История настоящего заболевания.

Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации.

1. Когда, где, при каких обстоятельствах впервые появились основные жалобы.

2. С чем больной связывает их появление? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.

3. Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. Через какое время после начала заболевания больной впервые обратился за медицинской помощью. Когда и какая была оказана первая помощь, её эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).

5. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

6. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.

7. Отношение больного к болезни на различных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.

8. Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на работе. Отношения больного с окружающими больными и медицинским персоналом (особенно врачом). Отношения к обследованиям, манипуляциям, процедурам.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

1. Жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, чувство напряжения глаз, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, чувство стеснения, закладывания в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна.

2. Влияние на заболевание или его обострение: а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце; б) физических перегрузок, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т.д.); в) различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла и других молочных продуктов, ягод, плодов, цитрусовых, овощей, злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и других алкогольных напитков, чая, кофе, какао; г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; д) контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями; е) беременности, менструации, кормления ребенка;

3. Реакции: а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами против насекомых и т.д.; в) на укусы пчёл, комаров, блох, клопов и других насекомых;

4. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

5. История аллергического заболевания (если оно является сопутствующим).

Время появления жалоб, характерных для аллергии (пункт 1 настоящей схемы), продолжительность, причины возникновения и связь с факторами, перечисленными в пункте 2 настоящей схемы.

6. Перенесенные заболевания у себя и родственников (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный крупп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и другие болезни.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими?

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?

4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.?

5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.

6. Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.

7. Был ли в последний месяц в отъезде, когда именно, где и как долго?

8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда?

9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с эпидемиологической ситуацией.

Anamnesis vitae

История жизни.

1. Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронтах ВОВ, трудовой фронт, участие в боевых действиях.

3. Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и уровень материальной обеспеченности. Психологическая обстановка в семье, наличие частых конфликтных ситуаций. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

4. Вредные привычки:

а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;

б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;

в) прочие вредные привычки.

5. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее, и когда? Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.

6. Семейно-половой анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если менструации закончились, то когда; течение постменструального периода;

б) замужество или женитьба;

в) у женщин выяснить количество беременностей, количество родов, были ли выкидыши. Сколько детей в настоящее время.

г) при наличии показаний с целью выявления принадлежности к группам риска определенных заболеваний – с соблюдением принципов врачебной деонтологии получить информацию о половой ориентации пациента.

7. Наследственность.

Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.

Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сёстры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные поколения. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.

Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с полной проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, причем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.

При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с Х-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

8. Аллергологический анамнез. Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.).

9. Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?

10. Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и окончание менструаций(их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒