЛЬ
ВЕС
Суточный диурез
Прием пищи (самостоятельно)
Требуется помощи: костыль
трость
каталка
Личная гигиена: самостоятельно
Требует помощи:
Физ.отправленя: стул
мочеиспускание
купание
душ
частично
в постели
Полная независимость
Осмотр на педикулез
Режим постельный
Полупостельный
ДИЕТА
Сознание
Положение
Состояние кожных
ПУЛЬС
ЧСС
ЧДД
АД
Отеки
Посетители

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________________

Дата

День болезни

День. преб. в стац.

АД

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ТЕРАПИИ

Наименование лечебного учреждения________________________________________

Дата и время поступления___________________________________________________

Дата и время выписки______________________________________________________

Отделение________________________________________________________________

Переведен в отделение_____________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________ Резус – принадлежность________________________

Побочные действия лекарств________________________________________________

1.Ф.И.О.__________________________________________________________________

2. Пол____________________________________________________________________

3. Возраст________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________

_______________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной___________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через_____________часов после начала заболевания, получения травмы,

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз______________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз______________________________________________________

__________________________________________________________________________

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒