Патологоанатомические явления в сыпном тифе

Стр 1 из 6Следующая ⇒

Хотя наш больной благополучно перенес свою болезнь, тем не менее, однакоже, для полноты картины мы должны сказать несколько слов и относительно патологической анатомии сыпного тифа. Изменения, развивающиеся в теле в течение этой болезни, взятые в отдельности, не представляют ничего характеристичного для сыпного тифа. В некоторых же случаях, несмотря на обстоятельное исследование после смерти всех органов тела, патологоанатом все-таки не имеет возможности распознать болезнь, не осведомившись предварительно об ее клиническом течении. Как одно из обычных посмертных явлений в сыпном тифе, мы встречаем увеличение селезенки, которая вместе с тем представляется обыкновенно мягче и дряблее нормальной; иногда содержимое ее бывает почти кашицеобразное; в разрезе цвет ее представляется более темным. Мы уже говорили, что селезеночная ткань представляет при этом гиперплазию мякоти одновременно с большим или меньшим переполнением ее кровью. Увеличение селезенки бывает, очевидно, весьма различно: некоторые наблюдатели находили его не всегда; различна также и степень мягкости селезеночной ткани. В исключительных случаях были наблюдаемы селезенки с увеличенной плотностью, одновременно с незначительным изменением в объеме. Описываются также кровяные инфаркты селезеночной ткани и большая или меньшая степень гиперплазии мальпигиевых телец, которые иногда представляют более или менее значительные гнезда (до грецкого ореха), образовавшиеся из слияния нескольких подобных гиперплазированных телец. Кровяные инфаркты селезеночной ткани, равно как и гнезда, чаще встречаются в возвратном тифе, и по всей вероятности те случаи сыпного тифа, которые представляли эти явления в селезенке, были осложнены возвратной горячкой, часто сопровождающей эпидемии сыпного тифа. Этим же осложнением с большой вероятностью могут быть объяснены и те острые паренхиматозные изменения печени, которые описывались иными авторами в некоторых случаях сыпного тифа; в чистых же неосложненных формах этой болезни печень обыкновенно не представляет никаких изменений. С большим постоянством мы наблюдаем в сыпном тифе более или менее резкие явления острого паренхиматозного воспаления почек.

Сердечная мышца при сыпном тифе чрезвычайно часто представляет явления острого ожирения. То же самое замечается и в некоторых произвольных мышцах туловища, в которых, кроме того, иногда наблюдаются еще и кровоизлияния.

Слизистая оболочка желудка и кишок может иногда представлять явления катарра; пейеровы бляшки и уединенные железки обыкновенно не изменены. Если же иногда и наблюдали незначительное их набухание, то оно резко отличалось от так называемого мозговидного пропитывания этих железок при кишечном тифе. Та незначительная степень набухания пейеровых бляшек и уединенных железок, которая встречается в сыпном, тифе, может существовать и во многих других лихорадочных болезнях. Язвы, развивающиеся из мозговидно набухших пейеровых и уединенных железок в течении кишечного тифа, никогда не были наблюдаемы в чистых сыпных тифах. Те редкие случаи сыпного тифа, в которых кишечный канал представлял явления, соответствующие кишечному тифу, отличались своим клиническим течением от обычной картины сыпного тифа, и без натяжки, могут быть объяснены присоединением брюшного тифа к сыпному.

При вскрытии умерших от сыпного тифа катарр дыхательных ветвей встречается относительно чаще, нежели катарр желудочно-кишечного канала; нередки также катарральные и крупозные воспаления легкого и почти обычны так называемые гипостатические воспаления этого органа. Язвенные процессы в гортани встречаются реже, чем в брюшном тифе.

Подтечные пятна на слизистых и сывороточных оболочках в сыпном тифе встречаются гораздо реже, чем в возвратном, и очень возможно, что и они попадаются по преимуществу в смешанных формах.

Мозговые оболочки обыкновенно налиты кровью и отечны. Иногда наблюдаются более или менее значительные кровоизлияния из сосудов мозговых оболочек в местах, соответствующих выпуклостям мозга (pachymeningitis Кремянского), и вероятно, тоже чаще в смешанных формах сыпного тифа с возвратным, нежели в чистых.

Если больной умер, когда на коже были уже вторичные петехии, то после смерти кожа представляется покрытой пятнами, которых не бывает, если больной умер в периоде розеол.

Мышечное окоченение обыкновенно скоро исчезает; гниение наступает быстро; кровь в сосудах отличается своей жидкостью.

Общий вывод

Сравнивая прижизненные явления сыпного тифа с данными, находимыми при вскрытии, мы можем сделать следующее заключение относительно этой патологической формы: поражение кожи и различных слизистых оболочек, острая гиперплазия селезенки, перенхиматозное воспаление почек, острое ожирение различных мышц тела и в особенности сердца, лихорадочное состояние с задержкой в теле продуктов, изменяющих отправление и питание нервной системы и различных других органов - все это суть существенные признаки одной из тифозных болезней, развивающейся под влиянием особенной специфической заразы.

Впоследствии мы увидим, что каждая из тифозных форм, представляя в большей или меньшей степени поражение всех перечисленных нами органов, вместе с тем в каждом из этих поражений имеет и свои постоянные особенности, которые в сущности разнятся между собой более количественно, чем качественно.

Что касается до особенностей сыпного тифа, то мы уже достаточно говорили о том, как они сказываются в поражении кожи, развитии и окончании лихорадочного состояния и в наклонности к тифозному состоянию. Особенности же этиологии, предсказания и патологической анатомии сыпного тифа выяснятся еще резче впоследствии, когда мы разберем остальные формы тифа. Что касается до нашего больного, то в заключение мы должны прибавить, что с первого же дня своего поступления в клинику он положительно представлял все явления, свойственные сыпному тифу в конце периода нервного возбуждения. Незначительный катарр зева и желудочно-кишечного канала составляли осложнение болезни.

Дальнейшее течение болезни совершенно соответствовавшее сыпному тифу, вполне подтвердило наше предположение. Осложнение катарром кишечного канала, которое нередко наблюдается в течении сыпного тифа, могло бы затруднить распознавание, возбудив в нас мысль об осложнении в данном случае сыпного тифа кишечным, который, как мы впоследствии увидим, иногда протекает на одном и том же субъекте вместе с сыпным тифом. Но развитие, течение и окончание лихорадочного состояния, совершенно соответствовавшие сыпному тифу, не позволяли предположить осложнения его кишечным тифом; с другой же стороны, в настоящее время катарр желудочно-кишечного канала есть явление нередкое в течение сыпного тифа. Таким образом, наше распознавание в данном случае, хотя и не было подтверждено посмертным исследованием, имеет тем не менее всю положительность диагностики, подтвержденной вскрытием; это последнее в нашем случае вполне заменяется правильным течением болезни - таким, каким мы его наблюдаем в громадном большинстве случаев сыпного тифа.

Лечение

Цель, к которой нам нужно стремиться при лечении нашего больного, должна вытекать, во-первых, из нашего изучения этой болезненной формы вообще, а во-вторых, из результатов исследования данного случая, в частности. Рассматривая сыпную форму тифа вообще, мы пришли к тому заключению, что болезнь эта происходит вследствие особого неизвестного нам ядовитого вещества. К сожалению, удовлетворить тому показанию, которое естественно возникает вследствие этой гипотезы - я разумею уничтожение яда, введенного в тело, - до сих пор еще невозможно; противоядия для этого вещества мы пока еще не знаем. Но мы видели, что существуют формы сыпного тифа, оканчивающиеся быстро без тяжелых расстройств в организме. С другой стороны, мы знаем также, что в некоторых случаях умирает половина заболевающих. Мы убедились, что одна из главнейших причин, увеличивающих опасность сыпного тифа, заключается в дурных гигиенических условиях, под влиянием которых находятся заболевающие. Чем дольше продолжаются эти дурные гигиенические условия, тем опаснее протекает сыпной тиф. Скучение большого количества сыпных тификов, при недостаточном проветривании, громадно увеличивает процент смертности.

Гигиенические меры и питание больного. Из этого само собой вытекает чрезвычайно важные показания, выполнение которых составляет одно из существенных условий, влияющих на уменьшение смертельных исходов. Необходимо возможно скорее вывести больных из тех дурных гигиенических условий, при которых развился у них сыпной тиф; это, конечно, достигается всего проще безотлагательным помещением их в хорошо устроенные госпитали. Мы видели, какие блистательные результаты получаются, если заболевшие поступают в госпитали в первые дни заболевания.

С другой стороны, первая забота должна быть обращена на улучшение гигиенической обстановки бедного сословия, в котором по преимуществу развивается эта форма болезни. Тщательное проветривание, уменьшение скучивания и улучшение пищи должны составлять главнейшие основы при назначении мер на случай появления эпидемии в той или другой местности. Bo-время улучшенные пища и воздух и уменьшенная скученность быстро понижают число заболеваний; вместе с тем и отдельные заболевания становятся легче; в госпиталях, не переполненных большим количеством сыпных тификов, процент смертности уменьшается, тяжелые случаи становятся реже; и эпидемия в данной местности прекращается тем быстрее, чем раньше были приняты надлежащие меры к улучшению гигиены, по преимуществу бедного сословия.

На основании всего сказанного всякий представившийся случай сыпного тифа должен быть помещен в возможно лучшие гигиенические условия: возможно широкое помещение, с возможно постоянным проветриванием, и возможно чистое содержание больного составляют главнейшие условия, уменьшающие тяжесть каждого отдельного случая. К сожалению, такие условия доступны только людям богатым; бедные же поступают в госпитали, где такое широкое помещение уже невозможно.

Здесь является вопрос, помещать ли в госпиталях сыпных тификов в отдельных палатах или же оставлять их среди других больных? На основании моих собственных наблюдений я склоняюсь больше в пользу того мнения, что сыпных тификов не следует скучивать исключительно в определенных для этого палатах, а размещать по возможности между другими больными: во-первых, потому, что до сих пор я не мог убедиться в особой восприимчивости к яду сыпного тифа различных хронических больных, а во-вторых, еще и потому, что скучение сыпных тификов, как известно, значительно усиливает опасность самого тифа и вместе с тем делает его особенно заразительным. При размещении тифозных больных по различным палатам нужно стараться класть их преимущественно туда, где находятся больные, которым нет необходимости лежать весь день в постели. Таким образом палата наполняется собственно только на ночь; в течение же дня большая часть больных остаются более или менее долгое время в коридорах, если только таковые существуют и тепло содержатся. Я избегаю класть тифозных больных рядом и, если только позволяет место, стараюсь, чтобы около тифозного больного оставалась свободная койка, так чтобы больной проводил день на одной койке, а ночь на другой. Нужно обращать строгое внимание на то, чтобы возле больного не оставались его платье и грязное белье. Не советую также окружать койку ширмами, которые значительно препятствуют надлежащему проветриванию. Извержения больного должны быть тотчас же удаляемы. Температура комнаты не должна превышать 15°R; постоянная поддержка огня в камине или печке, трубу которой не следует закрывать вовсе, и временное открывание форточек должны поддерживать чистоту воздуха. Следует избегать излишнего шума и света, ибо это вызывает более сильный бред. Лекарство не должно быть оставляемо около самого больного, который под влиянием бреда может выпить зараз всю суточную порцию. Матрац, на котором лежит больной, должен быть покрыт какой-нибудь тканью, не пропускающей жидкостей, например, кожей или клеенкой; лежащая сверх этой ткани простыня должна меняться тотчас же, как только больной замочит ее или замарает, но и, кроме того, частая перемена простынь и вообще всего белья отнюдь не может быть названа излишней роскошью. Кутать больного не следует: легкого шерстяного одеяла, подшитого простыней, совершенно достаточно. При открывании форточек можно накидывать на больного что-нибудь теплое.

Хотя бы больные и не вступили еще в тифозный период и силы их еще достаточно сохранены, тем не менее не нужно позволять им выходить из палаты для естественных потребностей, которые должны быть выполняемы невдалеке от постели, после чего испражнения должны быть выносимы немедленно, а комната проветриваема. Если коридоры теплы, то двери палаты должны быть постоянно отворены. В палате, где находятся тифозные больные, служитель или сиделка обязаны быть безвыходно. Всякий тифозный больной должен быть обмыт при поступлении; такое обмывание всего тела должно делаться ежедневно (если только больной не принимает ванн); кроме того, каждый раз, как только больной обмочился или обмарался, нужно тщательно очистить запачканные места. Соблюдение строжайшей чистоты на самом больном и в комнате, в которой он лежит, составляет весьма существенное условие для уменьшения опасности отдельных случаев. Хорошее содержание больных играет, быть может гораздо большую роль при их излечении, чем все предлагавшиеся до сих пор собственно лечебные средства.

Чистота воздуха и самого больного, конечно, достигается гораздо легче, если в палате не скучено много тяжелых больных, если большая или меньшая часть их не постоянно находится в палате и не выполняет в ней своих естественных потребностей. Вопрос об отдельном помещении сыпных тификов может возникнуть только в тех случаях, когда количество их громадно и превосходит количество других больных. При таком скучивании сыпных тификов другие больные, несмотря на свою меньшую восприимчивость к заболеванию, все-таки могут заражаться, и тогда поневоле приходится помещать тифозных отдельно; в подобных случаях еще больше, чем в других, нужно иметь в виду, что обширное, хорошо проветриваемое и возможно чистое помещение составляет главнейшее условие для излечения.

Поставив больного в возможно выгодные гигиенические условия, мы можем надеяться, что болезнь его не примет тяжелого течения, а, может быть, кончится даже и в виде абортивной формы. Кроме гигиены, других способов абортивного лечения сыпного тифа мы не имеем и потому принуждены ограничиваться лечением припадочным, которое ввиду всего сказанного относительно гигиены, конечно, имеет лишь весьма второстепенное значение.

Дав больному хорошее помещение и снабдив его благоразумной прислугой, безотлучно за ним следящей, мы должны заняться вопросом о питании больного. В большинстве случаев тифозные, как нам известно, в течение всего времени до появления периода охлаждения бывают лишены аппетита. До наступления тифозного состояния они имеют потребность только пить, и жажду эту мы обязаны удовлетворять вполне, отнюдь не отказывая больному. Если же он начинает терять сознание и просит меньше, а иногда и совсем уже не просит пить, то нужно беспрестанно предлагать ему питье и, даже если бы он не приходил в себя при этих предложениях, не мешает все-таки вливать ему в рот каждые полчаса или чаще ложку или две того или другого питья. Чрезвычайно удобно таким больным, которые не в состоянии приподниматься, давать пить из маленьких чайников, горлышко которых много облегчает дело, как для самого больного, так и для служителей. Питье может быть различно, смотря по средствам больного, по его вкусам и, наконец, по средствам госпиталя; впрочем, относительно питья могут быть показания и со стороны тех или других припадков. Обыкновенно дают простую, содовую, зельтерскую или сахарную воду, иногда также воду с лимоном или с незначительной примесью различных минеральных кислот, с небольшой примесью кремортартара и пр. Чрезвычайно хорошо в некоторых случаях вместо питья употреблять молоко, цельное или более или мене разведенное зельтерской водой. Также охотно употребляю я, особенно в частной практике, холодные, очищенные от жира бульоны, к которым я иногда прибавляю небольшое количество лимонного сока. Молоко и бульон составляют чрезвычайно важные средства в течении сыпного тифа; утоляя жажду, они вместе с тем и питают больного: питание же больного в течение лихорадочного процесса в высшей степени необходимо, так как при этом 1, 5-2 или 3 недели тело больного постоянно потребляется без достаточного пополнения потерь. Молоко и бульон составляют единственный способ питания, применимый у сыпных тификов: всякая другая пища противна больным и, кроме того, плохо перевариваясь, может расстроить пищеварение.

Способы лечения, прерывающие развитие сыпного тифа. Исследовав нашего больного и определив у него сыпную форму тифа в конце периода нервного возбуждения, мы заранее уже могли ожидать более или менее скорого наступления периода тифозного состояния. При подобных условиях у каждого врача естественно может явиться желание употребить те или другие средства, чтобы предупредить развитие тяжелых припадков, под влиянием которых больные часто умирают. И Действительно, если рассмотреть все средства, употреблявшиеся с этой целью, то нельзя усомниться в настойчивом желании врачей прерывать тифозную горячку: употреблялись и кровопускания, и рвотные, и слабительные, и потогонные, и ртутные средства, и хинин в больших приемах, и энергическое лечение холодной водой, которой так же, как и предыдущим средствам, приписывали свойство сокращать болезнь и останавливать ее развитие. В различное время под влиянием различных школ все эти средства играли большую или меньшую роль в лечении тифов вообще и сыпного в особенности. До сих пор еще существует очень много врачей, уверенных, что они могут прерывать и мешать развитию тифозного процесса. Конечно, теперь уже не прибегают для этого к кровопусканиям, немногие также решаются на рвотные и слабительные, но каломель еще не лишился общего доверия как средство, прерывающее тифы. Лечение же холодной водой в последнее время начинает все более и более вытеснять все другие способы абортивного лечения тифов.

Изучая развитие и течение сыпного тифа, мы убедились, с одной стороны, что дурные гигиенические условия значительно увеличивают опасность этой болезни; с другой же стороны, нам известно, что в течение эпидемии встречаются отдельные случаи сыпного тифа, протекающие с явлениями в высшей степени тяжелыми и иногда оканчивающиеся смертью даже и при самой лучшей гигиене. Из этого следует, что дурные гигиенические условия не составляют единственной причины тяжести сыпного тифа. Известно, что в некоторых эпидемиях тяжелые случаи тифа особенно часты, а абортивные формы особенно редки. В некоторых же эпидемиях, наоборот, число легких случаев тифа бывает особенно велико. Это разнообразие в относительном количестве легких и тяжелых случаев может существовать при одних и тех же гигиенических условиях. Мы уже говорили, что до сих пор в начале развития сыпного тифа вплоть до наступления периода тифозного состояния, а в некоторых случаях и до периода охлаждения мы не можем определить, будет ли в данном случае форма абортивного тифа или тяжелого. Не умея распознавать в начале болезни большую или меньшую тяжесть предстоящих болезненных явлений, имеем ли мы право относить к успехам того или другого абортивного лечения быстрое окончание болезни, которая и сама по себе без всякого лечения или при самом безразличном, но только при хорошей гигиене может оканчиваться благополучно. Сравнительные наблюдения над различными способами абортивного лечения в течение различных эпидемий не могут быть доказательны, ибо опасность этих последних при одних и тех же гигиенических условиях может быть различна. Результаты лечения в течение одной и той же эпидемии в различных госпиталях по разным способам тоже не могут служить доказательством, ибо гигиеническая сторона различных госпиталей далеко не одинакова. Мёрчисон в своем классическом сочинении говорит, что из значительного числа наблюдений над сыпными тификами оказалось, что в большинстве случаев на 14-й день лихорадочное состояние оканчивается; у большей части наших сыпных тификов лихорадка также прекращалась к 14-му дню болезни; следовательно, продолжительность лихорадочного состояния у наших больных была приблизительно та же самая, что и у Мёрчисона, несмотря на то, что мы почти во всех случаях употребляли лечение холодной водой, тогда как у Мёрчисона оно не было главнейшим способом лечения. Общий процент смертности в наших случаях был несколько меньше, чем у Мёрчисона, но и это обстоятельство не может служить доказательством превосходства гидротерапии над другими способами лечения. Другие гигиенические условия, другой характер эпидемии могут значительно влиять на частоту смертельных исходов.

В силу всего сказанного решение вопроса об абортивном способе лечения сыпных тифов подлежит громаднейшим, можно сказать, почти непреодолимым затруднениям. Наблюдая над отдельными субъектами во многих случаях безуспешность абортивного способа лечения, мы позволим себе усомниться вообще в действительности этого способа. Но мы не считаем себя вправе сказать, чтобы он был невозможен и в будущем, ибо нам известно, что в природе существуют какие-то условия, под влиянием которых течение сыпного тифа бывает очень короткое и благополучное.

До сих пор нам известно пока только одно условие, влияющее на благоприятное течение сыпного тифа: это хорошая гигиена и содержание больного. Некоторые же из абортивных способов лечения не только не достигают своей цели, но даже могут быть вредны: таковы, например, кровопускания, рвотные, даваемые без всякого показания, слабительные, а также и каломель. Это последнее средство уже само по себе имеет вредное влияние на сердечную мышцу, которая вместе с другими органами (печень, почки) подвергается под его влиянием острому жировому перерождению (Полотебнов). Имея дело с болезнью, в которой и без того существует наклонность к ослблению деятельности сердца и к острому ожирению его ткани, мы должны по возможности избегать таких средств, как каломель. Конечно, на это могут возразить, что ожирение сердечной мышцы является лишь при больших приемах ртутных препаратов, каких мы в начале сыпного тифа не употребляем; но и в малых приемах ртутные препараты не могут все-таки считаться благоприятными для питания сердечной мышцы.

Припадочное лечение. Не обладая, таким образом, средствами, которые бы останавливали или укорачивали процесс сыпного тифа, мы принуждены направить лечение нашего больного собственно против припадков. Такое припадочное лечение, хотя и не имеет того существенного значения, которое мы должны были признать за гигиеническими мерами, дает тем не менее до некоторой степени благоприятные результаты. Раз выбрав припадочный способ лечения, мы должны обратить наше внимание по преимуществу на те припадки, уменьшение которых может иметь существенное влияние на состояние больного. Больной слаб, не имеет аппетита, плохо спит и пр.; если бы мы вздумали в этом периоде болезни употреблять средства, возбуждающие аппетит, увеличивающие силы больного или, наконец, вызывающие сон, то, конечно, не только не облегчили бы, но в высшей степени вероятия значительно ухудшили бы всю картину болезни и, следовательно, увеличили бы вероятность опасного исхода.

Один из важнейших припадков у нашего больного есть лихорадочное состояние. Под влиянием этого процесса изменяются, как мы видели, отправления значительного числа органов. Нам известно также, что эти расстройства отправлений могут сопровождаться и изменениями в строении.

Охлаждающий способ лечения посредством воды, его действие, противопоказания к его употреблению. Уменьшение температуры тела и увеличение его охлаждающей способности могут сопровождаться значительным улучшением многих припадков, составляющих последствия увеличенного горения тела с замедленным охлаждением. Головная боль, бессонница, неприятное чувство слабости значительно уменьшаются при охлаждении тела; число сердечных сокращений и дыханий становится реже; иногда уменьшается также и бессознательное состояние; вообще тифозное состояние представляется менее резким. Иногда даже больной совершенно приходит в себя на более или менее короткое время. Такое охлаждение тела, сопровождающееся в некоторых случаях столь резким облегчением, достигается только одним средством, а именно холодной водой, которую употребляют различными способами. Приводя в соприкосновение кожу больного с водой, нагретой ниже температуры его тела, мы увеличиваем в организме условия охлаждения, которое под влиянием лихорадочного процесса совершается недостаточно, тогда как при нормальном состоянии увеличенное горение в теле и тесно связанное с ним увеличенное образование тепла неизбежно сопровождаются увеличенным охлаждением. Вода, как среда, поглощающая тепло гораздо сильнее окружающей нас атмосферы, увеличивает недостаточно совершающиеся тепловые потери тела и понижает вместе с тем ненормально возвышенную температуру на градус, на 1, 5° и даже на 2°, смотря по ее температуре и по продолжительности ее соприкосновения с кожей. С другой стороны, нам известно, что чем больше тело теряет тепла, тем больше его образуется, тем сильнее идут процессы окисления, которые и выражаются увеличенным выведением мочевины вслед за употреблением холодных ванн. Доказательством, что под влиянием холодных ванн развитие тепла в теле увеличивается, может также служить у\. то, правда, незначительное повышение температуры, которое наблюдается обыкновенно непосредственно вслед за погружением тела в холодную воду. Весьма тщательные наблюдения над действием холодных ванн показали, что под влиянием увеличенной потери тепла организм производит большее количество тепловых единиц (Керниг). Если бы лечение холодной водой действовало только одним поглощением тепла, то мы бы достигали им лишь весьма незначительного результата, да и тот исчезал бы весьма быстро вслед за восстановлением потерянного тепла по прекращении охлаждения. При этом, употребляя холодную воду, в сущности мы только увеличивали бы процессы горения, которые и без того уже увеличены под влиянием лихорадки. А между тем при лечении холодной водой лихорадочных больных последствия охлаждения заметны в продолжение 1-11/2 часа; это заставляет думать, что в организме происходят при этом более существенные перемены, чем одна потеря тепла. Охлаждение тела, которое мы наблюдаем под влиянием холодной воды у лихорадящих субъектов, совершается несколько иначе, чем у здоровых. Из наблюдений дерптского доктора Кернига мы усматриваем, что температура тела под влиянием прохладной ванны в 25° в первые 15 минут повысилась с 36, 90° до 37°; спустя 29 минут от начала опыта она стала понижаться и к концу опыта, который продолжался 35 минут, дошла до 36, 55°. По выходе из ванны охлаждение продолжалось еще в течение 17 минут и дошло до 36, 25°; затем температура тела снова стала повышаться и поднялась до первоначальной высоты (36, 90) через 55 минут по выходе из ванны. Следовательно, самое значительное охлаждение под влиянием прохладной ванны замечалось по выходе из оной и равнялось всего только 0, 65°. Наблюдения доктора Чеснокова, 31 произведенные в моей клинике над различными лихорадочными больными, преимущественно же тифозными, показали, что в первые минуты после прохладной ванны температура in recto очень часто повышалась на 0, 1°, а иногда и несколько более, затем быстро начинала понижаться и опускалась на 1 - 2° ниже той, которая была перед ванной. Это понижение замечалось в течение 1, 5 или 2 часов, после чего тело больного снова разогревалось до той же степени, как и перед ванной. Из этого мы видим, что охлаждение у лихорадящих больных под влиянием, холодной воды бывает, во-первых, значительнее, а во-вторых, продолжительнее, чем у здоровых. Если раз доказано тщательными опытами, что процесс горения и связанное с ним образование тепла увеличиваются под влиянием усиленного охлаждения, то для лихорадящего субъекта мы должны предположить, что у него процесс горения под влиянием охлаждения идет несколько иначе, чем у нормального человека.

Рассмотрев лихорадочное состояние вообще и допустив в нем увеличенное горение одновременно с недостаточным охлаждением тела, мы предположили, что, деятельность нервных центров, влияющих на такое охлаждение бывает при этом возбуждена или угнетена задержанными в организме продуктами неоконченного окисления тканей и жидкостей, потребление которых под влиянием лихорадочного процесса, очевидно, увеличено; несоответствующие же этому ускоренному потреблению весовые потери тела, которые являются преимущественно при охлаждении его, заставляют предполагать, что в течение лихорадочного процесса, при высокой температуре тела, окисление, хотя и увеличено, но дает много продуктов не вполне оксиленных, иначе говоря, промежуточных химических веществ, составляющих переход между тканями и жидкостями организма и продуктами их окончательного окисления: водой, угольной кислотой, мочевиной, мочевой кислотой и пр.

Холодная ванна, непосредственно повышая на некоторое время температуру тела и вызывая увеличенное выведение мочи и мочевины, с большой вероятностью вместе с прямым отнятием тепловых единиц способствует также и более полному окислению накопившихся в теле продуктов, ненормально влияющих на нервные центры, управляющие охлаждением; такое действие ее в данном случае выражается, во-первых, более значительным, чем у здоровых субъектов, понижением температуры и более продолжительным охлаждением. За изменение химизма тела под влиянием холодной ванны говорит также и пот, часто наступающий спустя более или менее короткое время после ванны. Деятельность кожи под влиянием гидротерапии весьма резко изменяется, ощущение жгучего жара иногда исчезает или значительно слабеет, и кожа представляется более влажной. Все явления лихорадочного состояния в различных органах становятся слабее; припадки тифозного состояния в некоторых случаях значительно уменьшаются. Такое улучшение всех явлений лихорадки под влиянием гидротерапии в свою очередь может служить доказательством, что лечение холодной водой не действует только одним охлаждением тела, а изменяет также более или менее значительно и химические процессы, совершающиеся в теле под влиянием лихорадочного состояния.

Впоследствии мы увидим, что лечение холодной водой не при всяком лихорадочном состоянии уместно. В некоторых случаях охлаждение, получаемое при помощи этого средства, далеко не сопровождается улучшением болезненных припадков. Это бывает в тех случаях лихорадки, в которых кожа представляется влажной или покрытой потом, а равно и в тех, в которых наблюдаются резкие ежедневные послабления, сопровождающиеся более или менее значительными потами. При подобных обстоятельствах лечение холодной водой, хотя и понижает температуру тела, но зато истощает больных гораздо больше, чем бы они истощились под влиянием одного лихорадочного процесса без лечения холодной водой. В случаях этого рода холодная вода после непродолжительного охлаждения тела может иногда вызвать усиление лихорадочного состояния, которое часто сопровождается ухудшением местного процесса. Лихорадки, наблюдающиеся при хронических воспалительных процессах в легочных верхушках, представляющие послабляющий, а иногда и перемежающийся не может быть сравниваема с хинином против болотной лихорадки или ртутью и йодом против сифилитических страданий. Холодная вода не прерывает болезни и, может быть, даже не сокращает ее течения; при употреблении ее процент смертности в тифах может быть также значителен, как и без нее; но, наблюдая действие холодной воды на отдельных субъектах, страдающих тифами, мы должны согласиться, что ни при каком другом средстве мы не замечаем такого резкого облегчения большего или меньшего числа припадков, как при лечении холодной водой; жаль только, что улучшение это очень кратковременно.

Решившись в данном случае прибегнуть к охлаждению посредством воды, мы должны выбрать тот или другой способ ее употребления. В первые годы моих клинических занятий я придерживался исключительно следующего способа: подле больного ставили койку, матрац которой покрывали клеенкой; на клеенку клали простыню, вымоченную в самой холодной воде, которую только могли достать; совершенно раздетого больного помещали на мокрую простыню и завертывали по возможности так, чтобы все части его тела приходили в соприкосновение с этой последи ей через несколько минут, как только простыня немного согревалась, больного развертывали и перекладывали на прежнюю койку, на которой между тем была уже приготовлена такая же мокрая холодная простыня. Через несколько минут больного снова перекладывали и завертывали в мокрую простыню третий раз. Обыкновенно мы ограничивались тремя, редко четырьмя обертываниями; в большинстве случаев первое обертывание было очень приятно больному, второе вызывало уже зноб, третье же становилось невыносимым. Такое охлаждение мы употребляли в течение нескольких дней, раз или два в сутки, смотря по большей или меньшей высоте температуры. Обыкновенно лечение это переносилось больными с каждым разом все труднее и труднее, зноб являлся раньше, так что приходилось ограничиваться одним обертыванием. Это заставило меня изменить способ таким образом, чтобы температура воды, в которой смачивали простыни не была ниже 12°R (15°C), а иногда и 18°R (22, 5°C). При этом обертывания переносились больными гораздо легче, так что подобное охлаждение мы могли употреблять на большем числе больных и более долгое время. В некоторых случаях мы употребляли холодную воду также и в виде обливаний головы над тазом, приставленным к постели больного; вначале и для обливаний мы брали совершенно холодную воду, но больные с трудом выносили ее, и потому мы были вынуждены и для этой цели употреблять воду гораздо более теплую, смотря по большей или меньшей впечатлительности больного к холоду; примочки на голову из холодной воды составляли почти постоянную принадлежность каждого сыпного тифика; иногда мы употребляли также и пузырь со льдом. Если обертывания плохо переносились, то мы их заменяли обтиранием всего тела губкой, смоченной в более или менее тепловатой воде, к которой иногда, прибавляли простого уксуса или спирта, камфорного спирта или камфорного уксуса. Такое обтирание всего тела повторялось систематически каждые два часа; если больной при этом сильно зяб, то вся операция совершалась под одеялом, чтобы не обнажать тело и не производить, таким образом, слишком быстрого охлаждения. В тех случаях из частной практики, где не было ни необходимых средств, ни достаточной прислуги для того, чтобы производить обертывания в холодные простыни, только что описанные обтирания составляли главнейший способ охлаждения.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒