ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — результат значительного нарушения оттока крови из вен пищевода; встречается у беременных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Частота развития кровотечений из вен пищевода в этих случаях составляет 19-27%. Расширение вен пищевода может быть бессимптомным или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным заболеванием.

Наиболее серьезное осложнение этой патологии — кровотечение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего под угрозу жизнь беременной. Кроме того, наличие варикозно-расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому беременным с подозрением на наличие варикозно-расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой оболочки с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эндоскопически можно установить не только факт наличия варикозного расширения вен пищевода, но и степень его выраженности: I степень — расширение вен до 2‑ 3 мм, II степень — до 3-5 мм, III степень — более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный или язвенный эзофагит.

По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочного кровотечения у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II-III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении 1 года составляет 43-54%, при II степени расширения вен — 15-25%, при I степени риск кровотечения — около 10% (Шерцингер А.Г. и соавт., 1994). Авторы считают противопоказанной для беременности только варикозное расширение вен пищевода III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степенях без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности при условии обеспечения эндоскопического контроля на всем её протяжении. Поскольку такой контроль, даже однократный, в большинстве родовспомогательных учреждений нереален, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пишевода слишком велик.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это, прежде всего, лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, применение вяжущих, антацидных, слабительных средств. Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пишевода противопоказана. Однако если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг путем наложения акушерских щипцов.

В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке.

Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд/мин; переливание крови при отстутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко (1997) считают, что более 6 гемотрансфузии производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пишевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из зонда выпускают через каждые 5-6 ч и

извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин: 250 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 250 мкг/ч в течение нескольких часов. Не рекомендуется вследствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов.

Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кровотечения уменьшается благодаря снижению портального давления.

Синдром Маллори—Вейсса

Синдром Маллори—Вейсса — внезапные сильные пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев развивается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока.

Эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови.

Дифференциальный диагноз проводят с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, раком желудка. У больных язвенной болезнью имеется «язвенный» анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия; кровавая рвота у них появляется внезапно, имеются характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, возможна анемия и соответствующие данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляется кровавая рвота, имеются характерные данные гастроскопии.

Принципы лечения синдрома Маллори—Вейсса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара (желательно хирургического), голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении.

Осложненное течение синдрома Маллори—Вейсса наиболее вероятно у больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения — нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объёмом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению — термокоагуляции или инъекции адреналина (Bharucha F.Е., 1997).

Язвенное кровотечение

Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По даннымDordelmann P. (1983), при хирургических осложнениях язвенной болезни во время беременности материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 100%.

Большинство наблюдавшихся нами пациенток связывали обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. В.В. Чуб и О.И. Остапенко (1986) полагают, что длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, прободение язвы и др.

Обычно язвенное кровотечение возникает во время обострения язвенной болезни, но может быть и первым проявлением такого обострения. При язвенной болезни желудка кровавая рвота и мелена появляются одновременно, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще — только мелена. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мелена бывает всегда, а кровавая рвота может отсутствовать. В тонкой кишке кровь переваривается протеолитическими ферментами как пищевой белок, что придает калу черную окраску. Кал кашицеобразный, липкий, с угольным блеском, черный как деготь. В отличие от мелены темно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, встречается при кровотечении из тонкой кишки. Неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями, свойственна кровотечению из нижних отделов толстой кишки.

При кровотечении легкой степени (350—400 мл) субъективные ощущения отсутствуют, больная не обращает внимания на цвет кала, если нет кровавой рвоты. Наиболее постоянные признаки язвенного кровотечения — позыв на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не превышающую 10% ОЦК, организм переносит легко. Показатели красной крови быстро выравниваются и при повторном исследовании не определяются отклонения от нормы показателей гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов вследствие активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери сохраняется в течение 2 нед, а мелена — 3—5 сут.

При большой кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: слабость, тошнота, сердцебиение, обморочное состояние (см. Острая сосудистая недостаточность). В первые часы даже при большой кровопотере концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне введения лечебных жидкостей (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей гемопоэза в течение 2—3 последующих суток свидетельствует о продолжающемся или повторном кровотечении.

При желудочном кровотечении со 2-го дня появляется резорбционная лихорадка. Резорбция белка крови может послужить причиной появления преходящей азотемии.

При подозрении на кровотечение и даже на его пике проводят эндоскопическое исследование с диагностической и лечебной целью — для остановки кровотечения.

В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освободить дыхательные пути больной; канюлировать подключичную вену; если пульс превышает 100 ударов в минуту, ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости повторить инфузию. При гемодинамической нестабильности начинают переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводят до повышения уровня гемоглобина — 10 г на 100 мл крови.

Особенно опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и летального исхода имеется у больных при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающегося кровотечения или его рецидива, при пульсе больше 100 ударов в минуту. К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят: артериальное кровотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск достигает 90%), наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и летального исхода имеется у больных с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в минуту, систолическое АД выше 100 мм Hg., венозное давление не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч), отсутствуют эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного столба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систолическое АД ниже 100 мм Hg. (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина по 250 мкг/ч в вену капельно до наступления эффекта. Он угнетает секрецию желудочного и панкреатического соков и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода.

Язвенное кровотечение во время беременности является показанием для срочной эндоскопии и применения эндоскопических методов лечения. Если кровотечение остановилось (самостоятельно или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для срочной операции. Обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда при отсутствии повторного кровотечения не является показанием к операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В. Чуб и О.И. Остапенко (1986) рекомендуют вести роды через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни.

Перфорация язвы желудка

Перфорация язвы в брюшную полость — грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще перфорация происходит во время обострения болезни. Это осложнение может быть связано с физической перегрузкой, нервно-психическим перенапряжением, переполнением желудка.

Перфорация развивается остро, с появления чрезвычайно сильной «кинжальной» боли в подложечной области, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области, положительного симптома Щеткина— Блюмберга, исчезновения печеночной тупости, брадикардии, бледности кожных покровов. Через 6-8 ч развивается перитонит. Состояние больной тяжелое: коллапс, частый нитевидный пульс, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм и происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко.

Особенность перфорации язвы желудка в послеродовом периоде заключается в том, что симптомы болезни не выражены, а диагностика крайне затруднена. Начало заболевания менее острое, не сопровождается «кинжальными» болями. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечёткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы. Наиболее точный диагностический метод — ургентная гастродуоденоскопия. При неясной картине показана срочная лапороскопия.

Лечение только оперативное — срочная операция ушивания язвы как единственная эффективная в этих случаях мера.

Острый панкреатит

Острый панкреатит характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. Хотя острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя и травмы поджелудочной железы (Молитвословов А.Б., 1996).

При остром панкреатите у беременных отмечается высокая материнская — 39% (у небеременных 6-33%) и перинатальная смертность — 380%о. Это во многих случаях объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине.

Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберье), нередко боль носит опоясывающий характер. Выражены тошнота, рвота, могут быть повышение температуры тела, коллапс. При объективном обследовании в эпигастрии обнаруживается повышенная чувствительность реактивного происхождения. Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. Иногда наблюдается слабо выраженная желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной поджелудочной железой. У беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС.

Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Сложность её объясняется не только своеобразием клинического течения, но и особенностями результатов, получаемых при биохимических исследованиях. Так, повышение активности ферментов в крови у беременных женщин может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции её функции. При остром панкреатите нормальные показатели содержания ферментов поджелудочной железы в крови (липаза — 470 ммоль/л, амилаза — 300 ЕД/л, трипсин — 60 нг/л) и в моче (диастаза — 275 ЕД/ч) увеличиваются.

Следует также иметь в виду, что гиперамилаземия наблюдается также при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовместилища при эктопической беременности, уремии и другой патологии. Тем не менее, у большинства беременных диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение уровня сахара в крови (развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания, предвещая летальный исход). Гипогликемия может быть следствием голодания или повышенного уровня инсулина.

При ультразвуковом исследовании ткань поджелудочной железы в норме однородна, контуры ее ровные, по плотности она мало отличается от ткани печени. В разгар отёчной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенность ткани равномерно понижена, контуры её нечёткие, размытые. В ряде случаев виден расширенный проток поджелудочной железы. Диагностические возможности ультразвукового исследования повышаются при его проведении в динамике.

И.Н. Бокарев, В.С. Смоленский (1995) обращают внимание на 6 факторов риска, выявляемых в течение первых 48 ч пребывания больной в стационаре: гемодинамические расстройства, гипокальциемия, гипоксемия с развитием синдрома легочного дистресса, гипоальбуминемия, азотемия, гематокрит менее 30%. Авторы считают, что панкреатит протекает неблагоприятно при наличии трёх и более из указанных критериев. Для контроля за состоянием больной необходимы:

1. оценка показателей гемодинамики (пульс, АД),

2. аускультация лёгких,

3. пальпация поджелудочной железы,

4. термометрия,

5. общий анализ крови (гематокрит),

6. биохимическое исследование крови (содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций),

7. установление уровня кальция в крови,

8. определение рН крови, парциального давления СО₂ и О₂.

Лечение. Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно должно быть консервативным, хирургическое лечение в острой стадии болезни значительно увеличивает число осложнений и летальных исходов. Лечение складывается из пяти основных принципов:

1. предотвращения и лечения шока,

2. профилактики и лечения инфекции,

3. подавления панкреатической секреции,

4. обезболивания и

5. лечения хирургических осложнений, если они развиваются.

При остром панкреатите (и обострении хронического) больные нуждаются в течение 1-й недели в ежедневном контроле гемодинамических параметров (пульс, АД, центральное венозное давление), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-основного состояния.

При шоке вводят кортикостероидные гормоны, инфузионные средства.

Боль ослабляется введением анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но‑ шпа, папаверин), особенно показано применение баралгина (5 мл 4 раза в сутки). Новокаин (100 мл 0, 25% раствора внутривенно) оказывает не только обезболивающий эффект, но и угнетает внешнюю секрецию поджелудочной железы. Эуфиллин, вводимый медленно в вену, обладает спазмолитическим действием и снимает спазм сфинктера Одди. К новокаиновой блокаде стали прибегать реже, предпочитая ей более современные средства анестезии, в частности перидуральную анестезию.

Для уменьшения панкреатической секреции рекомендуется назо-гастральное отсасывание желудочного содержимого каждые 4-6 ч и исключение орального приёма лекарственных препаратов и пищи (это снижает секрецию гастрина в желудке) в течение не менее 7 сут. Вместе с тем, в первые три дня показан приём щелочных растворов каждые 2 ч (натрия гидрокарбонат 0, 5 г на 200 мл воды или щелочные минеральные воды: Боржоми, Смирновская, Славяновская комнатной температуры по 1 стакану до 1-1, 5 л вдень).

Применение холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин, гастроципин), ингибиторов ферментов, угнетающих трипсиновую и каликреиновую стимуляцию (контрикал, трасилол, гордокс), считавшихся непременным компонентом комплексной терапии острого панкреатита, в последнее время подвергается сомнению. Теоретически оправданное применение холинолитиков не доказано. Кроме того, холинолитики создают трудности в оценке состояния больных. Антиферментные препараты, как выяснилось, не более эффективны, чем плацебо (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., 1995). Антациды (альмагель, фосфалюгель) снижают кислотность желудочного содержимого, уменьшают секрецию поджелудочной железы и обеспечивают ей функциональный покой. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят церукал по 10 мг 2-3 раза в день в вену или в мышцу.

С целью предотвращения нагноения назначают антибиотики — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также поддерживать баланс жидкости и электролитов, бороться с обезвоживанием, интоксикацией, сосудистой недостаточностью. Больным вливают внутривенно гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс до 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией могут использоваться гемосорбция и плазмаферез. При выявлении гипергликемии вводят инсулин. С целью снятия отека поджелудочной железы и снижения панкреатической активности применяют мочегонные средства (лазикс, фуросемид, урегит, диакарб, фонурит), но диуретики из группы хлортиазидов противопоказаны.

Впрочем, целесообразность форсированного диуреза также подвергается пересмотру и исключается из арсенала дезинтоксикациониых методик. Предпочтение отдают лапароскопической санации брюшной полости.

Коррекция нарушений кислородного баланса осуществляется лучше всего с помощью гипербарической оксигенации, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится ИВЛ.

Объём консервативного лечения определяется тяжестью состояния больной. Длительность лечебного голодания зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температуры тела. Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед при панкреатите тяжелого течения.

Лечение острого панкреатита у беременных проводится только в условиях хирургического стационара. Рациональная консервативная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких гнойно-деструктивных осложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного протока камнем, желтуха, необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Операция должна проводиться независимо от срока беременности, по возможности, с её сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным.

Сложен выбор метода родоразрешения у больных острым панкреатитом. Из-за болей, связанных с заболеванием, женщине трудно полноценно тужиться, что может привести к затягиванию родового акта и слабости родовой деятельности. Вместе с тем, операция кесарева сечения нежелательна, так как ее часто приходится проводить в условиях инфицированной брюшной полости. Поэтому методом выбора может стать экстраперитонеальное кесарево сечение.

В.Н. Серов и соавт. (1989) рекомендуют следующую акушерскую тактику. При сроке беременности до 12 нед. показано прерывание её. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и только по абсолютным акушерским показаниям. При наличии панкреатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстирпацию матки с маточными трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки осложняет течение беременности. Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию её сократительной деятельности, что в 3% случаев сопровождается прерыванием беременности.

Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе, которая локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади, что изменяет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак—Бурнея), а выше, в подреберье. Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне её. Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, и это приводит к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппендицит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение мышц брюшной стенки мало выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и Бартоломье—Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз.

Вслед за болями появляется тошнота, возможна рвота. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Температура повышается до 38°С и выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90-100 в минуту. Повышение температуры может свидетельствовать о деструктивном аппендиците.

До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом париетальную, локализация отростка оказывает существенное влияние на клиническую картину болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике.

Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится позади матки. Не всегда сохраняют свое значение симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку). Часто отчетливо определяется симптом Бартоломье-Михельсона: усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом Щёткина-Блюмберга возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины легко определяется в I триместре, сложнее или невозможно его определить во второй половине беременности, так как аппендикс, смешенный кзади и выше беременной маткой, не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной. При исследовании крови каждые 3-4 ч количество лейкоцитов может увеличиться до 9-12-10⁹, со вторых суток нарастает СОЭ.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом беременных, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. С целью дифференциального диагноза вызывают симптом Пастернацкого (положительный при пиелонефрите), проводят исследование мочи (не должна содержать патологических элементов), кала (характер стула), выслушивают лёгкие. В сомнительных случаях показана рентгеноскопия, обязательно бимануальное исследование, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. С 16 недель беременности, когда аппендикс смещается вверх, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура и появляется рвота; пиелонефрит — с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли.

В конце беременности аппендикс может быть расположен ближе к правой почке или желчному пузырю. Симптомы с брюшины перекрыты большой маткой. В этих случаях диагноз устанавливается обычно поздно — после перфорации аппендикса. Дифференциальная диагностика с острым холециститом бывает крайне трудной, правильно распознать заболевание можно только во время лапаротомии или лапароскопии. Частая причина диагностических ошибок — забрюшинное расположение аппендикса, которое расценивается как острый пиелонефрит, и соответственно этому диагнозу назначают лечение. В клинической картине на первый план выступает положительный симптом Пастернацкого. Симптомы с брюшины слабо выражены или отсутствуют. Главное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты анализа мочи — лейкоцитурия, гематурия.

В послеродовом периоде также трудно диагностировать аппендицит, его обычно принимают за метроэндометрит. Живот при этом мягкий, перерастянутые мышцы не напрягаются. Нет мышечной защиты. В некоторых случаях симптом Щёткина—Блюмберга может быть связан с воспалением матки и придатков.

Лечение. Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности: диагноз служит показанием для обязательной операции. Одновременно назначают средства, способствующие предупреждению угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение в течение не более 3 ч. За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить аппендицит необходима операция. И.И. Семенова, В.А. Старовойтов (1985) считают, что не нужно дожидаться развернутой картины аппендицита у беременной, а уже при подозрении, подтвержденном данными дополнительных исследований, следует оперировать. Пробная лапаротомия не влияет на течение беременности и ребёнка. Повышенная летальность у беременных диктует необходимость операции даже при легко протекающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно.

Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением в нее антибиотиков. Последующий объём лечения определяется распространенностью процесса.

После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт: свечи с папаверином, магния сульфат, витамин К. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаков угрожающего аборта нет, женщине разрешают вставать на 4-5-й день (вне беременности — на 2—3-й).

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращение матки, изменение её конфигурации после родов нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объёме операции в этих случаях решается индивидуально. При разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения с последующей ампутацией матки или экстирпацией ее. Брюшную полость дренируют. В других случаях производят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита, профилактике самопроизвольного аборта. Наконец, возможно лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности (при небольшом её сроке) с целью не столько сохранения плода (в дальнейшем, по выздоровлении, возможно прерывание беременности), сколько с целью сохранения репродуктивной функции. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.

Только при аппендикулярном инфильтрате в хирургическом отделении показано консервативное лечение до его рассасывания или абсцедирования. Если произошло рассасывание инфильтрата, аппендэктомию производят через 6 мес. При его абсцедировании выполняют операцию, причём при разрыве гнойника — немедленно.

Аборт у женщин, перенесших аппендэктомию, следует делать не ранее чем через 2—3 нед после операции, при гладком течении послеоперационного периода. После приступа острого аппендицита могут остаться спайки, в которые втянуты правые придатки. Это грозит их вторичным воспалением. В таких случаях во время аппендэктомии видны увеличенные правые придатки, состояние которых после удаления аппендикса нормализуется. В ряде случаев после аппендэктомии устраняется бесплодие.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 Следующая ⇒