Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Объективное обследования (нужное подчеркнуть)




Рост________________

Масса тела______________

Температура_____________

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, смутное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное__________________________

Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз_________________

__________________________________________________________________________

тургор_____________ влажность_____________высыпания________________________

Пастозность,отеки :_________________________________________________________

Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены__________________________

__________________________________________________________________________

Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)________________________________________________________________

 

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту)

Атрофия и гипертрофия мышц________________________________________________

Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные и затылочные бугры,гаррисонова борозда, краниотабес)

Большой родничок________см, ( края податливые, плотные)

Суставы (конфигурация)_____________________________________________________

Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст)

Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет_____________________________________________________

дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.

При осмотре грудная клетка: (описать) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.

Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).

При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)________________________________

__________________________________________________________________________

Аускультация легких: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное (справа, слева), усилено, ослаблено___________________________________________

_________________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

 

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)__________________________________

__________________________________________________________________________

При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный

__________________________________________________________________________

Верхушечный толчок пальпируется ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Границы относителной тупости сердца:

Правая____________________________________________________________________

Левая_____________________________________________________________________

Верхняя___________________________________________________________________

При аускультации ЧСС_____ , дефицит пульса___________________________________

Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные____________________________________

__________________________________________________________________________

Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II , над аортой и легочной артерией II тон громче I.



Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

АД: правая_рука________________левая___________________________________________

Пульсовое давление_________________________________________________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

язык ______________________________________________________________________

зев_______________________________________________________________________

Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный

__________________________________________________________________________

Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются______________________________________________

__________________________________________________________________________

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

При глубокой пальпации живота по методу Образцова __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Печень пальпируется _______________________________________________________

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя __________________

Нижняя_______________________.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии_____см

По передней срединной линии ______см

По краю левой реберной дуги______см

Желчный пузырь _________________________________________________________

Селезенкапальпируется_____________________________________________________

Аускультация живота_______________________________________________________

Мочевыделительная система:

Поясничная область при осмотре _____________________________________________

Почки ____________________________________________________________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно___________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________

 

Эндокринная система:

Выражение лица (обычное, характерное)_______________________________________

__________________________________________________________________________

Характер оволосения по мужскому, женскому типу.

Распределение подкожно-жировой клетчатки___________________________________

__________________________________________________________________________

Щитовидная железа: не увеличена, увеличена__________________________________

__________________________________________________________________________

 

Нервная система:

Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут____________________________

сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность________________________

Координация: в норме, нарушена______________________________________________

Чувствительность: сохранена, нарушена_______________________________________

Парезы, параличи не выявляются, выявляются__________________________________

Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз__________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

План обследования:________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

План лечения: режим____________________________________________________________________

диета_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

 

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

 

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика препарата           4
Название          
Группа препаратов          
Фармокол-е свойства          
Показания          
Побочные эффекты            
Способ приема          
Доза: высшая, разовая, назначенная          
Особенности введения            
Признаки передозировки            
Помощь при отравлении      

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА

Наименование Д А Т А
БОЛЬ                    
ВЕС                    
Суточный диурез                    
Прием пищи (самостоятельно)                    
Требуется помощи: костыль                    
трость                    
каталка                    
Личная гигиена: самостоятельно                    
Требует помощи:                    
Физ.отправленя: стул                    
мочеиспускание                    
купание                    
душ                    
частично                    
в постели                    
Полная независимость                    
Осмотр на педикулез                    
Режим постельный                    
Полупостельный                    
ДИЕТА                    
Сознание                    
Положение                    
Состояние кожных                    
ПУЛЬС                    
ЧСС                    
ЧДД                    
АД                    
Отеки                    
Посетители                    

 

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________________

 

Дата                            
День болезни                            
День. преб. в стац.
Д П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание                                                        
Вес                                                        
Выпито жидкости                                                        
Суточное количество мочи                                                        
Стул                                                        
Ванна                                                        

 

СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ТЕРАПИИ

Наименование лечебного учреждения________________________________________

Дата и время поступления___________________________________________________

Дата и время выписки______________________________________________________

Отделение________________________________________________________________

Переведен в отделение_____________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________ Резус – принадлежность________________________

Побочные действия лекарств________________________________________________

1.Ф.И.О.__________________________________________________________________

2. Пол____________________________________________________________________

3. Возраст________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной___________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через_____________часов после начала заболевания, получения травмы,

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:



Последнее изменение этой страницы: 2016-05-30; Просмотров: 459; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2021 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.022 с.) Главная | Обратная связь