Крапивница и ангиоотек (К и АО)

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Крапивница и ангиоотек относятся к числу распространенных заболеваний, которые встречаются в любом возрасте и представляют собой важную клиническую проблему, актуальность которой обусловлена не только недостаточными сведениями о механизмах развития, но и серьезным влиянием болезни на все стороны жизни пациентов, трудностями диагностики и лечения. В ранних публикациях крапивницу называли «досадной» проблемой. Определенные надежды на лучшее понимание вопросов диагностики и лечения крапивницы связаны с появлением новых согласительных документов, разработанных по инициативе европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, предназначенных для разработки и внедрения согласованных подходов к диагностике, лечению и профилактике крапивницы и ангиоотека, основанных на принципах доказательной медицины. За последний период наметился существенный прогресс в понимании причин и факторов, влияющих на развитие болезни, а также уточнение ее этиологии и патогенеза.

Методическая разработка включает следующие задания:

I. Ознакомление с целью и целевыми задачами практического занятия;

II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний;

III. Изучение литературы по теме занятия, основные положения темы;

IV. Ознакомление с планом практического занятия;

V. Усвоение схемы ООД на практическом занятии;

VI. Контроль усвоения методических материалов;

Задание I. Ознакомление с целью и целевыми задачами занятия.

Цель: углубление и усовершенствование знаний и практических навыков в диагностике, лечении,

крапивницы и антиоотека (АО)

Студент должен знать:

Современные представления об этиологии, механизмах развития К и АО
Принципы диагностики, лечения и профилактикиК и АО

Студент должен уметь:

Собрать анамнез, провести физикальное обследование больного с крапивницей и АО и оценить выявленные изменения.
Составить диагностический алгоритм больному с хронической крапивницей и АО для проведения дифференциальной диагностики.
Провести специальные тесты для диагностики физической крапивницы
Сформулировать развернутый клинический диагноз крапивницы и АО
Купировать проявления острой крапивницы, АО и подобрать адекватную терапию для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы и АО .

Задание II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний.

Вам предлагается перечень вопросов для определения достаточности Ваших базовых знаний. Проверьте себя, способны ли Вы на них ответить:

1.Этиология, патогенез, классификация К и АО.

2.Диагностика К и АО

физикальная диагностика

лабораторные исследования
специальные тесты
дифференциальная диагностика

3.Лечение К и АО

цели лечения
показания к госпитализации
немедикаментозная терапия
лекарственная терапия
дальнейшее ведение больного

4.Обучение больного

Задание III. Изучение литературы по теме занятия.

Основная

Иммунология. Под. Ред. Р.М. Хаитова \\»ГЭОТАР – Медиа»2010
Клиническая иммунология. Под. ред. проф. А.М. Земскова\\»ГЭОТАР – Медиа»2006

Дополнительная литература.

Аллергология и иммунология Национальное руководство \\»ГЭОТАР – Медиа»2009
Аллергология: Клинические рекомендации под ред. P.M. Хаитова, Н.И. Ильиной. — м.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа 2008, стр. 479 – 491.

Основные положения темы

Крапивница – общее название группы заболеваний. Основной клинический симптом крапивницы – преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.

Агионевротический отёк (АО) — остро развивающийся и относительно быстро проходящий ограниченный отёк кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек.

Этиология.

Эпидемиология. Крапивницей страдают до 25% обшей популяции.

Острая крапивница составляет более 60% всех случаев крапивницы (при быстром и самопроизвольном разрешении эпизода болезни больные не обращаются за медицинской помощью). Большинство случаев острой крапивницы регистрируют в молодом возрасте и у лиц, страдающих атопическими заболеваниями.

Хроническую рецидивирующую крапивницу отмечают почти в 30% случаев.

Патогенез.

Классификация

МКБ-10 • L50 Крапивница

• L50.0 Аллергическая крапивница

•L50.1 Идиопатическая крапивница

•L50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры

• L50.3 Дермографическая крапивница

• L50.4 Вибрационная крапивница

• L50.5 Холинергическая крапивница

• 1, 50.6 Контактная крапивница

• L50.8 Другая крапивница

• L50.9 Крапивница неуточнённая

МКБ-10: • Т78.3 Ангионевротический отёк

КЛАССИФИКАЦИЯ

Патогенетически выделяют аллергическую (вызванную иммунными
механизмами, в том числе IgЕ-опосредованную) и неаллергическую
(без участия иммунных механизмов) крапивницу. ■

По продолжительности течения выделяют острую (до 6 нед) и хроническую (более 6 нед) крапивницу.

Дополнительно крапивницу подразделяют на следующие виды:

Спонтанная.

Физическая крапивница.

Особые формы крапивницы: холинергическая крапивница; адренергическая крапивница; контактная крапивница (аллергическая или псевдоаллергическая); аквагенная крапивница;

ДИАГНОСТИКА

Основной симптом заболевания — гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы этот волдырь, именуемый основным элементом, формой и размером повторяет след травмирующего предмета (шпателя, жгута и др.). Локализация и количество основных элементов могут быть любыми. Все элементы характеризуются полной обратимостью развития в течение 24 ч.

Как правило, за время своего существования элементы увеличиваются, могутсливаться между собой, образуя причудливые фигуры; небольшой элемент может превратиться в гигантский уртикарий. Интенсивность цвета и чёткость границ уртикария уменьшаются с течением времени. Продолжительность крапивницы определяется не временем существования одного элемента, а временем между появлением первого (первых) и исчезновением последнего (последних) волдырей. Предвестников крапивницы не существует.

У 30-50% больных с крапивницей развивается ангионевротический отёк, другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит). Могут выявляться признаки анафилактической реакции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики. Лабораторные исследования необходимы для выявления причины хронической и интермиттирующей острой крапивницы. Обследование проводит аллерголог-иммунолог.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

При подозрении на физическую крапивницу проводят тесты, представленные в табл. (за 48 ч до проведения тестов необходимо отменить антигистаминные ЛС).

Форма крапивницы	Тест
Дермографическая	Штриховое раздражение кожи предплечья шпателем
Холинергическая*	Физические упражнения Интенсивная ходьба до 30мин Бег на месте 5-15мин Погружение в горячую ванну (40-45С) на 10-20мин
Ограниченная холодовая	Нагретый цилиндр с горячей водой 50-55С на 5мин
Холодовая	Аппликация кубика льда в области предплечья на 10-15мин Выполнение физических упражнений в течение 15мин на холоде (4С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы Пребывание в холодной комнате(4С) без одежды в течение в течение 10-20мин для диагностики системной системной холодовой крапивницы
Замедленная от давления	Ходьба в течение 20мин с грузом 6-7кг, подвешенным на плечо
Вибрационная	Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4мин
Солнечная	Облучение кожи светом разной длины волны

*Не относится к физической крапивнице

Примерный диагностический алгоритм у больных с хронической рецидивирующей крапивницей и АО

Основные лабораторные исследования при хронической рецидивирующей крапивнице и АО:

Общий анализ крови, общий анализ мочи.

Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.

Для исключения возможной причины хронической рецидивирующей крапивницы (хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции) используют исследования, приведенные ниже(по показаниям)

Биохимический анализ крови(С-реактивный белок, общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)

Ревматологические (АНАТ, С-реактивный белок, криопреципитины)

Бактериологическое исследование фекалий.

Бактериологические посевы со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции.

Паразитологическое обследование (выявление АТ к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)

Обследование на маркеры вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

кожи светом разной длины волны

■ Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы.

■ Подбор адекватной терапии для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка области гортани с риском асфиксии.

■ Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

■ Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному лечению. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаем (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергенов.

■ Ведение дневника питания.

■ Ведение дневника состояния больного для выявления возможных причин и триггеров заболевания, оценки эффективности терапии, улучшения взаимопонимания врача и больного.

■ Не рекомендуют применять НПВС в период обострения крапивницы.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

■ Препараты выбора — антигистаминные средства.

■ Гормональные препараты коротким курсом рекомендованы пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (в редких случаях на длительный срок).

■ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (в сочетании с блокаторами Н, -рецепторов гистамина, так и без них): монтелукаст 10 мг/сут⁰ (рекомендуют добавлять к блокаторам Н, -рецепторов гистамина).

Иммунодепрессанты показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин в дозе 4 мг/(кг-сут)°).

Дальнейшее ведение больного

При дальнейшем ведении больных с хронической крапивницей необходимо выяснять наличие и интенсивность кожного зуда, присутствие уртикарных элементов, их количество, наличие ангионевротического отёка, регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частоту приёма. Оценивают соблюдение диеты и её расширение, а также выявляют появление новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.). При физикальном осмотре оценивают кожные покровы, выявляют дермографизм, появившиеся симптомы системной или иной патологии. Контролируют соблюдение диеты, прием рекомендованных ЛС ( режим приема и дозы).

Профилактика.

Обучение больного.

Обучение больного проводит лечащий врач и в группах на занятиях «Аллергошколы»

При аллергической крапивнице следует проводить элиминационные мероприятия.

Больных обучают оказывать самопомощь в жизнеугрожающих состояниях (аптечка скорой помощи для больных с инсектной аллергией и рецидивирующими отеками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, глюкокортикостероиды и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шприцы и иглы.

ЗаданиеIV.Усвоение схемы ориентировочной основы действий (ООД).

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, составить план диспансерного наблюдения. Все это предполагает определенную последовательность действий, которая представлена в виде схемы ООД:

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов обследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить окончательный развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую дисциплину.

8 этап. Дать рекомендации по профилактике.

Задание V. Проверьте усвоение методических материалов по предлагаемым тестам.

Выберите правильный ответ:

1. Регрессия первичных кожных элементов при аллергической крапивнице происходит в течение

А. 7 дней

Б. 10 дней

В. от 7 до 10 дней

Г. от нескольких часов до суток

Д нескольких минут

2. Первичные кожные элементы при аллергической крапивнице представлены

А. папулами

Б. эритемой

В. везикулами

Г. узелками

Д. волдырями

3. После исчезновения первичных кожных элементов при крапивнице остается

А. некроз

Б, отсутствие изменений

В. шелушение

Г. гипопигментация

Д. гиперпигментация

4.Первичные кожные элементы при аллергической крапивнице локализуются

А. в эпидермисе

Б. в подкожной клетчатке

В. в периваскулярной области

Г. в эпидермисе и дерме

Д. повсеместно

5.В патогенезе острой аллергической крапивницы и отека Квинке ведущую роль играют:

А. IgE

Б.IgG, IgM

В. Т-зависимые механизмы

Г. неспецифические факторы

Д. дефекты системы комплемента

Правильные ответы

1.Д 2.Д

3.Б 4.А 5.А

Методическая разработка практического занятия по клинической иммунологии для студентов

ТЕМА: Лекарственная аллергия (ЛА).

Введение

Успехи фармакологии, создание большого числа новых лекарственных средств (ЛС) приводят к увеличению количества осложнений лекарственной терапии. Несмотря на то, что синтезируемые вещества обладают хорошо известным фармакологическим действием, развитие аллергических реакций при применении ЛС непредсказуемо. Отмечено, что побочные реакции на ЛС встречаются у 1/10 населения планеты и у 20% госпитализированных больных. При этом только 10% от всех побочных реакций обусловлено лекарственной гиперчувствительностью. Выраженность этих реакций может быть различной по клиническим проявлениям их течения, степени тяжести, вплоть до летальных исходов.

Врачи всех специальностей, применяющие в своей практике любые препараты, должны знать первые признаки лекарственной аллергии, меры ее профилактики, способы оказания неотложной и стационарной помощи.

Методическая разработка включает следующие задания:

1. Ознакомление с целью и целевыми задачами практического занятия;

2. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний;

3. Изучение литературы по теме занятия, основные положения темы;

4. Ознакомление с планом практического занятия;

5. Усвоение схемы ООД на практическом занятии;

6. Контроль усвоения методических материалов;

Задание I. Ознакомление с целью и целевыми задачами занятия.

Цель : углубление и усовершенствование знаний и практических навыков в диагностике, лечении, профилактики лекарственной аллергии.

Студент должен знать:

Определение ЛА. Различие между ЛА и побочным действием препаратов.
Виды ЛА, отличия истинной лекарственной аллергии от псевдоаллергической реакции.
Современные представления о механизмах ЛА.
Основные медикаменты, чаще всего являющиеся причиной развития аллергических реакций.
Клинические проявления ЛА, в том числе системных аллергических реакций (анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла).
Методы диагностики ЛА.
Принципы профилактики и лечения ЛА. Выведение больного из острой стадии аллергической реакции (анафилактический шок, ангиоотек).
Дальнейшее ведение пациента с перенесенной аллергической реакцией на лекарственный препарат.

Студент должен уметь:

владеть алгоритмом постановки диагноза и лечения ЛА;
интерпретировать результаты аллергологического обследования.
оказать первую врачебную помощь при неотложных состояниях у больного с ЛА
Провести обучающую беседу с пациентом, перенесшим аллергическую реакцию на лекарственный препарат, о природе заболевания, мерах по его профилактике.

Студент должен ознакомиться:

С заполнением паспорта больного аллергическим заболеванием
памятками больному с непереносимостью тех или иных лекарственных препаратов

Задание II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний.

ü Причины развития ЛА. Факторы риска развития ЛА

ü Современные представления о механизмах ЛА.

ü Виды аллергических реакций.

ü Анафилактический шок. Клинические варианты АШ.

ü Медикаментозные и немедикаментозные мероприятия при АШ. Профилактика АШ.

Задание III. Изучение литературы по теме занятия.

Основная:

1. Иммунология. Под. Ред. Р.М. Хаитова ГЭОТАР – Медиа»2010

2. Клиническая иммунология. Под. ред. проф. А.М. Земскова\\»ГЭОТАР – Медиа»2006

Дополнительная:

1. Аллергология и иммунология Национальное руководство \\»ГЭОТАР – Медиа»2009

2. Аллергология: Клинические рекомендации под ред. P.M. Хаитова, Н.И. Ильиной. — м.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа 2008, стр. 479 – 491.

Основные положения темы

Определение

Лекарственная аллергия (ЛА) – повышенная чувствительность организма к ЛС, в основе которой лежат иммунные механизмы.

Механизмы развития ЛА

Механизмы развития истинных аллергических реакций на ЛС В развитии истинных аллергических реакций на ЛС участвуют иммунные механизмы. В зависимости от механизма развития выделяют 4 основных типа аллергических реакций на ЛС: анафилактические, цитотоксические, имммунокомплексные и клеточно-опосредованные (1964 год, Gell и Coombs).

Клинические признаки истинных аллергических реакций на ЛС

1. Обязательно присутствие периода сенсибилизации, который обычно составляет не менее 5-7 дней (после первого контакта с Л С-аллергеном). Если при приеме ЛС сенсибилизация произошла ранее, даже по прошествии нескольких лет, то повторная аллергическая реакция разовьется быстрее.

2. Реакции всегда воспроизводятся при повторных введениях аналогичных или перекрестно-реагирующих ЛС.

3. Развитие реакции не зависит от дозы ЛС.

4. Развитие реакции не зависит от пути поступления ЛС в организм.

5. Аллергические реакции не напоминают фармакологическое действие ЛС.

6. Аллергические реакции на ЛС проявляются в виде типичных клинических проявлений аллергии: кожных, респираторных и других.

7. Как правило, реакция стихает и полностью разрешается в течение нескольких дней после отмены препарата. При 3- и 4-м типах аллергических реакций на медикаменты характерны более длительные проявления, так как образуются метаболиты ЛС, которые связываются с белками-носителями, на их основе могут формироваться иммунные комплексы.

Некоторые препараты обладают пролонгированным действием. Также есть препараты, обладающие более длительным периодом полувыведения. Они более длительно циркулируют в крови, следовательно, продолжительно поддерживают аллергическую реакцию.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒