ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ñ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

ñ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД.

ñ Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления наружных половых органов.

ñ Выявление симптомов острой задержки мочи.

ñ Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения.

ñ Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округлой формы, эластической или плотноэластической консистенции.

ñ Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.

ñ Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствительный метод, чем пальпация).

Лечение

ñ Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации эластичным катетером.

ñ Техника катетеризации. — Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0, 02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (например, фурацилина»), 2% р-р борной кислоты и др.). — Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазатьстерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации наизвлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения. — У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5—8 см до получения из его просвета мочи. — У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16-20 по Шарьеру). Положение больногона спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправленияскладчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отделуретры плавными «шажками» по 1, 5—2, 5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше (рис. 7-2). — Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток. — Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспускательного канала и образованию ложных ходов.

ñ Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: — острый уретрит и эпидидимит (орхит); — острый простатит и/или абсцесс предстательной железы; — травма уретры.

ñ Контроль ЧСС, АД.

Б№3. Этиология и патогенез геморроя, классификация.

Классификация геморроя выглядит следующим образом.

По течение заболевания: А. Хроническое. Б. Острое.

По форме заболевания: А. Внутренний. Б. Наружный. В. Комбинированный.

Геморрой-патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.

Этиология. Застой крови в геморроидальных сплетениях и ослабление связочного аппарата, удерживающего их в нормальной позиции. Нарушение кровообращения может быть следствием: пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, злоупотребление алкоголем и др. Замедление кровообращения может быть причиной дистрофических изменений связочного аппарата узлов с нарастанием его слабост и потерей удерживающей функциии (что приводит к выпадению геморроидальных узлов).

Клиника. 1.Основное проявление кровотечение из прямой кишки во время дефекации.

2.Выпадение геморроидальных узлов, при этом больные испытывают боли в заднем проходе.

Стадии:

I- периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

II- наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальняе узлы, самостоятельно вправляющие за анальный канал.

III-узлы выпадают всё чаше, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

IV-узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса.

Лечение.

В начальном периоде-консервативное лечение, направленное на на нормализацию функции пищеварительного тракта, прежде всего устранение запоров — Диета с повышенным содержанием клетчатки., регулярные физические упражнения, различные слабительные.

Остановка кровотечения- свечи с эпинефрином, менандионом натрия бисульфита и др гемостатические средства.

При хроническом течении- малоинвазивные операции — склеротерапия, ифракрасное облучение, электрокоакуляция и др. Эффективный способ лечения-лигирование геморроидальных узлов латексным кольцом ( при поздних стадиях заболевания).

Хирургическая операция0геморроидэктомия. (Миллигана, Моргана).

Осложнения

1-тромбоз геморроидальных узлов.

2-к тромбозу присоединяется воспаление.

3-восполительный процесс переходит на клетчатку и кожу промежности.

Б№4

Аппендикулярный инфильтрат морфологически представляет собой конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаянных между собой фибринозными сращениями и с париетальной брюшиной, отграничивающий воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат от свободной брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат возникает при поздней диагностике, главным образом в результате врачебных ошибок догоспитального периода.

1. Фаза прогрессирования процесса (3-5 дней).

2. Фаза отграничения инфильтрата (5-9 дней).

3. Фаза образования аппендикулярного абсцесса или фаза регресса инфильтрата при благоприятном течении.

4. Фаза генерализации перитонита.

Клиника инфильтрата

Обычно на 7-8 сутки от начала приступа острого аппендицита в правой подвздошной области прощупывается плотное опухолевидное образование, неподвижно спаянное с окружающими тканями. При пальпации образование безболезненное или больной отмечает слабую боль. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, отмечается субфебрилитет. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Уточняет диагноз УЗИ.

Консервативное лечение показано в тех случаях, когда у больного имеется ясно прощупываемый, плотный, почти безболезненный инфильтрат, при удовлетворительном общем состоянии больного, субфебрилитете. В стационаре назначают: строгий пастельный режим, общую антибактериальную терапию, физиотерапию (тепло, теплые микроклизмы, диатермию, УВЧ), проводят ретроцекальную блокаду по Лубенскому через сутки с новокаином и антибиотиками.

Обычно инфильтрат рассасывается через 2-3 недели. Клинические признаки рассасывания инфильтрата следующие:

стойкая нормализация температуры тела,

хорошее общее состояние, нормализация картины белой крови и COЭ, безболезненная пальпация живота и отсутствие инфильтрата как при пальпации через переднюю брюшную стенку, так и при ректальном исследовании, нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника. За динамикой рассасывания следят с помощью У3 - сканирования. Аппендэктомию производят через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

У детей инфильтрат бывает обычно мягким и рыхлым, он легко разделяется по рыхлым спайкам.

Б№5

Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат (аппендикулярный абсцесс)

При нагноении инфильтрата возникает аппендикулярный абсцесс. Нагноение сформировавшегося инфильтрата составляет 1, 6% от всех осложнений острого аппендицита. В большинстве случаев это больные, которым проводилось консервативное лечение по поводу инфильтрата.

Однако появление симптоматики, свойственной абсцедированию:

высокая температура;

резкая локальная болезненность при пальпации;

локальные симптомы раздражения брюшины;

высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

УЗИ определяемая жидкостная полость.

Являются показанием к оперативному вмешательству - вскрытию и дренированию абсцедированного инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс

Осложнение обнаруживается чаще всего только во время оперативного вмешательства. По материалам нашей клиники все больные оперированы из разреза Волковича-Дьяконова. Вокруг деструктивногр червеобразного отростка в этом случае определяется гнойный экссудат, отграниченный спайками и фиброзной (фибринозной) капсулой. Гной (обычно это 60-100 мл) удаляется аспирацией или марлевыми турундами. Обычно удается произвести аппендэктомию (у 71, 8% больных). Рана дренируется выпускником из перчаточной резины и микроирригатором для введения антибиотиков в полость вскрытого абсцесса. На рану накладываются редкие сближающие швы.

Хирургическое лечение нагноившегося аппендикулярного инфильтрата и ограниченных аппендикулярных гнойников. Для нагноения сформировавшегося инфильтрата характерны следующие признаки:

высокая температура, резкая локальная болезненность при пальпации, локальные положительные симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

УЗИ дает жидкостную или газовую полость.

В этом случае должна быть применена самая активная тактика - срочная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.

ОПН неотложная помощь

На начальной (первой) стадии ОПН неотложная помощь направлена на борьбу с шоком, увеличение ОЦК, стабилизацию центральной и почечной гемодинамики, улучшение почечной микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного состояния.

Она начинается с инфузионной терапии, для чего используют растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, гипертонические растворы глюкозы, раствор Рингера, маннита. В частности, для увеличения ОЦК и стабилизации центральной гемодинамики применяют 10-20% растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, маннит. Реополиглюкин (внутривенно 10-15 мл / кг со скоростью 50-60 капель / мин) способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах, перехода жидкости из тканей в кровь, оказывает дезинтоксикационное действие. Альбумин в виде 10-20% растворов (внутривенно 10-20 мл / кг) поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровяном русле, тем самым обеспечивает транспортную функцию крови. Он особенно целесообразен при диспротеинемии.

Достаточно эффективным на начальной стадии ОПН является сочетание реополиглюкин с маннитом для инъекций (внутривенно из расчета 11, 5 г / кг в виде 15% раствора) в соотношении 3: 1. Совместное введение этих препаратов способствует улучшению микроциркуляции в почках, восстановлению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Особенно они полезны при острой интоксикации гемолитическими ксе-нобиотикамы, потому маннит, олужнюючы мочу, предупреждает выпадение гемоглобина в осадок, тем самым затрудняя развитие ОПН.

После восстановления ОЦК и стабилизации центральной гемодинами-ки становится возможным использование мочегонных средств. Сначала применяют фуросемид, который вводят внутримышечно или внутривенно дважды с интервалом в 2-4 ч в дозах 3050 мг / кг / ч. При положительном результате можно перейти к введения маннита, чередуя с инъекциями фуросеми-да. Если реакция на фуросемид отрицательная – маннит противопоказан. Не рекомендуется его при сердечной недостаточности, как и при гипергидратации.

Стимуляцию мочеиспускания можно дополнять инъекциями эуфиллина (10 мл 2, 4% раствора, предварительно разведя в 50 мл 0, 9% раствора натрия хлорида).

Восстановление фильтрационной способности почек и ускорения детоксикации организма возможны с помощью форсированного диуреза, особенно при тяжелых интоксикациях барбитуратами гемолитическими ядами.

С целью дезинтоксикации и восстановления кислотно-основного состояния используют растворы глюкозы, натрия хлорида (0, 9%, 3%, 5%, 10%), как и раствор Рингера. При гипотонической дегидратации соотношение изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы должно составлять 2: 1, а при изотонической – 1: 1. При высокой осмолярности плазмы применяют эти изотонические растворы с раствором Рингера, а при низкой осмолярности – 20-40% растворы глюкозы с инсулином.

Для профилактики микротромбоза почечных канальцев уже в первые часы развития острой почечной недостаточности применяют гепарин (подкожно 5000-10 000 ЕД) и свежезамороженную плазму (150-200 мл внутривенно капельно).

Коррекцию гиперкалиемии осуществляют с помощью глюкозо-инсулиновой смеси, к которой добавляют кальция глюконат. Широкую известность получила такая комбинация лекарств: 400 мл 25% раствора глюкозы + 50 мл 2, 5% раствора натрия гидрокарбоната + 100 мл 10% раствора кальция глюконата, после стерилизации добавляют 40 ЕД инсулина. Этот раствор вводят внутривенно со скоростью 25 мл / час.

Для снятия спазма почечных сосудов рекомендуются поясничные новокаиновые блокады, введение глюкозо-новокаинових смесей (150-200 мл 10% раствора глюкозы + 10-20 мл 2% раствора новокаина) или дофамин. При резкой гипотонии применяют адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или мезатон, а также кортикостероиды, например преднизолона гемисукцинат (внутривенно в дозах 120-300 мг). Используют также сердечные гликозиды.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒