Сравнительная характеристика клинической картины

Бронхиальной и сердечной астмы

Признак	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Основное заболевание Начало приступа Характер одышки	Хроническое легочное Внезапное Затруднен выдох	Сердечно-сосудистое Постепенное Затруднен вдох, иногда вдох и выдох
Аускультативные данные	Много сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких, выдох удлинен	Влажные хрипы в нижних отделах лёгких, иногда по всему лёгкому (при отеке легких)
Перкуторный звук	Коробочный	Лёгочный
Мокрота	Почти не выделяется, густая, вязкая	Много слизистой или пенистой
Эозинофилия в мокроте	Часто резко выражена	Отсутствует или незначительна

 

Лечение приступа бронхиальной астмы. При лёгком приступе удушья назначают горячее питье, горчичники или банки. Если эти средства не приносят эффекта, применяют b-адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, беродуал, дитек, изадрин) в ингаляционной форме (1-2 вдоха), подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 0, 05% раствора алупента. Адреналин и атропин быстро купируют приступ, но беременным их применения лучше избегать. Если через 15-30 мин приступ не купируется, вводят в вену 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина. При отсутствии эффекта в течение 1-2 ч приступают к лечению кортикостероидами: вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона или перорально 30 мг преднизолона. Иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно. Можно повторить и назначение b‑ адреномиметиков. При сердечной недостаточности к этому лечению добавляют строфантин или коргликон внутривенно. Одновременно больной дают кислород.

Оксигенотерапию (используют 100% кислород) в сочетании с симпатомиметиками назначают при гипоксемии или тенденции к гипоксемии. Существует мнение, что оксигенотерапия является безопасной процедурой для больных бронхиальной астмой, так как у них, в отличие от больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких, не происходит задержки углекислого газа при неконтролируемом количестве кислорода.

Антибиотики при приступе бронхиальной астмы не назначают, так как нет доказательств, что бактериальная инфекция служит причиной удушья. Все седативные средства в этой ситуации противопоказаны.

Беременность при бронхиальной астме не противопоказана даже при её гормонозависимой форме, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть необходимость аборта в ранние сроки беременности или досрочного родоразрешения. Следует отметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином F_2α , так как он может усугубить тяжесть состояния больной.

Роды у больных бронхиальной астмой обычно протекают через естественные родовые пути при доношенной беременности, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, неэффективность проводимого лечения, появление симптомов легочно-сердечной недостаточности служат показанием для досрочного родоразрешения в 37-38 нед. беременности. В этих случаях с целью стимуляции созревания сурфактантной системы лёгких плода беременным женщинам в течение 3-5 дней, предшествующих родам, необходимо назначить преднизолон по 30 мг в сутки. Для подготовки родовых путей к родам в течение 3—5 дней создается витаминно-глюкозо-кальциевый фон с введением фоликуллина или синестрола. При затянувшихся первом и втором периодах родов необходим тщательный контроль (желательно мониторный) за состоянием плода, при ухудшении его состояния накладывают акушерские щипцы. Тяжелая дыхательная и лёгочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Лучшим вариантом анестезии в этом случае является фторотановый наркоз, так как фторотан обладает бронходилатирующим действием. У 6, 5% больных во время операции развивается бронхоспазм. Склонность к бронхоспазму во время операции у данной больной не может быть предсказана, поэтому необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов. Седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998).

 

Астматический статус

Астматический статус (status asthmaticus) —состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больной.

Важную роль в возникновении астматического состояния играет нарушение дренажной функции бронхов — закупорка бронхиол густой слизью, отек слизистой оболочки бронхов, вызывающие развитие гипоксии и гипер-капнии, декомпенсированного ацидоза. Состояние больной крайне тяжелое. Выражены бледный цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. Хрипы в лёгких не выслушиваются, хотя дыхание остается свистящим, шумным. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия; на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. В терминальной стадии появляются двигательное беспокойство, страх, тревога, затем потеря сознания, брадипноэ, АД не определяется, наступает смерть от асфиксии (табл. 4).

Таблица 4

Симптоматология стадий астматического состояния

Симптом	I стадия	II стадия	III стадия
Цвет кожных покровов	Бледный	Бледный	Разлитой диффузный цианоз, акроцианоз
Тахипноэ	Выражено	Выражено	Брадипноэ
Дыхание	Жесткое с удлиненным выдохом	Ослаблено	«Немое» легкое
Сухие хрипы	Отмечаются	Редко	Часто отсутствуют
Дистанционные хрипы	Отмечаются	Уменьшаются	Часто отсутствуют
Экскурсия легких	Выявляется	Едва уловима	Часто отсутствует
Артериальное давление	Может быть повышено	Гипотония	Гипотония, коллапс
Пульс	Тахикардия	Тахикардия, парадоксальный	Нитевидный, аритмия
Нарушения психо-моциональной сферы	Симптомокомплекс физической астении с формированием гипостенических и истерических проявлений	Выражены в большей степени	Сознание отсутствует
Р02	60-70%	50-60%	40-50%
РС02	35-40%	50-70%	80—90% ацидоз,
	гипервентиляция	гиперкапния	гиперкапния

Лечение астматического состояния должно производиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Задачами лечения являются разблокирование b-рецепторов, устранение механической обструкции бронхов, коррекция гипоксемии, гиперкапнии и кислотно-основного состояния, коррекция дегидратации.

При I стадии астматического статуса нужно немедленно отменить приём симпатомиметиков, так как накопление их метаболитов усиливает блок b‑ адренорецепторов с нарастанием бронхоспазма и отёка слизистой оболочки. Дают увлажненный кислород, проводят ингаляции тёплого физиологического раствора, обеспечивают обильное тёплое питье. Для коррекции метаболического ацидоза вводят в вену 200 мл 1%раствора гидрокарбоната натрия. Если эффект лечения положительный, переходят на то лечение, которое применялось до развития астматического состояния.

При отсутствии эффекта капельно вводят смесь, содержащую 10-20 мл 2, 4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до 1 л 5% раствора глюкозы, 1-1, 5 л полиглюкина; при необходимости к этому добавляют коргликон или строфантин. Большой объем жидкости необходим для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому количество глюкозы, 0, 9% раствора натрия хлорида, полиглюкина доводят до 2 л. Поскольку при астматическом состоянии обычно возникает гипокалиемия, во вводимую жидкость добавляют соли калия. Инфузию гидрокарбоната натрия продолжают до нормализации показателей кислотно-основного состояния. При недостаточном эффекте внутримышечно и внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона (кроме того, дают внутрь 20-30 мг), повторяя через каждые 3 ч до купирования астматического состояния и постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Отменяют преднизолон через 7-8 дней. Капельное вливание можно повторить через 8‑ 12ч. В интервале вводят 100 мл плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина, способствующих связыванию всех медиаторов бронхиальной астмы. Подкожно вводят 2-4 мл кордиамина для возбуждения дыхательного центра. Постоянно через носовой катетер применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота.

При II стадии астматического статуса проводится та же терапия, но дозу преднизолона увеличивают: в сутки больная может получить 1000мг и более. Если в течение 1-1, 5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина «немого» легкого, приступают (с помощью анестезиолога) к ИВЛ с активным разжижением и отсасыванием мокроты. К искусственной вентиляции лёгких приступают только тогда, когда все другие методы оказались неэффективными, поскольку смертность в этом случае высока. Используется и вдыхание гелий-кислородной смеси. При выраженной сердечной недостаточности предпочтительнее диуретики, а не сердечные гликозиды.

 

Глава III

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Влияние стратегий на геополитические картины мира XX в.
2. ДИАГНОСТИКА: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ, ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
3. Заболеваемость, болезненность, патологическая пораженность: понятия, методика расчета показателей. Методы изучения заболеваемости, их сравнительная характеристика.
4. Задачи и разделы современной клинической психологии
5. История возникновения клинической психологии
6. Каковы основные этапы исторического становления научной картины мира?
7. Кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии
8. Когда эти картины повезли в Японию — это было двенадцать или тринадцать веков назад, — то взяли только девять картин. Десятая внушала беспокойство; ее оставили в Китае.
9. Концепция «субъективной картины болезни» как психологическая основа соматопсихических расстройств
10. Механистическая и электромагнитная картины мира
11. Мотивационный компонент внутренней картины здоровья опосредуется ценностью здоровья и определяет образ жизни, направленный или на сохранение, или на разрушение здоровья.
12. Основные направления в развитии науки в XIX веке и становление основ классической науки и механической картины мира.