ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Своевременная ранняя диагностика РА приоткрывает «окно возможности», т.е. ограниченный период времени, в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно (возможность) по сравнению с любым другим периодом болезни. Для постановки дифференцированного диагноза РА и назначения адекватной терапии выделены факторы быстрого прогрессирования структурных изменений или факторы риска неблагоприятного прогноза.

К ним относятся:

-вовлечение в патологический процесс многих суставов,

-наличие внесуставных проявлений,

-серопозитивность по ревматоидному фактору и антителам к циклическому

цитруллированному пептиду (анти-ЦЦП) в дебюте болезни,

-высокая воспалительная активность, увеличение СОЭ и СРБ,

-обнаружение определенных аллелей HLA-DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402),

-выявление эрозий в суставах в дебюте болезни,

-молодой или пожилой возраст начала болезни,

- плохие социально-экономические условия жизни.

Определенное значение имеет также постепенное начало заболевания, раннее поражение крупных суставов, персистирующая активность при отсутствии ремиссий в течение 1 года, носительство DR4/Dw4. Целью терапии РА является достижение ремиссии или даже излечения, что стало возможно с введением ГИБТ (генно-инженерных биологических препаратов). ГИБП радикально улучшили результаты лечения ранее некурабельных больных. После внедрения ГИБП в клиническую практику помимо купирования симптомов заболевания в настоящее время ставятся такие задачи, как торможение эрозивного процесса в суставах, нормализация функционального статуса и качества жизни больного, потенциальное увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня.

Лечение включает:

-медикаментозную терапию;

-немедикаментозные методы терапии;

-ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

-подавляя избыточную активность иммунной системы;

-блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь

простагландинов.

Основными целями лечения при РА являются:

-купирование симптомов заболевания,

-достижение клинической ремиссии или, как минимум, низкой активности

болезни;

-торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и

соответствующих функциональных нарушений;

-улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Основной задачей такого лечения является подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов, сохранение (улучшение) качества жизни, увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня). Для ремиссии РА характерны длительность утренней скованности не более 15 мин, отсутствие утомляемости, болей в суставах и болезненности суставов при пальпации, отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий, СОЭ на субнормальном или нормальном уровне (не более 20 мм/ч для женщин и 15 мм/ч для мужчин). Современная парадигма предусматривает активную (агрессивную) терапию РА с самого начала заболевания.

Это обусловлено ранним и необратимым развитием рентгенологических изменений в суставах при давности заболевания, не превышающей 1-2 года, и даже в первые 3 мес. клинической презентации болезни; ранним и необратимым нарушением функциональной активности, хорошей переносимостью и безопасностью основных БПВП, высокой эффективностью ГИБП. Для лечения РА применяют симптоматические противовоспалительные препараты и препараты, контролирующие болезнь.

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),

2. базисные препараты,

3. глюкокортикостероиды (ГКС),

4. биологические агенты.

Для лечения РА применяют симптоматические противовоспалительные препараты и препараты, контролирующие болезнь.

К первым относятся симптоматические быстродействующие средства (нестероидные противовоспалительные (НПВП) и глюкокортикоиды) и симптоматические медленнодействующие средства (аминохинолиновые производные, цитостатики и соли золота). Препараты этой группы уменьшают интенсивность боли в суставах, длительность и выраженность утренней скованности, а также улучшают функциональную способность опорно-двигательного аппарата, но, как правило, не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений. Что касается медленнодействующих симптоматических препаратов, то они также уменьшают выраженность симптомов заболевания вплоть до их полного купирования, влияют на течение заболевания и возможный исход. Препараты второй группы, способные контролировать болезнь, не только улучшают функцию пораженных суставов, но и замедляют прогрессирование РА.

К ним относятся БПВП и ГИБП. Центральное место среди симптом-модифицирующих препаратов при лечении РА занимают НПВП. Они являются препаратами выбора для стартовой терапии артритов. НПВП активно уменьшают интенсивность боли в суставах, длительность и выраженность утренней скованности, а также улучшают функциональную способность опорно-двигательного аппарата. В то же время НПВП при РА сдерживают гиперплазию синовиоцитов – клеток, занимающих одно из ведущих положений в патологии этого заболевания, и в связи с этим их можно рассматривать не только как симптоматические, но и, в какой-то степени, патогенетические средства.

Существенно снизить нежелательные явления, возникающие при приеме НПВП, стало возможно с появлением препаратов, преимущественно воздействующих на одну из изоформ ЦОГ – ЦОГ-2, являющихся производными эноликоновой кислоты. Анализ большого числа исследований показал, что мелоксикам по сравнению с традиционными НПВП (диклофенаком, пироксикамом и напроксеном) снижает риск отмены препарата из-за развития желудочно-кишечных осложнений на 41%, риск развития серьезных побочных реакций (перфорации, изъязвления, кровотечения) – на 48% и риск кишечных диспепсий – на 27%. Мелоксикам по сравнению с традиционными НПВП обладает более благоприятным профилем не только желудочно-кишечной безопасности, но и гепато - и нефротоксичности.

По-прежнему актуальна терапия глюкокортикоидами, хотя перед её назначением, следует взвесить все за и против, чтобы избежать в дальнейшем развития стероидой болезни или проявлений синдрома отмены. При проведении терапии глюкокортикоидами обычно применяют, возможно, низкую дозу, приводящую к положительному эффекту. Начальная доза не должна превышать 20 мг/сут. (в пересчете на преднизолон), а длительная терапия предусматривает назначение не более 7, 5–10 мг/сут, при этом следует помнить, что назначение низких доз (преднизолон < 10 мг/сут) позволяет эффективно контролировать клинические проявления суставного синдрома. При проведении глюкокортикоидной терапии следует не только проводить тщательный мониторинг, что обусловлено широким спектром нежелательных явлений такой терапии, но и учитывать возможное взаимодействие с другими препаратами.

При раннем РА лечение ГК (в сочетании с БПВП) ассоциируется с более выраженным клиническим улучшением в плане замедления прогрессирования деструкции суставов, чем монотерапия БПВП, и такой эффект сохраняется после завершения приема глюкокортикоидов. Показанием к назначению сте-роидной терапии при РА являются: генерализованный артрит с выраженным экссудативным компонентом, торпидный к терапии НПВП и локальным глю-кокортикоидам, высокая воспалительная активность до начала действия БПВП (bridge-терапия), неэффективность НПВП и БПВП, максимальная активность воспалительного процесса, системные проявления заболевания (подкожные узлы, синдром Стилла и Фелти), другие проявления ревматоидного васкулита, нежелательные явления проводимой терапии БПВП (например, фиброзирующий альвеолит).

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно, противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес., достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же, как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов, показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒