Общие принципы ведения больных с ЛА

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Ведение пациентов с аллергическими реакциями на ЛС прежде всего определяется состоянием пациента на момент поступления в клинику.

В острой ситуации проводится купирование реакции. Объем и выбор препаратов для купирования реакции определяется в соответствии с симптомокомплексом, при этом учитываются степень тяжести и распространенность процесса. Пациенты с тяжелой формой реакции должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Отказ от госпитализации может повлечь за собой самые неблагоприятные последствия.

Если сбор анамнеза возможен, то он проводится непосредственно при поступлении пациента в специализированный стационар. Информация, которую можно получить при опросе пациента, является основополагающей для разработки дальнейшей тактики ведения пациента. Все сведения, предоставленные самим пациентом или полученные при анализе медицинской документации, должны быть полными и исчерпывающими. При этом все данные необходимо заносить в историю болезни с четким указанием Л С, которые пациент принимал на момент развития реакции, до и после нее, какие препараты продолжает принимать. Перечень предполагаемых причинно-значимых ЛС или фармакологических групп должен быть отражен на титульном листе истории болезни пациента.

Стандарт ведения острого периода зависит от клинических проявлений. После купирования острой реакции необходимо исключить из применения ЛС, которые могли являться причиной развития реакции. При возможности следует организовать консультацию врача аллерголога-иммунолога в острый период и обязательное дообследование у аллерголога-иммунолога после перенесенной реакции.

Основные принципы лечения ЛА

1. Немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно-реагирующих ЛС.

2. Оказание медицинской помощи в зависимости от клинических проявлений.

После купирования реакции показано обследование у врача аллерголога-иммунолога.

Профилактика

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику ЛА.

Первичная профилактика

Она направлена на предупреждение развития ЛА; при этом необходимо соблюдать следующие правила:

• медицинским работникам всех уровней следует изучать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о неблагоприятных побочных реакциях на ЛС (в том числе об аллергических реакциях и методах их лечения);

• на основе широкой информации о возможных лекарственных осложнениях формировать у пациентов грамотное отношение к ЛС повседневного применения, а также к безрецептурным ЛС;

• избегать полипрагмазии;

• назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного;

• строго соблюдать инструкцию по методике введения ЛС.

Вторичная профилактика

Она заключается в предупреждении ЛА у всех лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Необходимо выполнять следующие мероприятия:

• тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез;

• не назначать ЛС (и комплексные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию;

• назначать ЛС, не обладающие перекрёстными антигенными свойствами с ранее выявленным лекарственным аллергеном;

• уточнять синонимы ЛС, поскольку препарат, производимый разными фирмами, имеет разные торговые названия;

• не рекомендовать введение ЛС, стимулирующих выделение гистамина, лицам, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, обмена веществ, и, по возможности, заменять их медикаментами из других химических групп;

• по возможности, ограничить назначение парентеральных, пролонгированных и поликомпонентных форм ЛС;

• не назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией;

• пациентам с указаниями в анамнезе на непереносимость рентгенконтрастных веществ, по возможности, назначать другие методы обследования (например, УЗИ);

• в кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими и гистаминолиберирующими свойствами, обязательно должны быть противошоковый набор и инструкция по оказанию первой неотложной помощи при реакциях на ЛС;

• при необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введения рентгенконтрастных веществ лицам с отягощенным фармакологическим анамнезом следует обязательно проводить премедикацию:

За 1 час до вмешательства внутривенно капельно вводят 4-8 мг дексаметазона или 30-60мг преднизолона на 0, 9% растворе натрия хлорида и 2мл клемастина на 0, 9% растворе натрия хлорида или 5% глюкозе;

На титульном листе амбулаторной или стационарной карты необходимо указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.

Третичная профилактика

Она важна для лиц, перенёсших АШ, токсический эпидермальный некролиз и другие тяжёлые проявления ЛА, и включает меры по долговременному контролю сопутствующих заболеваний у этих больных:

• отмену «виновных» ЛС и ограничение самолечения;

• предоставление больному письменного плана лечения;

• обучение пациентов (в том числе в аллергошколах).

Для профилактики ЛА перед назначением любого ЛС необходимо взвешивать соотношение пользы и риска назначаемой фармакотерапии. При анализе пользы и риска принимают во внимание три группы факторов: связанные с пациентом, заболеванием и самим ЛС.

Скрининг не предусматривается.

Задание Задание IV. Усвоение схемы ориентировочной основы действий (ООД).

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, составить план диспансерного наблюдения. Все это предполагает определенную последовательность действий, которая представлена в виде схемы ООД:

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов обследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить окончательный развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую дисциплину.

8 этап. Дать рекомендации по профилактике.

Рассмотрим каждый этап подробнее.

1 этап. Сбор анамнеза:

Основное значение в специфической диагностике Л А имеет правильно собранный аллергологический анамнез, в том числе и фармакологический анамнез. Анамнестические данные позволяют заподозрить развитие ЛА, составить опре-делённое представление об аллергене, правильно обосновать последующие этапы аллергологического обследования.

При сборе фармакологического анамнеза выясняют:

- какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реакции. Необходимо учесть все ЛС, в том числе те, которые больной принимал ранее, даже если они не вызывали нежелательных реакций.

— на какой день приема ЛС;

— путь введения препарата;

— через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция;

— в какой дозе применялся препарат;

— клинические проявления реакции;

— чем купировалась реакция;

— по поводу чего применялся препарат;

— были ли ранее реакции на ЛС;

— принимал ли после реакции препараты из этой группы;

— какие препараты принимает и переносит хорошо.

• Собирают аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез.

Анамнез жизни. Выясняют известные сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.

Физикальное обследование проводят по общепринятым правилам пропедевтики внутренних болезней. Объем клинического обследования больного зависит от сопутствующей патологии, жалоб больного.

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

Определяют тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до потери сознания при анафилактическом шоке)

Выясняют наличие лимфаденопатии (характерна для сывороточной болезни)

Выясняют наличие лекарственной лихорадки. Прекращение приема причинного препарата обычно приводит к нормализации температуры в течение 72-96 часов, что помогает подтвердить диагноз.

Кожные покровы. Выясняют наличие у больного сыпи, ангиоотека, зуда. При ЛА чаще отмечают экзантемы (до 75% всех лекарственных сыпей), уртикарии; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.

Система органов дыхания. Выясняют наличие следующих симптомов: ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, возможно сопровождающихся коньюнктивитом (покраснение, зуд, отек век и коньюнктивы обоих глаз, слезотечение), приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.

2 этап. Предварительный диагноз формируется на основании жалоб и характерных клинических симптомов.

Для постановки окончательного развернутого диагноза необходим следующий этап:

3. Проведение специфической диагностики:

3.1. Провокационные тесты invivo (в период ремиссии):

— ТТЕЭЛ по А.Д. Адо (пиразолоны, НПВС, антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики);

— подъязычный тест (по показаниям);

— пероральный, или п/к, или в/м тесты с постепенным увеличением дозы препарата до полной терапевтической (по показаниям при невозможности замены препарата из другой группы).

—кожные тесты (капельный, аппликационный, prick-тест, скарификационный, внутрикожный);

3.2. Дополнительно применение тестов invitro, как вспомогательных методов в зависимости от вида клинических проявлений ЛА.

4.Постановка диагноза

Пример формулировки диагноза

Анафилактическая реакция на препараты пенициллинового ряда: анафилактический шок 2 степени тяжести, острое доброкачественное течение; острая крапивница, отек Квинке.

5.Определение объема необходимой терапии

Выяснить, есть ли показания к госпитализации

Госпитализация больных показана в следующих случаях:

• тяжёлое состояние больного (системные реакции, генерализованная крапивница, отёк Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ бронхиальной астмы);

• невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

В качестве немедикаментозного лечения рекомендуют:

• гипоаллергенную диету;

• парентеральное питание у тяжёлых больных.

Медикаментозное лечение. Тактика ведения больных с ЛА подробно приведена выше

6.Определение нетрудоспособности. Сроки нетрудоспособности составляют от нескольких дней при реакциях лёгкой степени тяжести до полной потери трудоспособности после перенесённого синдрома Лайелла с развившимися осложнениями. В отдельных случаях трудоспособность не нарушается.

Выдать больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые ЛС с категорическим запретом их дальнейшего применения, а также с рекомендациями по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на препараты.

7 этап. Рекомендации по профилактике. Рекомендации по первичной, вторичной и третичной профилактике изложены в основных положениях темы.

Задание V. Проверьте усвоение методических материалов по предлагаемым тестам.

Выберите правильный ответ по схеме:

А) если правильные ответы 1, 2, 3

Б) если правильные ответы 1 и 3

В) если правильные ответы 2 и 4

Г) если правильный ответ 4

Д) если правильные ответы 1, 2, 3, 4, 5

1. При лекарственной аллергии

1. отмечаются только кожные проявления

2. характерно поражение кожи и слизистых оболочек

3. характерно поражение слизистых оболочек

4. одновременно поражается несколько органов и систем

5. характерны только висцеральные поражения

2. Симптомы лекарственной аллергии

1. зависят от дозы медикамента

2. не зависят от дозы медикамента

3. зависят от способа введения медикамента

4. не зависят от способа введения медикамента

5. зависят от кратности введения препарата

3. Острая аллергическая крапивница и отек Квинке как симптом лекарственной аллергии

1. встречаются редко

2. не встречаются

3. встречаются только в сочетании с поражением почек

4. встречаются наиболее часто

5. встречаются только в сочетании с поражением сердца

4. Узловатая эритема при лекарственной аллергии имеет преимущественную локализацию

1. на лице

2. на груди и животе

3. на конечностях

4. на слизистых оболочках

5. на коньюнктиве

5. Первичными элементами при многоформной экссудативной эритеме являются:

1. папулы

2. везикулы

3. пятно

4. пустулы

5. уртикарии

Правильные ответы

1.Г; 2.В; 3.Г; 4.В; 5.А

Методическая разработка практического занятия по клинической иммунологии для студентов

Тема: Пищевая аллергия

С явлениями непереносимости тех или иных продуктов, к сожалению, рано или поздно приходится сталкиваться почти каждому из нас, хотя это, разумеется, не всегда собственный опыт. Нарушения такого рода известны издавна. Иногда они проявляются в первые месяцы жизни. Всем хорошо известен часто употребляемый термин «диатез». Раньше говорили «золотуха». В обоих случаях речь шла о нездоровой реакции организма ребенка на, казалось бы, самые обычные продукты: молоко, яйца, красные фрукты и овощи. Знание современных принципов диагностики и лечения пищевой аллергии нужны врачам всех специальностей

Методическая разработка включает следующие задания:

I. Ознакомление с целью и целевыми задачами практического занятия;

II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний;

III. Изучение литературы по теме занятия, основные положения темы;

IV. Ознакомление с планом практического занятия;

V. Усвоение схемы ООД на практическом занятии;

VI. Контроль усвоения методических материалов;

Задание I. Ознакомление с целью и целевыми задачами занятия.

Цель: на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, результатов аллергологического обследования, лабораторно-инструментальных исследований поставить диагноз пищевой аллергии (ПА) с учетом тяжести течения, фазы заболевания, и назначить адекватную терапию.

Студент должен знать:

Современные представления об этиологии, механизмах развития ПА

Принципы диагностики, лечения и профилактики ПА.

Студент должен уметь:

§ владеть алгоритмом постановки диагноза и лечения ПА;

§ интерпретировать результаты аллергологического обследования.

§ оказать первую врачебную помощь при неотложных состояниях у больного с ПА

§ провести обучающую беседу с пациентом, перенесшим аллергическую реакцию, о природе заболевания, мерах по его профилактике.

Задание II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний.

Вам предлагается перечень вопросов для определения достаточности Ваших базовых знаний. Проверьте себя, способны ли Вы на них ответить:

1..Причины развития ПА. Факторы риска развития ПА

2. Современные представления о механизмах ПА.

3. Клинические проявления ПА с преимущественным поражением различных органов и систем.

4. Диагностика. Особенности сбора аллергологического, фармакологического анамнеза у больных ПА. Лабораторная диагностика.

5. Лечение. Принципы терапии. Профилактика.

Задание III. Изучение литературы по теме занятия.

Основная

1. Иммунология. Под. Ред. Р.М. Хаитова ГЭОТАР – Медиа»2010

2. Клиническая иммунология. Под. ред. проф. А.М. Земскова\\»ГЭОТАР – Медиа»2006

Дополнительная литература.

1. Аллергология и иммунология Национальное руководство \\»ГЭОТАР – Медиа»2009

2. Аллергология: Клинические рекомендации под ред. P.M. Хаитова, Н.И. Ильиной. — м.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа 2008, стр. 479 – 491.

Основные положения темы

С явлениями непереносимости тех или иных продуктов, к сожалению, рано или поздно приходится сталкиваться почти каждому из нас, хотя это, разумеется, не всегда собственный опыт. Нарушения такого рода известны издавна. Иногда они проявляются в первые месяцы жизни. Всем хорошо известен часто употребляемый термин «диатез». Раньше говорили «золотуха». В обоих случаях речь шла о нездоровой реакции организма ребенка на, казалось бы, самые обычные продукты: молоко, яйца, красные фрукты и овощи и др. Сегодня повсеместно узаконен термин «аллергия».

Пишевая аллергия и пищевая непереносимость - очень похожие друг на друга заболевания. Для того и другого характерно возникновение у некоторых людей различных болезненных симптомов при употреблении определенных продуктов питания, тогда как другим людям это He приносит никакого вреда. Такими симптомами могут быть: боль в животе, тошнота, рвота, запор, понос, поражение дыхательных путей, воспаление уха, кожные высыпания (покраснение, волдыри); усталость. Очень часто проявления симптомов и их интенсивность зависят от характера человека, от особенностей его восприятия плохого самочувствия.

Каковы же различия между пищевой аллергией и пищевой непереносимостью?

Важнейшее из них заключается в следующем. Пищевая аллергия может появиться только при наличии нарушений в иммунной системе, в результате которых и возникает аллергическая реакция. При пищевой непереносимости изменений в иммvнной системе не отмечается.

Другим отличием является TO, что пищевая аллергия часто сопровождает человека всю его жизнь, тогда как пищевая непереносимость может исчез-нуть после длительного соблюдения диеты или устранения причин, ее вызвавших.

Кроме того, при пищевой аллергии часто возникает дискомфорт при употреблении даже небольшого количества аллергенного продукта. При пищевой же непереносимости жалобы появляются только при употреблении в пищу достаточно большого количества продукта.

Какие продукты питания вызывают ухудшение самочувствия?

В принципе при пищевой аллергии реакция может возникнуть на любой продукт. На практике приступы аллергии чаще всего провоцируются следующими продуктами питания: коровьим молоком, яйцами, рыбой, арахисом, фруктами, морковью, соей, изделиями из пшеницы.

Пищевая непереносимость чаще развивается при употреблении следующих продуктов: свинина, помидоры, цитрусовые, алкоголь, шоколад, арахис, корица, ванилин, ракообразные, моллюски, клубника, куриное мясо, старый сыр, колбаса, пиво, газированная вода, бананы и различные добавки (консерванты, презерванты, вещества, улучшающие вкус, запах и цвет).

Нередко проходит довольно много времени, прежде чем окончательно устанавливается диагноз: пищевая аллергия или пишевая непереносимость. Сначала приходится исключить другие заболевания, для которых характерны подобные проявления. А затем начинается поиск продуктов питания, прием которых вызывает симптомы болезни.

Лечение начинается только тогда, когда становится ясно, какие именно продукты провоцируют болезненные проявления и жалобы.

Из чего состоит лечение

Важнейшая составная часть лечения -диета: из употребления исключаются все продукты питания, вызывающие болезненные симптомы.

В некоторых случаях с целью уменьшения симптомов непереносимости пищи наряду с диетой назначают медикаменты.

Обычно результатом соблюдения правильной диеты является полное исчезновение осложняющих жизнь симптомов.

Люди, соблюдающие диету, в остальном могут вести нормальный образ жизни. Однако длительное соблюдение диеты не всем дается легко. ВозниKают определённые ограничения при посещении гостей или ресторана, в путешествиях со школой, поездках в отпуск.

Пищевая аллергия зачастую длится вею жизнь. В этом случае диету тоже необходимо соблюдать всю жизнь.

При пищевой непереносимости после 1-1, 5 года соблюдения диеты, а иногда и раньше симптоматика, связанная с недугом, может исчезнуть. В подобном случае нет необходимости в дальнейшем ограничении в еде,

Что такое пищевая аллергия

У людей с пищевой аллергией возникает ухудшение самочувствия после употребления определенных продуктов питания, которые у других не вызывают отрицательных реакций.

Пищевая аллергия-это заболевание, которое в последнее время встречается все чаще.

Аллергия может возникнуть на совершенно различные продукты питания и зачастую

даже на составную часть продукта (эта составная часть-определенный белок).Если у

кого-то имеется аллергия на мидий, то это означает аллергию на белок, который

встречается именно в мидиях. В возникновении аллергической реакции всегда прини-

мает участие иммунная система.

Что происходит в организме при пищевой аллергии?

Иммунная система людей с пищевой аллергией реагирует на составные части продуктов иначе, чем людей, не подверженных этому недугу. Здоровый организм вырабатывает защитные вещества против инфекционных агентов. Выработка этих веществ происходит в иммунной системе. Если, например, слизистая оболочка носа вступает в контакт с вирусом, вызываюшим простудное заболевание, то в крови появляются защитные вещества против данного вируса. С помощью этих зашитых веществ организм человека в течение нескольких дней может справиться с вирусом, и простуда проходит. Таким способом излечиваются или предупреждаются многие болезни. Это нормальная защитнаЯ реакция.

У людей с аллергией все происходит по-другому. Если в организм попадает продукт, на который имеется аллергия, в нем возникает как бы зашитная реакция. Но эта защитная реакция отличается от нормальной, так как при этом вырабатываются совершенно другие защитные вещества, получившие название - аллергические антитела.^'Эта якобы защитная реакция, протекаюшая с участием аллергических антител, очень активна, однако приносит организму нe пользу, а вред. Подобная реакция и обусловливает жалобы при аллергии (и при пищевой в том числе).

Симптомами пищевой аллергии могут быть тошнота, рвота, кожный зуд или боль в животе. более подробно описываются жалобы при пищевой аллергии

Диагноз пищевой аллергии

в некоторых случаях достаточно быстро ставится участковым врачом (терапевтом или педиатром). В последние годы появились семейные врачи, которые наблюдают всех членов семьи, независимо от возраста. Они также могут быть осведомлены о проблемах пищевой аллергии.

Но нередко бывает и так: человек годами ощущает дискомфорт, однако симптомы заболевания выражены недостаточно четко, и требуется немало усилий от пациента и врача для постановки окончательного диагноза. В России, как уже было сказано, диагноз пищевой аллергии, как правило, устанавливает врач-аллерголог-иммунолог.

К продуктам питания, чаще других вызывающим аллергию, относятся:

коровье молоко арахис (земляной орех) пшеница орехи

яйца фрукты соя рыба

Маленькая справка: хотя большинство людей арахис называют орехом, на самом деле он таковым не является. Арахис как и соя, относится к группе бобовых. В принципе аллергическая реакция возможна на любой продукт. Чаще встречается множественная пищевая аллергия, то есть аллергия к нескольким продуктам питания.Нередко эти продукты похожи друг на друга по химической структуре.

Жалобы людей, страдающих повышенной чувствительностью к пищевым продуктам, иногда весьма расплывчаты. К тому же имеются симптомы, отнюдь не специфические для данного недуга. Так, головная боль, нередко сопровождающая рассматриваемые нами заболевания, может возникнуть, например, и при гриппе. Поэтому врачу, когда он пытается найти причину

заболевания, приходится разгадывать настоящий кроссворд.

Первый этап этой кропотливой работы - сбор анамнеза, т.е. фактов, связанных с состоянием здоровья пациента до настоящего момента. Врач пытается путем точных вопросов составить представление о событиях, предшествовавших болезни, что может помочь выявить ее природу и характер. Далее, исходя из полученной информации, он назначает физические методы обследования, которые, как правило, многое проясняют. Однако часто этого оказывается недостаточно, и тогда врач прибегает к дополнительными методам обследования: анализы крови или мочи, рентгеноскопия и т.д. Если возникает подозрение, что речь идет о пищевой аллергии или непереносимости, то здесь желательно подключение врача-аллерголога, имеюшего в своем арсенале свои специальные методы исследования. Врача-аллерголога может He быть в каждой поликлинике, но каждая поликлиника обслуживается конкретным аллергологическим кабинетом или центром клиниче-ской аллергологии и иммунологии. Информацию о консультации аллерголога можно всегда получить у заведующего поликлиникой, в которой наблюдается данный пациент.

Возможно и привлечение диетолога - для более точного выяснения связи между жалобами и употребляемыми в пищу продуктами, если таковой имеется в регионе проживания пациента.

⇐ Предыдущая 1 2 3 45