Клинического обследования больного и написания истории

Стр 1 из 7Следующая ⇒

П Л А Н

Клинического обследования больного и написания истории

Болезни в терапевтической клинике

Со справочником нормативов клинико-лабораторных,

Биохимических, функциональных и эндоскопических

Методов обследования

учебное пособие для медицинских вузов

Обнинск 2011 г.

Учебное пособие для медицинских вузов: Составитель: заведующий кафедрой терапии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д.м.н. профессор Н.К. Вознесенский, - Обнинск, 2011.- 96 с.

Рецензенты:

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

I. Расспрос больного

Жалобы больного.

При написании истории болезни терапевтического больного в раздел «жалобы» заносятся жалобы больного, предъявляемые им в день начала курации и приводятся их детальная характеристика. Если возможно, лучше записывать слова самого больного.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса в палате, студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) и подробно детализируют их.

Необходимо выделить

основные жалобы

дополнительные жалобы

общие жалобы.

Основные жалобы, как правило, предъявляются больным активно, часто указывают на locus morbi т.е. систему организма, нарушение которой лежит с основе заболевания.

Дополнительные жалобы собираются активно, исходя из понимания функционального единства организма, в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой непосредственно указывают основные жалобы.

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание: лихорадка, слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др. Все без исключения жалобы в процессе сбора требуют детализации и осмысления.

Методики сбора жалоб.

Основные жалобы больной, как правило, предъявляет самостоятельно, однако врач должен контролировать и направлять рассказ больного, задавая наводящие и детализирующие вопросы. При условии правильного понимания врачом патогенеза заболевания основные жалобы с достаточной степенью точности позволяют определить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс. Практически для каждой системы организма характерны вполне определенные основные жалобы. При заболеваниях бронхо-легочной системы это кашель, одышка или удушье, боли в грудной клетке связанные с актом дыхания, кровохарканье или легочное кровотечение. При заболеваниях сердца основными являются жалобы на боль в области сердца коронарного либо некоронарного характера, сердцебиение, одышка либо ночные приступы удушья, вынужденное положение, периферические отеки и боли в правом подреберье. Детально основные жалобы разбираются при изучении семиотики и синдромологии болезней внутренних органов и систем.

Сбор дополнительных жалоб представляет для врача определенные трудности в связи с тем, что больные в ряде случаев не акцентируют на них достаточное внимание, а то и вовсе пренебрегают ими в беседе с врачом. В связи с этим дополнительные жалобы следует собирать активно, исходя из понимания функционального единства организма и патогенеза заболевания в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой указывают основные жалобы.

Общие жалобы как и дополнительные, патогенетически связаны с патологическим процессом, однако они характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание. К общим относятся жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.

Варианты вопросов при сборе жалоб:

На что жалуется больной.

Характер жалобы. Например, отрыжка воздухом, либо отрыжка только что съеденной пищей, либо – съеденной накануне пищей; рвота, приносящая либо не приносящая облегченье и т.д.

Время появления (возникает днем, ночью или носит постоянный характер).

Условия возникновения жалобы. Факторы, вызвавшие появление данной жалобы либо приводящие у ее усилению (физическая нагрузка или психическое напряжение, прием пищи, положение тела и т.д.).

Что предпринимает больной для облегчения своего состояния или условия купирования жалобы.

Длительность (продолжительность) присутствия жалобы.

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы больного.

Особое внимание следует уделить детализации жалобы на боль. При наличии боли ее необходимо подробно охарактеризовать. При описании боли следует ответить на следующие вопросы:

- характер боли,

- ее локализация,

- иррадиация,

- условия возникновения боли (с чем связана боль, что вдет к ее усилению либо повторному возникновению,

- условия купирования боли (что необходимо предпринять больному для облегчения либо купирования боли),

- продолжительность болевого приступа либо болевых ощущений.

Наиболее частой дополнительной жалобой является жалоба на повышение температуры тела. Следует уточнить быстроту и степень повышения, пределы её колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, характер температурной кривой. Наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями: кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д. Уточнить, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, имеются ли преимущественно ночные поты.

Общие жалобы.

Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

Сбор жалоб - это активный процесс, отражающий способность врача к продуктивному контакту с больным. Одновременно - это аналитический процесс, отражающий способность врача к клиническому мышлению. Информационная ценность жалоб зависит от их детализации (аналитическай этап) и способности врача к осмыслению всего комплекса жалоб с патогенетических позиций (синтетический этап). «Правильно собранные жалобы в совокупности с анамнезом способны обеспечить врачу более половины информации, необходимой для установления клинического диагноза» (Р. Хегглин).

Anamnesis morbi

Anamnesis vitae

История жизни.

1. Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронтах ВОВ, трудовой фронт, участие в боевых действиях.

3. Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и уровень материальной обеспеченности. Психологическая обстановка в семье, наличие частых конфликтных ситуаций. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

4. Вредные привычки:

а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;

б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;

в) прочие вредные привычки.

5. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее, и когда? Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.

6. Семейно-половой анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если менструации закончились, то когда; течение постменструального периода;

б) замужество или женитьба;

в) у женщин выяснить количество беременностей, количество родов, были ли выкидыши. Сколько детей в настоящее время.

г) при наличии показаний с целью выявления принадлежности к группам риска определенных заболеваний – с соблюдением принципов врачебной деонтологии получить информацию о половой ориентации пациента.

7. Наследственность.

Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.

Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сёстры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные поколения. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.

Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с полной проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, причем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.

При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с Х-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

8. Аллергологический анамнез. Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.).

9. Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?

10. Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и окончание менструаций(их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.

У ВЗРОСЛЫХ.

Значение.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Миелограмма – содержание форменных элементов в стернальном пунктате
____________________________________________________________

Показатели миелограммы нормальные колебания в %%

___________________________________________________________

Ретикулярные клетки 0, 1 – 1, 6

Бласты 0, 1 - 1, 1

Миелобласты 0, 2 – 1, 7

Нейтрофильные клетки

промиэлоциты 1, 0 - 4, 1

нейтрофильные миэлоциты 6, 9 - 12, 2

нейтрофильные метамиэлоциты 8, 0 - 14, 9

нейтрофильные палочкоядерные 12, 8 - 23, 7

нейтрофильные сегментоядерные 13, 1 - 24, 1

все нейтрофильные элементы 52, 7 - 68, 9

Эозинофилы всех генераций 0, 5 - 5, 8

Базофилы всех генераций 0, 0 - 0, 5

Эритроидные элементы

эритробласты 0, 2 - 1, 1

пронормобласты 0, 1 - 1, 2

нормобласты базофильные 1, 4 - 4, 6

нормобласты полихроматофильные 8, 9 - 16, 9

нормобласты оксифильные 0, 8 - 5, 5

все эритроидные элементы 14, 5 - 26, 5

Лейко-эритробластическое соотношение 2, 1 - 4, 5

Индекс созревания эритрокариоцитов 0, 7 - 0, 9

Лимфоциты зрелые 4, 3 - 13, 7

Моноциты зрелые 0, 7 - 13, 7

Плазматические клетки 0, 1 - 1, 8

Количество миэлокариоцитов (*10³ в 1 мкл) 41, 6 - 195, 0

Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) - в пределах 0, 5%

Показатели, характеризующие свертывающую систему крови

Показатели Нормативы

______________________________________________________________

Длительность кровотечения ……………………не превышает 4 мин.

Время свертывания капиллярной крови

(по Бюркеру)……………………начало: 30 сек – 120 сек,

конец: 3 - 5 минут

Время свертывания венозной крови

- по Ли-Уайту …………………………………...5 - 9 минут

- по Фонио ……………………………………...начало 5 - 8 мин,

конец 15 - 18 мин

Время рекальцификации плазмы......................60 – 120 сек

Толерантность цитратной плазмы к гепарину ……..10 - 16 мин

у 75% людей............................10 – 14 мин

у 90% людей...........................10 – 16 мин

Толерантность оксалатной плазмы к гепарину……...7 – 15 мин

Толерантность плазмы к протаминсульфату……….7 – 9 сек

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)...30-40 сек.

Протромбиновое время ……………………...9 - 11сек (по Тодорову)

Протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы: Индекс 90 – 105%

Протромбиновое время капиллярной крови ………Индекс 93 – 107%

МНО (международное нормализованное отношение: отношние) = 1, 0±0, 1

(МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время стандартной плазмы) в степени ISI; *Показатель степени ISI – международный индекс чувствительности, указывается производителем тромбопламтина).

Потребление протромбина (по Бринхаусу-Мочабели)…….. 30-60 сек

Индекс потребления протромбина......................................80 – 100%

Антитромбиновая активность.............................................90 – 110%

Тест генерации тромбопластина (плазмы, тромбоцитов, сыворотки)… 7 – 12 сек

Концентрация фактора II (протромбина) …………………85 – 110%

Концентрация фактора V (проакцелерина)

Концентрация фактора VIII...................... 80-100%

Концентрация фактора X........................ 60—130%

Концентрация фактора VII....................... 65—135%

Продукты деградации фибрина (ПДФ)........... Отриц. реакция

Частичное активированное тромбопластиновое время.... 35 — 50 сек

Растворимые комплексы фибрин-мономера в плазме......... 0, 35 — 0, 47 ед.

Фибриноген плазмы:

весовой метод.................... 200 – 400 мг%; 2 – 4 г/л (СИ)

колориметрический метод....250–300 мг%; 2, 5 – 3, 0 г/л (СИ)

по Рутенберг……..............8 – 13 мг%; 8 – 13 г/л (СИ)

Фибриноген-В плазмы..............................не определяется

Фибринолизирующий фактор (XIII)..... 40 – 50 ед

Фибринолитическая активность плазмы.....................3 - 4 час

Спонтанный фибринолиз 300+70 минут

Адгезивность тромбоцитов....................... 25—55%

при стимуляции АФД время агрегации........... 75—195 сек

время дезагрегации............................ 45—175 сек

Агрегация тромбоцитов.......................... 10—60 сек

Ретракция кровяного сгустка ………….18 - 24 часа;

индекс ретракции 0, 3-0, 5 (по Макферлейну)

Аутокоагуляционный тест (АКТ)

(по Еркару-Дерман) ……………………. 9 - 11сек на 10-й мин;

уменьшение – гиперкоагуляция

увеличение – гиперкоагуляция

Коагуляционная активность………………93-130%,

увеличение - гипокоагуляция,

уменьшение - гиперкоагуляция;

Нарушение фазы образования тромбина

Толерантность плазмы к гепарину 7-11 мин (по Балуда)

Гепариновое время 30-60сек

Содержание гепарина 0, 02-0, 04 мг%

Нарушение фазы образования фибрина

Фибриноген плазмы 0, 2-0, 4г% (по Рутбергу)

Фибриноген В (по Каммайк - Лайонс) отсутствует

Тромботест (по методу Фуэнте)………IV, V, VI степени (IV ст. - настораживает)

Определение фибринолитической активности крови:

Фибринолитическая активность 15-25% (по Бидвелл)

Спонтанный фибринолиз 300 ± 70 мин

Тромбоэластограмма

время реакции (R) ……………………….............5 — 7 мин

время коагуляции (К).............................. 3 — 7 мин

максимальная амплитуда (МА).................. 25 —55 мм

эластичность сгустка………………………….. 5 - 10мм

VII. Показатели, отражающие уменьшение количества и (или) астению тромбоцитов

Продолжительность кровотечения по Дуке не более 3-х мин

Количество тромбоцитов см. выше

Определение ретракции кровяного сгустка см. выше

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поперечный размер............................. 50—60 мм

Переднезадний размер в области боковых долей..... 18—20 мм

Размер на уровне перешейка...................... 6—8 мм

БРОНХОСКОПИЯ.

Показаниями к бронхоскопии служат в первую очередь подозрения на опухоль трахеобронхиального дерева, инородное тело бронхов, бронхолитиаз, необходимость подтверждения или исключения аномалии развития, компрессионного или рубцового стеноза трахеи и крупных бронхов. Бронхоскопия широко применяется также при острых и хронических заболеваниях бронхов и легких, в том числе при абсцессе легкого, хроническом бронхите, бронхоэктазах, острой пневмонии с затяжным течением, кровохарканье и легочном кровотечении, бронхиальной астме, туберкулезе, диссеминированных процессах в легких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.

Противопоказаниями являются острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриоветрикулярный блок), гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт.ст., острое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, общее тяжелое состояние больного, (если бронхоскопия не производится в основном с лечебной целью).

Для нормального трахеобронхиального дерева характерно бледно-розовое окрашивание слизистой оболочки, четко выраженный хрящевой рисунок в виде контурирования хрящевых полуколец трахеи и главных бронхов, сравнительно узкие бифуркация трахеи и межбронхиальные шпоры, округлые просветы бронхов, типичное деление бронхиальных ветвей. Секрет на стенках бронхов, как правило отсутсвует.

Некоторые детали эндоскопической анатомии трахеи и бронхов зависят от конституциальных особенностей. В частности, в лиц гиперстенической конституции обычно наблюдаются более широкие бифуркации трахеи и межбронхиальные шпоры, чем у астеников, вследствие увеличения углов ветвления бронхиальных стволов.

Дыхательные движения трахеи и главных бронхов проявляются в основном выбуханием их мембранной стенки на вдохе и возвращением в исходное положение при выдохе. Амплитуда движений возрастает при переходе от спокойного к форсированному дыханию и кашлю. Визуально при спокойном дыхании движения незначительны или практически отсутствуют. При форсированном дыхании и кашле экспираторные выбухания мембранозной стенки отчетливое и сопровождается физиологическим сужением просветов трахеи и главных бронхов приблизительно на 1/3.

Одно из важнейших мест в бронхоскопической диагностике занимают выявление и оценка воспалительных изменений бронхов.

Катаральный эндобронхит подразделяется на умеренный и резко выраженный, проявляется различным сочетанием эндоскопических признаков воспаления бронхов в виде гиперемии, отечности слизистой оболочки, скоплением слизистого при умеренном или слизисто-гнойного секрета при резко выраженном процессе. Иногда отдельные признаки воспаления отсутствуют.

Ведущим симптомом гнойного эндобронхита является обильная гнойная секреция. Гнойное содержимое заполняет просветы бронхов и поступает после аспирамии. С целью детализации особенностей эндоскопической семиотики при каждом виде эндобронхита целесообразно оценивать состояние слизистой оболочки, указывать признаки ее утолщения или истончения, при катаральном эндобронхите отмечать характер и количество бронхиального содержимого.

В зависимости от распространенности воспалительных изменений бронхов различают ограниченный и диффузный, одно- и двусторонний эндобронхит. Оценка включает также характеристику функциональных нарушений трахеи и бронхов - трахиобронхиальной дискинезии.

Редкими видами эндебронхита являются фиброзный, гранулирующий и пр.

Трахеобронхиальная дискинезия - функциональное нарушение, характеризующееся увеличением амплитуды дыхательных движений и пролабированием на выдохе мембранозной стенки трахеи и бронхов с экспираторным сужением их просветов.

Бронхоскопия позволяет выявить эндоскопические признаки новообразования и путем биопсии уточнить гистологический тип опухоли. Наиболее яркая эндоскопическая картина наблюдается при эндобронхиальном росте новообразования. В просвете бронха обнаруживается разрастание ткани с ровной, мелкобугристой или крупнобугристой поверхностью, которая имеет розовую, желтовато-серую или ярко-красную окраску. Разрастание ткани может быть небольших размеров, располагаться пристеночно или же достигать значительной величины, частично или полностью обтурируя бронхиальный просвет.

Причины бронхостеноза разнообразны: злокачественные и доброкачесвенные опухоли легких, активный туберкулез бронхов, посттуберкулезные или иные рубцовые изменения, аномалии развития, сдавление дыхательных путей образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.Стойкое сужение сегментарных и более крупных бронхов крайне редко развивается вследствие неспецифического воспалительного процесса, который, как правило, не распространяется на опорные элементы бронхиальной стенки и не приводит к их разрушению.

Бронхоскопическое выявление инородных тел бронхов, располагающихся не глубже субсегментарных ветвей, осуществляется сравнительно просто в первые несколько суток после аспирации, до развития выраженных воспалительных изменений в бронхиальном дереве.

При наличии в просвете бронхов одного или нескольких известковых камней констатируется бронхолитиаз.

Кровохарканье (кровопотеря менее 50 мл в сутки) и легочное кровотечение (разовая кровопотеры превышает 50 мл) у 2/3 больных возникают вследствие хронического бронхита, бронхоэктазов, рака и туберкулеза легких. В задачи бронхологического исследования наряду с выявлением источника геморрагических осложнений входят диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний легких, лежащих в их основе.

П Л А Н

клинического обследования больного и написания истории

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒