СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Количество учебных часов – 4, 7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: Признаки клинической и биологической смерти, критерии эффективности и неэффективности проводимых реанимационных мероприятий.

Уметь: проводить первичный комплекс реанимационных мероприятий.

Иметь представление о принципах проведения реанимационных мероприятий при кардиогенной смерти, ЧМТ, острой кровопотере, постреанимационном ведении больных.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
Понятие о клинической и биологической смерти
Показания и противопоказания к реанимационным мероприятиям
Первичный комплекс сердечно-легочной реанимации
Прочие реанимационные мероприятия
Отработка навыков реанимационных мероприятий на манекене
Реанимация при частных причинах смерти
Подведение итога занятия, ответы на вопросы
ИТОГО

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Термин «Реанимация» происходит от латинского «reanimatio» и в буквальном переводе означает «оживление», что само по себе неверно: истинная или биологическая смерть является необратимым процессом, оживить мертвого человека современная наука пока не в состоянии. Однако, поддержать угасающую жизнь, корригировать жизненно важные функции мы вполне можем, причем для этого зачастую не требуется ни медикаментов, ни специального оборудования.

Если не принимать во внимание теорию о божественном происхождении жизни и первом реаниматологе, «вдохнувшем» жизнь в созданного им человека, а также ряд малодостоверных описаний случайных реанимаций в XVIII, XIX и первой половине XX века, то основоположником современной реаниматологии следует считать Петера Сафара. Этот американский ученый в 40-50-х годах ХХ века разработал комплекс реанимационных мероприятий, а затем популяризировал его во всем мире. В нашей стране наибольшую роль в изучении методов реанимации и внедрении их в практическую медицину сыграл В.А.Неговский (1909-2003). Заслугой мирового значения признаны его работы по изучению органных изменений в терминальных состояниях.

Однако, дальше первичного комплекса реанимационных мероприятий практическое внедрение реанимации в СССР фактически не продвинулось. Отставание в развитии анестезиологии, неразрывно связанной с реаниматологией, необходимость дорогостоящей аппаратуры, приоритет англо-американских ученых значительно затормозили развитие отечественной реаниматологии и методов реанимации. До настоящего времени реаниматология остается преимущественно «англоязычной» дисциплиной, что в определенной степени тормозит внедрение ее достижений в нашей стране и сейчас. В то же время, издание на русском языке ряда фундаментальных руководств на эту тему, доступность иностранных журналов, Internet, обусловили заметный прогресс отечественной практической реаниматологии в последние годы.

Не менее важной проблемой является необходимость популяризации навыков реанимационных мероприятий не только среди профессионалов, но и среди широких масс населения, в первую очередь среди тех, чья работа связана с риском для жизни. За рубежом уже много десятилетий существует понятие «парамедиков» - полицейских, пожарных, спасателей и пр., которые хорошо владеют и проводят комплекс первичных реанимационных мероприятий. В нашей стране аналогичные специалисты хотя и обучаются этим навыкам, но владеют и применяют их на практике недостаточно.

Клиническая и биологическая смерть

Понятие о клинической и биологической смерти

Основные личностные и интеллектуальные особенности, определяющие личность человека, связаны с функциями его головного мозга. Поэтому смерть мозга необходимо рассматривать как смерть личности, а нарушение регуляторных функций мозга быстро приводит к нарушениям работы и других органов и смерти человека. Случаи первичного поражения мозга, приводящего к смерти, относительно редки. В остальных случаях смерть мозга наступает вследствие нарушения кровообращения и гипоксии.

Большие нейроны коры головного мозга весьма чувствительны к гипоксии. Необратимые изменения в них наступают уже через 5-6 минут с момента прекращения кровообращения. Этот период острой гипоксии, когда уже произошла остановка кровообращения и (или) дыхания, но кора головного мозга еще не погибла, называют клинической смертью. Данное состояние потенциально обратимо, поскольку, если восстановить перфузию мозга оксигенированной кровью, жизнеспособность мозга сохранится. Если же оксигенация мозга не восстановится, то нейроны коры погибнут, что будет знаменовать собой наступление биологической смерти, необратимого состояния, при котором спасение человека уже невозможно.

На продолжительность периода клинической смерти оказывают влияние различные внешние и внутренние факторы. Значительно увеличивается этот временной промежуток при гипотермии, поскольку при понижении температуры уменьшается потребность клеток мозга в кислороде. Описаны достоверные случаи успешной реанимации в сроки до 1 часа после остановки дыхания при переохлаждении. Некоторые медикаменты, тормозящие обмен веществ в нервных клетках, также повышают их устойчивость к гипоксии. К таким препаратам относятся барбитураты, бензодиазепины и другие нейролептики. При лихорадке, эндогенной гнойной интоксикации, желтухе, напротив, период клинической смерти сокращается.

В то же время, на практике невозможно достоверно прогнозировать, насколько увеличилась или уменьшилась продолжительность периода клинической смерти и приходится ориентироваться на средние показатели 5-6 минут.

Чрезвычайно важным фактом является то, что между моментом развития биологической смерти и появлением ее достоверных признаков проходит довольно значительное время – не менее 2 часов. В этот период, если неизвестно время остановки кровообращения, состояние пациента должно расцениваться как клиническая смерть, поскольку достоверные признаки биологической смерти отсутствуют.

Понятие о сердечно-легочно-мозговой реанимации

Сердечно-легочно-мозговая реанимация – комплекс мероприятий, направленных на замещение и восстановление функций внешнего дыхания и кровообращения с целью сохранения жизнеспособности головного мозга. Согласно рекомендациям П Сафара (1961) и Американской ассоциации изучения болезней сердца (1985) выполнение реанимационных мероприятий разделяются на три стадии:

· Элементарное поддержание жизни (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, поддержание дыхания, поддержание кровообращения)

· Дальнейшее поддержание жизни (введение медикаментов и инфузионная терапия, ЭКГ и электрическая дефибрилляция)

· Продолжительное поддержание жизни (коррекция органных нарушений и восстановление функций мозга)

По степени эффективности (полезности) все реанимационные мероприятия разделяются на три класса (Рекомендации Американской кардиологической ассоциации, 1992):

I класс – обычно показано, всегда допустимо (явно полезно)

II класс – приемлемо, хотя эффективность точно не установлена и мнения о ней противоречивы

II a класс – имеются веские доводы в пользу эффективности (скорее всего, полезно)

II b класс – эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно (не исключено, что полезно)

III класс – лишено научного обоснования, может оказать вредное воздействие (противопоказано).

Закрытый массаж сердца

Закрытый массаж сердца заключается в ритмических сдавлениях грудной клетки путем надавливания на грудину.

Механизм закрытого массажа сердца основан на двух механизмах. Во-первых, за счет сдавлений сердца между грудиной и позвоночником кровь из его желудочков выдавливается в артерии, а затем полости пассивно заполняются из вен. Во-вторых, за счет сдавления грудной клетки кровь выдавливается из легких и крупных вен. После прекращения сдавления происходит приток венозной крови (грудная диастола).

Техника закрытого массажа сердца несложна. Пациент должен быть помещен на жесткую поверхность (если он лежит на мягкой кровати, его необходимо переложить на пол). На нижнюю треть грудины накладываются руки с опорой на проксимальную часть ладони. Осуществляются ритмические нажатия с частотой 80-100 раз в минуту, так, чтобы экскурсия грудины составляла 4-5 см. Соотношение времени нажатия и отсутствия давления на грудину должно составлять 1: 1. Основным критерием правильности проведения закрытого массажа сердца является появление пульса на сонных (и бедренных) артериях, синхронного с массажными движениями.

Необходимая сила давления на грудину зависит от возраста и комплекции пациента и может достигать 40-45 кг. Таким образом, проведение реанимационных мероприятий для реаниматора может оказаться существенной физической нагрузкой. Чтобы обеспечить проведение реанимации в течение продолжительного времени необходимо надавливать на грудину не руками, а тяжестью своего тела через выпрямленные руки. Для этого пациент должен располагаться не выше уровня колен реаниматора, то есть лежать на земле или низкой кушетке. При проведении реанимации на земле удобно встать на колени сбоку от пациента. Современные «функциональные» больничные кровати имеют жесткое основание, позволяющее проводить на них реанимацию. При этом пациент располагается довольно высоко, и для осуществления непрямого массажа сердца следует встать на подставку.

В ходе непрямого массажа сердца возможно развитие переломов ребер, реберных хрящей и, реже, грудины. Как правило, эти осложнения не влияют на исход реанимации, однако, при правильном проведении, их быть не должно. Обычно они связаны с излишне сильным или излишне резким нажатием на грудину, либо с осуществлением давления не на грудину, а на ребра.

Медикаментозное лечение

Тактика медикаментозного лечения при проведении сердечно-легочно-мозговой реанимации до настоящего времени не стандартизирована, продолжает изучаться и уточняться.

Общепризнанно, что наибольшее значение имеет применение адреналина. Он способствует восстановлению сердечной деятельности, как при полной асистолии, так и при фибрилляции желудочков и электромеханической диссоциации, за счет β ₁-адреномиметического действия. Кроме того, за счет α -адреномиметического эффекта происходит перераспределение крови от периферических органов с усилением коронарного и мозгового кровотока. Стандартная разовая доза адреналина составляет 1 мг (1мл 0, 1% раствора). При отсутствии эффекта от первой дозы, введение адреналина должно повторяться каждые 3-5 мин.

Существует мнение, что большие дозы адреналина обладают большей эффективностью. В ряде исследований показано, что дозы 0, 1-0, 2мг/кг (то есть 10-15 мг для пациента среднего веса) чаще приводят к восстановлению работы сердца, однако общая выживаемость при этом не увеличивается, что не позволяет сделать заключение о преимуществах тактики высоких доз.

Практически все исследователи находят обоснованным применение атропина, который будучи м-холинолитиком облегчает проведение импульсов по проводящим путям сердца, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Стандартная разовая доза атропина составляет 1 мг (1мл 0, 1% раствора). Дозы менее 0, 5 мг могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект. Повторное введение атропина производится через 3-5 мин, но суммарная доза не должна превышать 2 мг, поскольку это чревато отрицательным влиянием тахикардии на ишемизированный миокард в случае успеха реанимации.

При доказанной путем ЭКГ фибрилляции желудочков одним из наиболее эффективных препаратов является лидокаин. Тем не менее, как антиаритмическое средство он уступает электрической дефибрилляции, и поэтому должен применяться после нее. Первая доза должна составлять 1, 5 мг/кг (90-120 мг для пациента средней массы тела). В последующем производится постоянная инфузия со скоростью 2-4 мг/мин. При полной асистолии и при отсутствии регистрации ЭКГ, когда асистолия не исключена, применение лидокаина противопоказано, поскольку он замедляет проведение импульсов по проводящим путям сердца и тем самым снижает эффект от введения адреналина.

При неэффективности лечения фибрилляции желудочков лидокаином оправдано применение бретилиума в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта через 5-15 мин. препарат вводят повторно в дозе 10 мг/кг до максимальной общей дозы 30 мг/кг.

Во многих руководствах при проведении сердечно-легочной реанимации для борьбы с метаболическим ацидозом, неизбежно развивающемся на фоне гипоксии, рекомендуют вводить гидрокарбонат натрия. Однако, антиацидотический эффект этого препарата реализуется только тогда, когда углекислота будет успешно элиминироваться через легкие. Если же легочный кровоток и вентиляция неадекватны, то введение гидрокарбоната натрия приводит только к гипернатриемии и гиперосмомолярности. Кроме того, наблюдается инактивация катехоламинов, и, как следствие, снижается эффект от электрической дефибрилляции. Таким образом, применение гидрокарбоната натрия целесообразно проводить только под лабораторным экспресс-контролем кислотно-щелочного состояния, либо после восстановления адекватного кровооборащения и вентиляции. По мнению профессора А.П.Зильбера введение гидрокарбоната натрия также оправдано при затянувшейся реанимации, через 15-20 мин после начала реанимационных мероприятий.

В последние годы существенно изменилась точка зрения на применение препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации. На сегодняшний день нет доказательств положительного влияния этого препарата. Более того, гиперкальциемия вызывает спазм сосудов головного мозга и оказывает повреждающее действие на ЦНС. Применение кальция оправдано только при гиперкалиемии и передозировке препаратов-антагонистов кальция.

Значительно более сдержанным стало отношение к применению кортикостероидов. Предположение об их способности уменьшать постишемический отек мозга не оправдалось. Основное их значение в ходе реанимации состоит в способности стабилизировать лизосомальные мембраны, предупреждать выброс гистамина и вазодилатацию. Оправданным является применение этих препаратов не во время сердечно-легочной реанимации, а в раннем постреанимационном периоде.

Пути введения медикаментов

Методом выбора введения лекарственных препаратов и инфузионных сред является внутривенное введение в катетеризированные центральные вены. Техника катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вен хорошо известна и описана в большом количестве учебников и руководств. При правильном стоянии катетера во внутренней яремной или подключичной вене инфузия производится в верхнюю полую вену, практически в правое предсердие, что обуславливает максимальный терапевтический эффект в отношении сердечной деятельности.

В то же время необходимо отметить, что катетеризация центральной вены является достаточно сложной операцией, которая, даже в опытных руках, занимает несколько минут, а иногда и заканчивается неудачей. Поэтому, если у пациента на момент начала реанимации не было катетеризированной центральной вены, введение медикаментов следует начинать либо в периферические вены, либо интратрахеально. Попытки катетеризации подключичной или внутренней яремной вены на фоне проведения сердечно-легочной реанимации противопоказаны, поскольку чреваты развитием пневмоторакса и прочих осложнений.

Из периферических вен в первую очередь следует предпринять попытку пункции и катетеризации вены области локтевой ямки (кубитальные вены). Используя специальные длинные катетеры, через кубитальную вену можно катетеризировать подключичную и верхнюю полую вены. При неудаче пункции или отсутствии пригодных для пункции кубитальных вен следует оценить возможность пункции и катеризации коротким катетером наружной яремной вены, часто хорошо контурирующейся под кожей боковой поверхности шеи. При неудаче или отказе от ее катетеризации возможна чрезкожная пункционная катетеризация бедренной вены, поскольку область пункции (бедренный треугольник) оказывается свободной при проведении реанимационных мероприятий.

Альтернативой пункционной катетеризации подкожной вены является выполнение венесекции. Быстрее и удобнее всего эта операция выполняется на большой подкожной вене нижней конечности в области медиальной лодыжки.

При технической невозможности ввести медикаменты внутривенно большинство используемых препаратов (адреналин, атропин, лидокаин) могут вводиться интратрахеально через интубационную трубку или путем пункции трахеи. Доза медикаментов при этом должна быть увеличена в 2 раза и разведена в 10 мл стерильной воды или физиологического раствора. Противопоказано интратрахеальное введение гидрокаброната натрия из-за его раздражающего действия.

Длительное время практиковалось внутрисердечное введение медикаментов путем пункции сердца в IV межреберье у левого края грудины или слева от мечевидного отростка. В настоящее время данная манипуляция признана порочной, поскольку при такой пункции возможно повреждение коронарных сосудов, случайное введение медикаментов не в полость, а в толщу сердечной мышцы приводит к стойкому нарушению сердечного ритма. Кроме того, существует опасность развития пневмоторакса и гемоперикарда с тампонадой сердца.

Реанимация при асфиксии

При развитии асфиксии период гиперактивности дыхательного центра сменяется урежением дыхания с развитием вагусной брадикардии за которой следует период полного апное продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В это время значительно снижается АД, угасают рефлексы. Затем следует фаза «агонального дыхания», характеризующаяся редкими судорожными вздохами, которая продолжается до нескольких минут. На фоне нарастающей гипоксии возможно развитие фибрилляции желудочков, отека головного мозга. При развитии синдрома асфиксии необходима классическая последовательность проведения реанимационных мероприятий:

· Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. При механической асфиксии необходима тиреоконикотомия или трахеостомия.

· ИВЛ, если есть возможность 100% кислородом

· При остановке кровообращения – начать закрытый массаж сердца

· В тех случаях, когда асфиксия не была вызвана обструкцией верхних дыхательных путей, необходимо определить и устранить ее причину (устранить бронхоспазм, восполнить кровопотерю, корригировать сердечную или сосудистую недостаточность и пр.)

· В условиях стационара корригировать метаболический ацидоз.

Реанимация при утоплении

При утоплении в пресной воде происходит ее аспирация и быстрое всасывание из легких в кровь. В результате развивается гиперволемия, гемолиз, гиперкалиемия, гипонатриемия, которые приводят к развитию отека легких с выделением кровянистой пены из дыхательных путей на фоне реанимационных мероприятий. При успешной реанимации в дальнейшем развивается гематурия и ОПН (в следствие гемолиза), ателектазы легких

При утоплении в морской (соленой) воде, напротив, развивается гиповолемия, гипернатриемия, сгущение крови. При этом также развивается отек легких, но пена из дыхательных путей выделяется белая, «пушистая».

При ларингоспазме развивается «асфиксическое утопление», при котором дыхательные пути свободны от воды, но она в большом количестве поступает в желудок. Такой вид утопления характерен при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду, чаще наблюдается у женщин и детей.

«Вторичное утопление» развивается в результате рефлекторной остановки сердца при погружении в холодную воду.

Реанимационные мероприятия начинают как можно раньше, при возможности ИВЛ начинается еще до извлечения из воды. После извлечения из воды необходимо:

· Освободить от воды верхние дыхательные пути. Для этого пострадавшего переворачивают на живот и несколько раз сильно надавливают между лопатками. Не следует стремиться удалить всю воду и пену из дыхательных путей, так как это усилит отек легких и приведет к потере времени.

· Начать ИВЛ рот-в-рот. При появлении самостоятельных дыхательных движений вспомогательная ИВЛ должна продолжаться, так как из-за отека легких оксигенация недостаточна и вероятна вторичная остановка дыхания.

· При некупируемом отеке легких – интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ

· При остановке кровообращения – начать закрытый массаж сердца

· Транспортировать пострадавшего в стационар

· При утоплении в пресной воде и развитии клиники гиперволемии в стационаре показано крововопускание в объеме 400-600 мл или плазмоферез

· При утоплении в морской воде необходима инфузия плазмозаменителей для коррекции гиповолемии

· Применение больших доз глюкокортикоидов (800-1000 мг гидрокортизона или 150-180 мг преднизолона в сутки)

Реанимация при гипотермии

Остановка дыхания происходит при охлаждении дыхательного центра продолговатого мозга до +24-25º С; остановка кровообращения – при охлаждении сердца до +25-28º С. Вместе с тем, гипотермия оказывает и защитное действие на головной мозг за счет торможения обменных процессов и за счет этого, повышения его устойчивости к гипоксии.

Остановка сердца происходит в диастоле, ей нередко предшествует фибрилляция желудочков. Восстановить сердечную деятельность можно только после повышения его температуры. В то же время, на фоне быстрого отогревания из-за быстрого повышения потребления кислорода всеми тканями развивается тяжелая гипоксия и метаболический ацидоз, которые могут привести к фибрилляции желудочков.

Кроме того, необходимо заметить, что тяжелая гипотермия в мирное время обычно наблюдается на фоне алкогольного опьянения или наркотической интоксикации.

При реанимации пациентов в состоянии гипотермии необходимо придерживаться следующих правил:

При сохраненной сердечной деятельности отогревание должно производиться медленно (укрыть теплыми одеялами, не применять внешних источников тепла).
Контроль проходимости верхних дыхательных путей

· При сохраненном дыхании – ингаляция кислорода, при угнетенном спонтанном дыхании – применение дыхательных аналептиков (кордиамин, лобелин), по показаниям применение бемегрида или налоксона

При грубоком угнетении дыхания – интубация и ИВЛ
Особое внимание необходимо уделять купированию мышечной дрожи, при которой резко возрастают потребности организма в кислороде, а, следовательно, возникает опасность развития фибрилляции желудочков (применение сульфата магния бензодиазепинов, барбитуратов).
Транспортировка пострадавшего в стационар

При остановке кровообращения на фоне закрытого массажа возможны такие методы повышения температуры как поверхностное согревание, промывание желудка теплой водой, инфузия подогретых растворов.

В условиях специализированного отделения наиболее радикальным средством является открытый массаж сердца в потоке теплого физиологического раствора (заливается в торакотомную рану) или использование аппарата искусственного кровообращения с теплообменником.

Литература

Гроер К, Каваллоро Д. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. Пер. с англ. – М.: Практика, 1996 – 128 с.

Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии: пер. с англ. – М.: Медицина, 1995 – 224 с.

Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостоаточности. – М.: Медицина, 1978 – 200 с.

Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995 – 360 с.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С. и др.; Под ред. Чазова Е.И.. – М.: Медицина, 1989 – 640 с.

Сафар П. Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – М.: Ме6дицина, 1997 – 552 с.

Судебная медицина: Учебник / Под ред. Смоляниноваа В.М. – 2-е изд. – М., Медицина, 1982 – 464 с.

Приложения

Приложение 1

Приложение к приказу Министерства здравоохранения

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) Электроэнцефалографические.

б) Ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения: *

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

Приложение 2

Е.М.Шифман

Приложение 3

В.В.Мальцев

Приложение 4

В.В.Мальцев

Приложение 5

Е.М.Шифман

Приложение 6

Е. М. Шифман

Литература

1. Гроер К, Каваллоро Д. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. Пер. с англ. – М.: Практика, 1996 – 128 с.

2. Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии: пер. с англ. – М.: Медицина, 1995 – 224 с.

3. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостоаточности. – М.: Медицина, 1978 – 200 с.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995 – 360 с.

5. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С. и др.; Под ред. Чазова Е.И.. – М.: Медицина, 1989 – 640 с.

6. Сафар П. Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – М.: Ме6дицина, 1997 – 552 с.

7. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Труханова И.Г., Сонис А.Г., Грачева И.В. Сердечно-легочная реанимация: Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, слушателей курсов оказания первой помощи. – Самара. – СамГМУ. – 2004.

8. Судебная медицина: Учебник / Под ред. Смолянинова В.М. – 2-е изд. – М., Медицина, 1982 – 464 с.

Контрольные вопросы