ДИАГНОСТИКА: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ, ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 8Следующая ⇒

6.1 Клиническая диагностика проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, тем не менее, имеются определенные особенности, связанные с известной спецификой токсиканта, употребляемого часто вне дома, в точках общепита, общественных местах и пр. При этом, в большей части случаев отсутствуют родственники или знакомые, которые могут прояснить ситуацию. Поэтому такие сведения анамнеза заболевания, как наименование токсичного вещества, доза, время употребления, имеющие место соматические болезни, травмы, остаются за пределами доступной информации. Исключение составляют случаи отравления высшим спиртами, которые часто протекают без утраты сознания, и пострадавший может сообщить о принятом с целью опьянения (или по другой причине) веществе, кроме того, эти продукты обладают резким специфическим запахом, позволяющим органолептически идентифицировать причину отравления. Сам процесс клинической диагностики основывается на оценке наличия (или отсутствия) характерных для этих отравлений симптомов и синдромов. Естественно, что ведущим специфическим является нарушение сознания с оценкой глубины его расстройства. Характерными, но более общими являются сомато-вегетативные проявления, состояние функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта.

6.1.1 Диагностика и дифференциальная диагностика алкогольной комы

Диагностика алкогольной комы основывается, прежде всего, на клинической картине отравления, лабораторных данных, результатах вспомогательных исследований.

Клиническая характеристика алкогольной комы была описана выше. На этапе первичной медико-санитарной помощи основной задачей медицинского специалиста является исключение заболевания или состояния, вызвавшего кому на фоне алкогольного опьянения, в частности:

1) черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения;

2) гипогликемическая кома;

3) инфекционное заболевание (менингит)

4) печеночная и уремическая кома, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.

Это осуществляется по общепринятому принципу при тщательном осмотре пострадавшего

В стационаре, где имеются условия для продолжительного наблюдения за пациентом, а также проведения дополнительных исследований, следует обратить внимание на динамику течения заболевания. Отсутствие явной положительной динамики в состоянии коматозного больного в течение 3 ч на фоне проводимой терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях или заболеваниях (черепно-мозговая травма, и т.д.) и (или) ставит под сомнение правильность диагностики алкогольной комы.

В таких случаях помимо травмы или соматических причин необходимо исключить другие отравления, протекающие с нарушением со стороны ЦНС, например: отравление другими спиртами или растворителями (метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды), снотворными, наркотическими и другими психофармакологическими препаратами.

Определенную диагностическую ценность представляет оценка состояния внешнего дыхания. Так, если пострадавший находится в поверхностной коме, но дыхание редкое или близкое к апноэ, имеются достаточно веские основания заподозрить отравление наркотиками опийной группы, либо их передозировку в сочетании с алкогольным опьянением. Обтурационно-аспирационное нарушение не специфично, т.к. может иметь место при любой коме, редкое поверхностное дыхание при глубокой коме характерно для тяжелого отравления этанолом и другими веществами наркотического действия (снотворные, психотропные, другие спирты и вещества из группы углеводородов).

Учитывая, что этанол не обладает специфическим кардиотоксическим действием, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, отражают тяжесть отравления, но не добавляют какой-либо диагностической информации. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, через несколько (6-18) часов после приема значительных доз алкоголя нередко развиваются осложнения – гипертонические кризы, приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные.

Нарушения со стороны пищеварительного тракта могут отмечаться при алкогольном отравлении, преимущественно в виде рвоты, что и является ведущей причиной обтурационно-аспирационного нарушения дыхания, но может быть при других состояниях, в том числе отравлениях. С точки зрения рассматриваемой патологии токсический гастроэнтерит специфичен для отравлений высшими спиртами, учитывая их раздражающее действие на слизистые оболочки, а также для отравлений хлорированными углеводородами (дихлорэтан), поэтому при наличии указанных расстройств следует направить диагностические действия на обнаружение отравления указанными токсичными веществами.

6.2 Лабораторная диагностика

6.2.1 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика.

Из современных экспресс-методов качественного и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0, 005 г/л этанола) и специфичность исследования и позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (алифатические спирты (С₁-С₅), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры) и.

Исследование уровня этилового алкоголя в крови и в моче является обязательным. Определение этилового алкоголя в крови и моче проводится 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результата первого исследования.

Кровь в количестве 15 мл забирается самотеком в шприц, помещается в 2 флакона объемами 10 и 5 мл, содержащие 3-5 капель раствора гепарина на каждые 10 мл крови, и плотно закрываются крышками или в тех же объемах с использованием вакуумных пробирок. Моча в количестве не менее 5 мл также отбирается во флакон и плотно закрывается пробкой. Следует заметить, что при заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу в месте введения иглы для забора крови нельзя обрабатывать этиловым спиртом, т.к. это приведет к ложным результатам.

В зависимости от ситуации и цели исследования помимо крови и мочи спирты можно определять в слюне, спинномозговой жидкости, промывных водах желудка. С точки зрения диагностической необходимо в обязательном порядке исследовать кровь и мочу, чтобы по соотношению концентрации этанола в этих биосредах определить фазу отравления (резорбция или элиминация), о значении этого показателя говорилось выше. Следует иметь в виду, что помимо клинического это соотношение имеет и судебно-медицинское значение.

Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии составляет 3, 5–5, 5 г/л. Однако, полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния по мере увеличения количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления. Диагноз должен быть основан на клинических данных о степени коматозного состояния вследствие токсического действия этанола, в сочетании данными химико-токсикологического лабораторного определения этанола.

Клинико-токсикометрическое сопоставление токсического действия алкоголя представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Концентрация этанола в крови и соответствующие ей клинические проявления токсического действия этанола (по Афанасьеву В.В. и соавт., 2002)

Концентрация этанола в плазме крови и фаза действия	Клинические симптомы
0, 5‰ (50 мг%) субклиническая фаза действия	Без видимых отклонений в поведении и самочувствии, изменения регистрируются только с помощью специальных тестов
1, 5‰ (150 мг%) эйфория	Увеличение контактности, говорливость, повышенная самооценка, снижение внимания и суждений, нарушения выполнения заданий при тестовой оценке
2, 5‰ (250 мг%) возбуждение	Эмоциональная лабильность, снижение тормозных моментов в поведении, потеря критики, нарушения памяти и способности сосредоточиться, нарушения восприятия и снижение времени реакции, мышечная дискоординация
4, 0‰ (400 мг%) сопор	Нарушение сознания до глубины сопора: выраженное снижение ответа на стимулы, полная мышечная дискоординация, неспособность стоять, сидеть; рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, гипотермия, гипогликемия, судорожный синдром
5, 0‰ (500 мг%) кома	Анестезия, анальгезия, снижение рефлексов, гипотермия, нарушения дыхания и гемодинамики, возможная смерть.
7, 0‰ (700 мг%) и выше	Смерть в результате отека головного мозга, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности

Основными документами, регламентирующими правила отбора, транспортировки и хранения биопроб для проведения химико-токсикологического анализа в случае отравления или подозрения на отравление алкоголем и другими токсическими веществами, являются Приказ МЗ РФ от 05.10.1998 г. № 298 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека» и Приказ МЗСР РФ от 27 января 2006 года № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

Метод ГЖХ обеспечен доступным в нашей стране отечественным аналитическим оборудованием, не опасен для пациента.

При обследовании пациента, находящегося в поверхностной коме бывает достаточно однократного определения наличия и уровня этанола, пациенту в глубокой коме с изначально высоким уровнем этанола в крови целесообразно повторное исследование (после проведения детоксикации), особенно в случае недостаточно быстрой положительной клинической динамики восстановления сознания.

Исследование биосред на наличие и уровень изопропилового, бутилового, амилового и других высших спиртов проводится этим же методом в случае подозрения на отравление этими токсикантами (параллельно с определением этанола). При сохраненном сознании достаточно однократного (качественного) исследования, в случае глубокой комы исследование (качественное и количественное) целесообразно повторить 2 или 3 раза в зависимости от клинической ситуации. Учитывая, что метаболитом изопропанола является ацетон, обнаружение последнего в количестве, превышающем допустимый уровень метаболического ацетона (например, при сахарном диабете) может расцениваться как опосредованное подтверждение употребления изопропанола.

В числе дополнительных химико-токсикологических анализов могут быть определение наркотических, психотропных и других психоактивных веществ, а также других спиртов, хлорированных и ароматических углеводородов, выполняемые «по потребности». Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта.

6.2.2 Клинико-биохимическая диагностика

Клинико-биохимическая диагностика проводится по общепринятому алгоритму, т.е. в обязательном порядке выполняются общий (клинический) анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительноти пребывания пациента в стационаре. Помимо этого выделяются методы, которые можно охарактеризовать как «специфичные» для данной патологии и проводимые с целью диагностики и оценки тяжести отравления.

К таким методам следует отнести определение КОС, натрия, калия, кальция, хлоридов в сыворотке крови, а также АЛАТ, АСАТ. Эти исследования являются обязательными. Как дополнительные, но тем не менее важные следует считать исследование наличия и уровня миоглобина в крови и моче, креатинкиназы при подозрении на позиционную травму, клинический анализ ликвора, обнаружение кетоновых тел в моче при дифференциальной диагностике комы, выполняемые по соответствующим показаниям, кратность исследования заранее установить сложно, но при наличии отклонений от нормы исследование целесообразно повторить.

В случае развития гепатопатии, печеночной недостаточности в качестве дополнительных по потребности исследются альдолаза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, гамма-глютамилтрансфераза, протромбиновое время, коагулограмма, фракции билирубина, белковые фракции.

6.2.3 Инструментальная, функциональная диагностика является неотъемлемой частью диагностического процесса, а в определенных случаях осуществляется в плане контроля состояния пациента. Обязательными при этой патологии являются ЭКГ, учитывая вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен), рентгенография органов грудной клетки, черепа в двух проекциях, в особенности, когда пациент доставляется с улицы, общественных мест или отмечаются следы травм. При наличии патологии ЭКГ и Rg-графия органов грудной клетки повторяется через некоторое время. К дополнительным следует отнести УЗИ (ЭХО-скопия) головного мозга, органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы. Как правило, эти исследования проводятся однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения. Дополнительно по потребности выполняются ЭГДС, ФБС, КТ и МРТ головного мозга. Однако, при отравлении высшими спиртами, обладающими раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта, ЭГДС может расцениваться как дополнительная или даже обязательная услуга с кратностью проведения до 2 раз. Одним из информативных методов определения состояния головного мозга (для исключения патологии и оценки глубины комы является ЭЭГ, которая при различных по глубине алкогольных комах имеет характерные изменения: при поверхностной коме — дезорганизованная замедленная основная активность (8— 10 кол/с с амплитудой 10–80 мкВ), на фоне которой регулярно возникают синхронные вспышки дельта-активности (1–4 кол/с с амплитудой 60–180 мкВ) и тета-активности (4–7 кол/с с амплитудой 50–100 мкВ). При глубокой коме отмечается мономорфная синусоидальная дельта-активность (1–4 кол/с с амплитудой 100–240 мкВ), на фоне которой регистрируются единичные элементы основной активности мозга.

6.3 Алгоритм постановки диагноза острого отравления этанолом.

При формулировке клинического диагноза острого отравления алкоголем следует ориентироваться на классификатор МКБ10. Так, если диагноз отравление этанолом (этиловым спиртом) не вызывает сомнений, указывается шифр Т51.0; при выявлении других спиртов – высших используются соответственно шифр других подгрупп, начиная с Т51.1 (метанол, который не включен в данные клинические рекомендации). В случае, если известно, что пациент употреблял какой-то из высших спиртов, но не удалось лабораторно это подтвердить, имеется основание отнести этот случай к подгруппам Т51.8 или Т51.9. Следует избегать использования расхожего диагноза «отравление суррогатами алкоголя», памятуя, что он не имеет шифра для классификации. В обязательном порядке следует указать глубину коматозного состояния (поверхностная кома, глубокая кома), все синдромы, сопровождающие патологический процесс, фоновые состояния, сопутствующие заболевания.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 Следующая ⇒