Механизмы развития неаллергической гиперчувствительности

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Клинические проявления неаллергической гиперчувствительности (псевдоаллергических реакций) обусловлены высвобождением тех же медиаторов (в первую очередь гистамина) из тучных клеток, базофилов, как при истинных аллергических реакциях, что объясняет сходную клиническую картину с истинными аллергическими реакциями. Но в развитии неаллергической гиперчувствительности отсутствует иммунная фаза развития реакции (сенсибилизация) [2]. В зависимости от группы Л С в развитии лекарственной неаллергической гиперчувствительности участвуют различные механизмы: гистаминолиберация (рентгеноконтрастные вещества, протамин, ванкомицин, декстраны, опиаты и другие ЛС), активация системы комплемента (сосудистые протезы, перфторкарбоны, стрептаза, альтеплаза и другие тромболитические средства, нейлоновые и целлофановые компоненты мембран оксигенаторов, целлофановые компоненты диализаторов), нарушение обмена арахидоновой кислоты (пиразолоны, НПВС), нарушение брадикининового обмена (ингибиторы АПФ (ИАПФ)) и пр.

Клинические проявления ЛА

Клинические проявления ЛА разнообразны и могут быть системными или проявляться преимущественным поражением отдельных

Поражения кожи

Наиболее частыми проявлениями ЛА являются поражения кожи которые могут быть как локализованными, так и распространенными. В тяжелых случаях поражения кожи сочетаются с поражением внутренних органов с серьезным прогнозом, вплоть до летального исхода.

Кореподобные высыпания — это зудящие, симметрично расположенные макулапапулезные высыпания, локализующиеся преимущественно па туловище, которые могут носить как локализованный, так и распространенный характер. При прогрессировании могут трансформироваться в синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), сывороточную болезнь. Характерно внезапное появление через 7-10 дней после начала приема ЛС. Наиболее частые причины: пенициллины, сульфаниламиды, НПВС, противосудорожные препараты.

Крапивница и ангиоотек (АО). Крапивница может быть и единственным проявлением лекарственной гиперчувствительности, и развиваться в контексте системной аллергической реакции, такой как анафилаксия, сывороточная болезнь.

Острые тяжелые распространенные дерматозы

К острым тяжелым распространенным дерматозам относятся многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона (ССД), токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла), которые различаются распространенностью кожного и слизистого процесса, тяжестью поражения их и других органов. Кроме этого, выделяют и пограничную стадию ССД/ТЭН.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) - характеризуется полиморфными симметричными эритематозными, макулапапулезными высыпаниями на конечностях, которые могут прогрессировать до везикулезных и буллезных поражений с вовлечением одной слизистой оболочки и внутренних органов или без вовлечения слизистых оболочек.

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) - это тяжелая форма МЭЭ, при которой наряду с кожей и слизистыми оболочками отмечают поражение внутренних органов. Характерны распространенные полиморфные высыпания, образование булл и язв на слизистых (двух и более) и коже. Эпидермальный некролиз при ССД составляет менее 10% площади кожного покрова. Отмечаются выраженная лихорадка, недомогание. Причиной заболевания могут быть сульфаниламиды, пенициллины и другие антибиотики, НПВС, противосудорожные препараты.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) (ТЭН) — это острое, тяжелое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся распространенным буллезным поражением кожи и слизистых оболочек, его характерной чертой является появление эпидермального некролиза (симптом Никольского положительный) более 30% поверхности и эксфолиацией кожи в сочетании с тяжелой интоксикацией и нарушениями функций всех органов. Чаще ТЭН возникает при приеме препаратов пенициллиновой группы, ненаркотических анальгетиков, сульфаниламидов. Как правило, перед развитием ТЭН кожный и слизистый процессы часто проходят стадии от МЭЭ до ССД и заканчиваются распространенным эпидермальным некролизом кожи от 30 до 100% поражения. Временной интервал развития ТЭН может быть от нескольких часов до нескольких дней.

Факторы риска: применение ЛС (НПВП, антибиотики, барбитураты, сульфаниламиды и пр.)

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование:

аллергологические заболевания в анамнезе;
прием лекарственных средств;
общие инфекционные заболевания;
скрытый период – от 1 до 48 часов;
продромальный период – от нескольких часов до нескольких дней – включает фебрильную лихорадку, слабость, головную боль, боль в мышцах, болезненность кожи, зуд и жжение слизистых оболочек;
на коже шеи, крупных складок, при тяжелом течении – по всему кожному покрову болезненная эритема с коричневым оттенком, некроз эпидермиса в виде пятен с «гофрированной» поверхностью, отслойка эпидермиса с образованием обширных мокнущих болезненных эрозий;
аналогичные изменения возникают на слизистой оболочка глаз, ротовой полости, гениталий;
выпадение волос в зоне поражения
общие симптомы: фебрильная лихорадка, полиаденопатия, полиорганная недостаточность.

Лечение.

Во всех случаях необходима срочная госпитализация в реанимационное или ожоговое отделение.

Диета: питание должно быть гипоаллергенным и адаптированным (жидкая протертая пища или парентеральное питание).

Показана системная кортикостероидная (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон) из расчета 2-3мг\кг массы тела в\венно с постепенным снижением при стабилизации состояния пациента. Интенсивная трансфузионная терапия до 2 л в сутки растворами электролитов (натрия хлорид, калия хлодид, раствор Рингера – Локка, препаратами крови (альбумин, свежезамороженная плазма). Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с учетом результатов посева. Не используются антибиотики пенициллинового ряда и их производные!. Симптоматическая терапия (гипотензивная, гипогликемическая ) - по показаниям. Медикаментозное наружное лечение: обработка слизистых оболочек глаз, носа, ротовой полости, гениталий дезинфицирующими растворами и эмульсиями 3-4 раза в сутки (раствор фурацилина, раствор перманганата калия, фуциталмик 1% эмульсия, сульфацил – натрия раствор20%) и кортикостероидными препаратами в виде капель (гаразон); эпителизирующими средствами (актовегин глазной гель, актовегин адгезивная паста);

Обработка полости рта после каждого приема пищи (полоскание реополиглюкином, свежезаваренным чаем, обработка перекисью водорода, дезинфицирующими растворами). При начале эпителизации возможно применение масла шиповника и облепихи при отсутствии противопоказаний. Обработка кожи 2 раза в сутки дезинфицирующими растворами (2% раствор борной кислоты, раствор фурацилина, светло-розовый раствор перманганата калия), и кортикостероидными препаратами в виде аэрозолей и эмульсий (оксикорт, полькортолон, адвантан), эпителизирующими средствами (актовегин гель). Регулярная, неоднократная в течение суток обработка участков кожи и слизистых оболочек является профилактикой вторичной инфекции и формирования в дальнейшем спаек, синехий, рубцов. После выздоровления пациенту категорически запрещается применять в любом виде вещество, которое послужило причиной развития синдрома Лайелла.

Анафилаксия

Анафилаксия — это серьезная, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Согласно международным рекомендациям, врач должен подумать об анафилаксии:

1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:

а) поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка;

б) респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия);

в) внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров;

г) персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

2. Наряду с этим одним из вариантов течения анафилаксии может служить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после воздействия известного аллергена (ЛС).

Критерии снижения АД у взрослых и детей различны: а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30% от исходного систолического АД.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ) относится к наиболее тяжелым проявлениям анафилаксии.

АШ - это угрожающая жизни остро развивающаяся системная реакция организма на контакт с аллергеном (антигеном), сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. В основе развития АШ лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG (IgG4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип повреждающих реакций). В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, смесь лейкотриенов и другие, которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции и целому ряду нарушений со стороны внутренних органов и систем организма, что и обусловливает клиническую картину АШ.

Существуют различные классификации АШ в зависимости от скорости развития, клинических проявлений, степени тяжести гемодинамических нарушений, этиологического фактора и т. д. Этиологическим фактором могут быть лекарственные препараты, пищевые продукты, яд перепончатокрылых насекомых и другие.

Для выбора тактики лечения целесообразно остановиться только на двух классификациях АШ:

По клиническому течению (молниеносный, абортивный, рецидивирующий и т. д.).

Молниеносные формы, при которых отмечается самая высокая летальность, требуют оснащения всех процедурных кабинетов противошоковыми наборами и инструкциями по оказанию неотложной помощи. А знание о рецидивирующем течении шока требует обязательной госпитализации больного в стационар и динамического наблюдения в течение 24—48 ч.

По степени выраженности гемодинамических нарушений.

Выделяют несколько степеней тяжести АШ:

1-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт. ст. от исходных величин. Начало АШ может быть с появления предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, могут быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы рино-конъюнктивита, кашель и пр.

2-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, и пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3-я степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт. ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не выслушиваются.

Терапия АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на ликвидацию главных нарушений, вызванных ЛС. Объем применяемых мероприятий определяется тяжестью состояния и ведущим клиническим синдромом. Исход АШ часто определяется своевременностью и адекватностью терапии. Основным в терапии является четкая, быстрая и правильная последовательность оказываемых мероприятий.

Адреналин (эпинефрин) является основным препаратом для лечения анафилаксии. Рекомендуется как можно быстрее ввести раствор адреналина (или эпинефрина) в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра в дозе 0, 01 мг/кг в разведении 1: 1000 (0, 1% раствор, 1 мг/мл) от 0, 2 до 0, 5 мл для взрослых, максимальная доза для детей -0, 3 мл. При необходимости введение адреналина (эпинефрина) можно повторить через 5-15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

При неэффективности проводимой терапии адреналин может вводиться в/в струйно в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, то есть в разведении 1: 10 000 (0, 1 мг/мл), дробно, в течение 5-10 мин, и/или начинается в/в капельное введение адреналина (эпинефрина) в 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, то есть в разведении 1: 100 000 (0, 01 мг/мл), с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов адреналина [5].

При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов:

-норадреналин (норэпинефрин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0, 2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0, 9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД;

допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2 - 20мкг/к г/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт. ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин. и более. Суточная доза 400-800 мг (максимальная-1500 мг). При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорость его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

При развитии гипотонии и шока для ликвидация гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы):

- декстран, средняя молекулярная масса 35 000-45 000 Дальтон;

- 0, 9% раствор натрия хлорида или 0, 9% раствор натрия хлорида / 0, 02% раствор натрия гидрокарбоната/ 0, 02% раствор кальция хлорида / 0, 02% раствор калия хлорида /0, 1% раствор декстрозы.

К препаратам второго ряда относятся блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты), системные глюкокортикостероиды (ГКС), (b2-агонисты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. В настоящее время нет рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих эффективность применения этих препаратов при анафилаксии.

Предположительно системные ГКС уменьшают симптомы при затянувшейся анафилаксии и предотвращают развитие второй фазы анафилаксии. Предпочтительнее введение гидрокортизона в связи с тем, что он в большей степени обладает минералокортикоидной функцией, воздействуя на водно-электролитный обмен, сосудистый тонус, и в меньшей степени обладает противовоспалительным действием. Гидрокортизон вводится 200 мг в/в капельно взрослым, максимум 100 мг детям. При введении других ГКС следует учитывать взаимозаменяемость доз, кратность введения. Дозировка препаратов для взрослых: метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, бетаметазон (целестон) 8-32 мг в/в капельно и др.; для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон (целестон) 20-125 мкг/кг или 0, 6-3, 75 мг/мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС нецелесообразна.

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒