Открытый (прямой) массаж сердца и открытая электрическая дефибрилляция

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Открытый массаж сердца производится в условиях операционной или специализированного реанимационного отделения. Выполняется передне-боковая торакотомия в IV-V межреберье, вскрывается перикард, под сердце подводятся II-V пальцы. Массаж осуществляется нажатием сверху I пальца.

Прямой массаж сердца обеспечивает более высокий церебральный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем, поскольку при закрытом массаже за счет сдавления грудной клетки существенно повышается венозное давление. Кроме того, открытый массаж позволяет визуально контролировать наличие фибрилляций и эффективность проводимой терапии. При наличии внутригрудного кровотечения торакотомия позволяет выполнить гемостаз, при внутрибрюшном кровотечении можно временно пережать грудную аорту над диафрагмой.

При проведении прямого массажа под контролем зрения возможно прямое внутрисердечное пункционное введение медикаментов тонкой иглой. При визуальном контроле повреждение коронарных сосудов и введение препаратов в толщу миокарда практически исключено.

Согласно современным рекомендациям, переход от непрямого к прямому массажу сердца должен осуществляться как можно быстрее. Особенно важен переход к прямому массажу сердца при травмах грудной клетки и живота с подозрением на внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение.

Во время прямого массажа сердца возможно выполнение отрытой электрической дефибрилляции. Первый разряд должен составлять 0, 5 Дж/кг (30-40 Дж для взрослого пациента среднего веса). При неэффективности энергия разряда может быть увеличена до 0, 55-0, 6 Дж/кг. Более сильные разряды могут повредить миокард. При отсутствии специальных стерильных электродов для открытой дефибрилляции контршок выполняется стандартными наружными электродами как при невскрытой грудной клетке. Реаниматор, осуществляющий прямой массаж на это время должен убрать свою руку из раны во избежание травмы.

При успешной реанимации пациенту обязательно вводятся обезболивающие препараты для профилактики травматического шока. После раздувания легкого грудная клетка ушивается как любая другая торакотомия с клапанным дренажем.

Вместе с тем необходимо отметить, что по показателям выживаемости до настоящего времени нет достоверных статистических доказательств преимуществ открытого массажа сердца перед закрытым. Вероятно, большое значение имеет операционная травма, наносимая фактически без всякого анестезиологического пособия.

Современные методы замещения функций внешнего дыхания и кровообращения

Данные методы вспомогательного и искусственного кровообращения и оксигенации используются только в условиях специализированного стационара, требуют дорогостоящей аппаратуры и специально подготовленного персонала. Вследствие этого, в России они не получили достаточного распространения.

При кардиогенном шоке и клинической смерти за рубежом широко применяется внутриаортальная баллонная контрпульсация. Метод состоит в том, что через бедренную артерию в грудную аорту проводится специальный баллон. Электрически контролируемое и синхронизированное с работой сердца быстрое раздувание баллона во время каждой диастолы и спадение во время систолы вызывает повышение диастолического давления в восходящей аорте. Тем самым увеличивается коронарный кровоток и уменьшается периферическое сопротивление. Это временное мероприятие позволяет поддерживать жизни пациента на срок подготовки к экстренной операции аорто-коронарного шунтирования.

При сохраненной деятельности сердца, но нарушенной функции легких применяется вспомогательное искусственное кровообращение с мембранным оксигенатором. Данная методика позволяет в течение нескольких суток поддерживать жизнь пациента путем забора неоксигенированной венозной или артериальной крови, ее оксигенации и возвращения в крупную артерию и вену. Несмотря на очевидные достоинства, метод имеет существенные недостатки, связанные с необходимостью массивной гепаринизации, невозможностью его выполнения на фоне септических процессов.

Наиболее радикальной мерой замещения функций сердца и легких является экстренное искусственное кровообращение (аппарат сердце-легкие), аналогичное тому, которое используется при операциях на открытом сердце. Ограничения в применении этого метода связаны с его очень высокой стоимостью, необходимостью определенноговремени для подготовки аппаратуры и эксфузии или трансфузии значительного объема крови для заполнения контура циркуляции.

Осложнения сердечно-легочно-мозговой реанимации

При разгибании головы для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей возможна травма шейного отдела позвоночника. Следует избегать резких движений, а при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, не применять этот прием, а пользоваться воздуховодами.

При неправильном проведении ИВЛ и нагнетании воздуха в желудок может развиться регургитация желудочного содержимого. При этом необходимо сразу повернуть голову больного набок и эвакуировать содержимое изо рта. Лучше пользоваться электроотсосом.

При проведении закрытого массажа сердца нередки случаи переломов ребер и грудины. Сами переломы фактически не влияют на исход реанимации, однако, возможно повреждение легких отломками ребер с развитием пнево- и гемоторакса.

Электрическая дефибрилляция сердца может осложниться ожогам и кожи из-за неплотного прилегания к ней электродов.

Значительное количество осложнений может быть при проведении интубации трахеи, катетеризации центральных вен, прямом массаже сердца, однако, эти мероприятия относятся к этапу квалифицированной медицинской помощи и описаны в специальной литературе.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация при наиболее частых причинах внебольничной смерти

Реанимация при асфиксии

При развитии асфиксии период гиперактивности дыхательного центра сменяется урежением дыхания с развитием вагусной брадикардии за которой следует период полного апное продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В это время значительно снижается АД, угасают рефлексы. Затем следует фаза «агонального дыхания», характеризующаяся редкими судорожными вздохами, которая продолжается до нескольких минут. На фоне нарастающей гипоксии возможно развитие фибрилляции желудочков, отека головного мозга. При развитии синдрома асфиксии необходима классическая последовательность проведения реанимационных мероприятий:

· Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. При механической асфиксии необходима тиреоконикотомия или трахеостомия.

· ИВЛ, если есть возможность 100% кислородом

· При остановке кровообращения – начать закрытый массаж сердца

· В тех случаях, когда асфиксия не была вызвана обструкцией верхних дыхательных путей, необходимо определить и устранить ее причину (устранить бронхоспазм, восполнить кровопотерю, корригировать сердечную или сосудистую недостаточность и пр.)

· В условиях стационара корригировать метаболический ацидоз.

Реанимация при утоплении

При утоплении в пресной воде происходит ее аспирация и быстрое всасывание из легких в кровь. В результате развивается гиперволемия, гемолиз, гиперкалиемия, гипонатриемия, которые приводят к развитию отека легких с выделением кровянистой пены из дыхательных путей на фоне реанимационных мероприятий. При успешной реанимации в дальнейшем развивается гематурия и ОПН (в следствие гемолиза), ателектазы легких

При утоплении в морской (соленой) воде, напротив, развивается гиповолемия, гипернатриемия, сгущение крови. При этом также развивается отек легких, но пена из дыхательных путей выделяется белая, «пушистая».

При ларингоспазме развивается «асфиксическое утопление», при котором дыхательные пути свободны от воды, но она в большом количестве поступает в желудок. Такой вид утопления характерен при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду, чаще наблюдается у женщин и детей.

«Вторичное утопление» развивается в результате рефлекторной остановки сердца при погружении в холодную воду.

Реанимационные мероприятия начинают как можно раньше, при возможности ИВЛ начинается еще до извлечения из воды. После извлечения из воды необходимо:

· Освободить от воды верхние дыхательные пути. Для этого пострадавшего переворачивают на живот и несколько раз сильно надавливают между лопатками. Не следует стремиться удалить всю воду и пену из дыхательных путей, так как это усилит отек легких и приведет к потере времени.

· Начать ИВЛ рот-в-рот. При появлении самостоятельных дыхательных движений вспомогательная ИВЛ должна продолжаться, так как из-за отека легких оксигенация недостаточна и вероятна вторичная остановка дыхания.

· При некупируемом отеке легких – интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ

· При остановке кровообращения – начать закрытый массаж сердца

· Транспортировать пострадавшего в стационар

· При утоплении в пресной воде и развитии клиники гиперволемии в стационаре показано крововопускание в объеме 400-600 мл или плазмоферез

· При утоплении в морской воде необходима инфузия плазмозаменителей для коррекции гиповолемии

· Применение больших доз глюкокортикоидов (800-1000 мг гидрокортизона или 150-180 мг преднизолона в сутки)

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒