ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11

51. Концепция когнитивной психотерапии. Цель, содержание, смысл, модели когнитивной психотерапии.
52. Процесс и техники когнитивной психотерапии. Показания к терапии и эффективность когнитивной психотерапии.

Техники и методики когнитивной психотерапии

КТ в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

§ Обнаруживать свои негативные автоматические мысли.

§ Находить связь между знаниями, аффектами и поведением.

§ Находить факты «за» и «против» автоматических мыслей.

§ Подыскивать более реалистичные интерпретации для них.

§ Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Конкретные методы выявления и корректировки автоматических мыслей:

1. Записывание мыслей. Психолог может попросить клиета самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужное действие). Мысли приходящие в голову в момент принятия решения желательно записывать строго в порядке их очередности (эта очередность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения).

2. Отдаление. Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т.е. отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента: а) осознание автоматичности " плохой" мысли, ее самопроизвольности, понимание того что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах, или была навязана другими людьми извне; b) осознание того, что " плохая" мысль неадаптивна, т.е. вызывает страдание, страх или разочарование; c) возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль " Быть счастливым — значит быть во всем первым", сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию если ему не удаётся стать первым в унивеситете).

3. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:

§ Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит " правильные" аргументы, и удалит из быстрой памяти " неправильные" мотивы и решения.

§ Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие)

§ Построение эксперимента для проверки суждения

§ Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается и подменяется фантазиями (например, при шизофрении), или если заблуждение вызвано неверной интерпретацией мотивов другого человека.

§ Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике

§ Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.

4. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

5. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.

6. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

7. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения? », «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас? » и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

8. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса, и вновь возвращается к предыдущим " неправильным" доводам, поскольку они более многократно записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать.

9. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

§ Методика прекращения: громкая команда «прекратить! » — негативный образ воображения разрушается.

§ Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип.

§ Метафоры, притчи, стихи: психолог использует такие примеры чтобы объяснение было более понятным.

§ Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно, даже после тяжелой неудачи, можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, " я получил хороший урок" ) и сконцентрироваться на этом.

§ Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.

§ Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности.

10. Переоценка ценностей. Часто причиной депрессии являются несбыточные желания или чрезмерно завышенные требования. В таком случае психолог может помочь клиенту взвесить цену достижения цели и цену проблемы, и решить стоит ли бороться дальше, или будет разумнее вообще отказаться от достижения этой цели, отбросить неисполнимое желание, уменьшить запросы, поставить перед собой для начала более реалистические задачи, попытаться более комфортно устроится с тем что есть, или найти что-то замещающее. Это актуально в тех случаях когда цена отказа от решения проблемы ниже, чем страдания от самой проблемы. Однако в других случаях, возможно, будет лучше напрячься и решить проблему, особенно если откладывание решения только усугубляет ситуацию и доставляет человеку всё больше страданий.

11. Замена эмоций. Иногда клиенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом, и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: " очень жаль что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не оглядываться постоянно на прошлое." Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти, на более мягкие и адкватные, которые позволят более комфортно построить свою дальнейшую жизнь.

12. Смена ролей. Попросить клиета представить что он пытается утешить друга оказавшегося в подобной ситуации. Чтобы ему можно было сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации?

]Эффективность когнитивной психотерапии

Факторы эффективности когнитивной терапии:

1. Личность психотерапевта: естественность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.

2. Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник — это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».

3. Качественное применение методик, неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.

4. Реальные проблемы — реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.

53. Семейная психотерапия. Теория системных отношений.

Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).
В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» (Маляревский И. В., 1886; Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось «семейное воспитание» — прообраз современной С. п.
Потребность населения в С. п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. Р., Bell N. W., 1959), а в СССР — в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С. п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman H. С., 1981; Palazzoli М. S. et al., 1981; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).
Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S.) случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживаний сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.
Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии — около 60% от общего числа участников. Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.
В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.): «Сколько будет длиться семейная психотерапия? », она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной». Вначале С. п. проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.
Часто в С. п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1989):
1) диагностический (семейный диагноз),
2) ликвидация семейного конфликта,
3) реконструктивный,
4) поддерживающий.
Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот-манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.
Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. В. Юстицкису, понятие «этап С. п.» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М., 1983):
1) эффективное использование молчания,
2) умение слушать,
3) обучение с помощью вопросов,
4) повторение (резюмирование),
5) суммарное повторение,
6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта,
7) конфронтация,
8) проигрывание ролей,
9) создание «живых скульптур»,
10) анализ видеомагнитофонных записей (Perrez M., 1979).
Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов С. п. (Bach О., Scholz M., 1980; Kratochvil S., 1985). Это допущение оказывается справедливым, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о «круговой причинности» в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi М., 1980). С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования
54. Позитивная психотерапия Н. Пезешкиана. Теория и практика (техники) психотерапии.

Основатель – Насад Пезешкиан.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 1011