АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЛЕКЦИЯ

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Классификация.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Дискоординированная родовая деятельность.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной деятельности матки.

К аномалиям сократительной деятельности относят варианты, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений).

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем от 10 до 20%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери.

Первую классификацию в нашей стране создал И.И. Яковлев (1969). Классификация аномалий сократительной деятельности матки предложенная Л.С.Персианиновым и Е.А.Чернухой (1979), является наиболее приемлемой для использования в повседневной практике.

Классификация аномалий родовой деятельности

(Л.С. Персианинов и Е.А. Чернуха, 1979)

I. Патологический прелиминарный период

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1) первичная;

2) вторичная;

3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность.

Этиология и патогенез

Прежде чем говорить о нарушениях родовой деятельности, мы должны кратко остановиться на физиологии сократительной функции матки. Матка обладает способностью сокращаться в течение всего детородного периода жизни женщины, на протяжении менструального цикла, в период беременности, родов и послеродовом периоде. Наибольшей выраженности эта способность достигает в родах.

Роды – это сложный многозвеньевой процесс, в регуляции которого участвуют многие системы, тесно связанные между собой. Плацентарные часы – гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. К концу беременности резко возрастает содержание плацентарного кортиколиберина. Возможно, этот плацентарный гормон – сигнал начала родов.

Различают три основных типа регуляции сократительной деятельности матки:

* миогенную регуляцию, основанную на особенностях морфологической структуры матки,

* нейрогенную, осуществляемую центральной и вегетативной нервной системами,

* эндокринную (гормональная регуляция).

Миогенная регуляция.

Матка – полый орган, образованный гладкомышечной, соединительной (коллагеновой) и эластической тканями. В течение беременности масса ее увеличивается с 50-75 г до 1000 г. При этом клетки миометрия значительно гипертрофируются. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в циркулярном, поперечном направлении.

Условно в матке различают три слоя миометрия

· Наружный, является продолжением мышечных пучков связочного аппарата матки, тонкий, сходящий на нет в дистальном отделе шейки матки, существенной роли в родах не имеет.

· Срединный слой или васкулярный, в его толще проходит основная масса сосудов, питающих матку. Это наиболее мощный слой, обеспечивающий основную силу маточных сокращений в родах. Мышечные пучки в нем имеют различное направление. В теле и дне матки преобладают продольно расположенные пучки. В нижних отделах больше поперечно и циркулярно-расположенных волокон. В шейке матки этот слой сходит на нет. Круговые пучки срединного слоя, более выраженные в нижнем сегменте и в области внутреннего маточного зева. Передняя и задняя стенки имеют разное строение. Спереди в основном поперечные циркулярные волокна, поэтому целесообразно рассечение нижнего сегмента при операции кесарева сечения в поперечном направлении. Задняя стенка – это сетка из продольных и поперечных волокон, более устойчивая и менее растяжимая, чем передняя.

· Внутренний мышечный слой – субваскулярный, - это поперечные волокна, идущие спиралеобразно по ходу часовой стрелки или «зона молчания», обладают слабой сократительной активностью. Наиболее выраженный в шейке и перешейке и слабо выражен в теле и дне матки. В родах его сокращение очень короткое и слабое. Этот механизм создан природой для предохранения плода от механического воздействия в момент сокращений маточной мускулатуры в родах, а также для предохранения нарушений гемодинамики в субплацентарной зоне.

В родах наружный и средний слои чувствительны к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие. Состояние внутреннего слоя отражает функциональную готовность фетоплацентарной системы к родам, которая проявляется в структурных изменениях шейки матки (зрелость шейки матки).

Наличием в матке различных функциональных слоев объясняется особый характер СДМ (сократительной деятельности матки) в родах. Наружные слои активно сокращаются и перемещаются кверху, а внутренний слой при этом активно расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.

В момент сокращения продольные волокна утолщаются – происходит контракция. Параллельно происходит ретракция – это смещение отдельных мышечных слоев по отношению друг к другу, по окончании сокращения они не возвращаются в исходное положение. В результате тело и дно матки постепенно утолщается, подтягивается кверху, увлекая за собой нижние отделы – перешеек и шейку. Перешеек и шейка в момент схватки активно расслабляются и растягиваются – процесс дистракции.

Нейрогенная регуляция.

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация находится в основном в циркулярных мышечных волокнах, расположенных преимущественно в нижнем сегменте матки. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервных систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки при одновременном активном расслаблении циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки и продвижению плода по родовому каналу.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма), импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Виды стимуляции.

А. Окситоцин, гормон задней доли гипофиза. Основное фармакологическое свойство – способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. При необходимости назначения высоких доз окситоцина, целесообразно увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Для в/в введения окситоцин разводят 5 ЕД (1 мл) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2, 5 ЕД (0, 5 мл) в 250 мл раствора. Начинают с 6-8 капель в 1 минуту, затем увеличивают число капель на 5 каждые 10 минут, но не более 40 капель в 1 минуту.

Если в течение 2-3 час. родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

Б. Простагландины – биогенные физиологически активные вещества, местные гормоны, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры матки. (простенон - ПГЕ₂, энзапрост - ПГF_2α). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0, 5-1, 0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0, 5-1 мг в час.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2, 5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3-4 часа проводят профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитические средства и обезболивание, при длительном (более 12 часов) безводном промежутке – антибактериальные средства. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг