Общая оценка состояния больного

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

-внешний вид

-пантомимика и двигательная сфера (тики, навязчивые движения, тремор; поза, параличи)

-в беседе (ориентировка во времени, месте)

-личность (ФИО, возраст, и тд.)

Выявление отдельных признаков

-эмоциональная сфера

-адекватность эмоциональных реакций

-наличие тревожных реакций

-адекватность по силе эмоциональных реакций

В целом: порядочность поведения (активность, упорядоченность, резонёрство (пустое, бесплодное многословие), искажение, негативизм

Предъявление жалоб: (активно, адекватно)

Критика: сохранность

Лево-праворукость/ногость (мнестически - работает, пишет, доминирующая), была ли леворукость, переучивали? => тесты (сплетение рук, ног, прицеливание). Если всё в норме => переходим к зрительному гнозису (предметное восприятие).

-несенсибилизированная проба (разные предметы на карточках – нужно их назвать)

-сенсибилизированная проба (рисунки Поппельрейтера – замутнённые, контурные и тд.).

Цветовая агнозия => чистые цвета (методика Люшера)

Лицевая агнозия => фотографии известных деятелей, двухцветные портреты для запоминания)

Оптико-пространственная агнозия => «слепые» часы или компас (без цифр или букв); ориентировка в непосредственной ситуации

Зрительная память => набор тестов на зрительную память

Буквенная агнозия => текст (разным шрифтом), методика на узнавание букв (зашумлённые, контуры, анаграммы)

Слева => цифры, написать какой-либо текст, составить рассказ по картинке (симультанность)

Акустический гнозис => отличен от исследования вербального; правое полушарие – ритмические постукивания, проигрыватель.

Сомато-сенсорный гнозис => тактильные агнозии (ключ-расчёска-карандаш – узнать, описать), можно попросить описать с закрытыми глазами фигуры (квадрат, шар, треугольник, звезда); проба на касание (прикасаются к разным частям тела пациента, у него глаза закрыты). Если есть проблемы, проверить на возможность самоназвания частей тела. Возможна проба на двойное касание (на близкорасположенных участках)

Память => нарущение специфической и неспецифической модельной памяти. Предполагается:

-беседа (стало ли хуже когда; попросить назвать даты, общие данные; методика 10 слов, несмысловых словосочетаний; ассоциативная память – 10 пар слов, связанных по смыслу; зрительная память – рисунки геометрических фигур на запоминание; тактильная память – на ощупь вспомнить предмет).

Внимание => счёт по Крепелину, обратный отсчёт, корректурная проба, таблицы Шульте

Эмоции => методики: ТАТ (тематический апперцепционный тест), картинки с эмоциями, Люшер

Мышление => в процессе беседы смотреть отклонение от нормы: методика классификаций (ключевая); сравнение, исключение; пиктограммы; прямой-обратный счёт

Речь (афазии) => спонтанная речь за всё время взаимодействия (чёткое понимание и ответы на серию стандартных вопросов), динамическая сторона речи; дни недели, месяцы, числа – по порядку – афферентная моторная афазия; проба на квазипространственное взаимодействие (семантическая афазия); диктант, чтение.

Конструктивный праксис => повторение позы (проба Хэдда – поза; Лурии – кулак, ребро, ладонь, Азерецкого - вращение и постукивание); куб Линка, рисунок – дом, дерево, человек; срисовывание стандартных фигур, доски Сегена, разрезанные картинки.

83 Люмбальная пункция – показания, противопоказания, методика проведения, возможные осложнения

Люмбальная пункция

Поясничный прокол производится в целях получения цереброспинальной жидкости для ее анализа, в том числе бактериологического, реже — для временного снижения внутричерепного давления или введения лечебных препаратов.

Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками L_III—L₁_V или L_IV—L_V Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Промежуток между остистыми отростками L_IV—L_V располагается на линии, соединяющей гребни подвздошных костей или чуть ниже.

После обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором производят местную анестезию кожи и мягких тканей на глубину межостистого промежутка (5—6 см у взрослого). Анестезия выполняется у всех больных, в том числе находящихся в коматозном состоянии. В идеале анестезия должна захватывать все мягкие ткани в месте пункции, включая желтую связку и перидуральную клетчатку; для этого требуется ввести 10—15 мл слабого раствора анестетика (например, 0, 25% раствора лидокаина). Такая анестезия требует определенного опыта, при отсутствии которого можно ограничиться анестезией кожи, подкожной клетчатки и 3—4 см межостистого промежутка.

Для люмбальной пункции используют специальную иглу длиной 9—12 см с косым срезом и соответствующим ему мандреном. Иглу с мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху в промежутке между остистыми отростками. Момент прокола ТМО хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Иглу продвигают на 1—2 мм глубже, затем извлекают мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость (в норме прозрачная, бесцветная, как вода). Если у больного возникает резкая боль, иррадиирующая в ногу или промежность, это указывает на контакт иглы с одним из корешков конского хвоста. При этом иглу следует извлечь на 1-2 мм, если же боль сохраняется и цель исследования (например, взятие жидкости на анализ) не достигнута, иглу следует извлечь и повторно ввести в несколько ином направлении.

Обычно люмбальная пункция заканчивается взятием на исследование 2—3 мл жидкости. При необходимости с помощью подсоединенной к игле трубки или специального манометра (до выведения жидкости) может быть измерено внутричерепное давление (информативность такого измерения относительна, поскольку у больного в сознании стресс и возможная боль вызывают повышение давления — и артериального, и внутричерепного).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10— 15 мл и более).

Ликвородинамические пробы могут производиться для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. В связи с наличием более точных методов (МРТ, КТ) используются редко. Проба Квеккенштедта заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно повышается и давление в пункционной игле.

87 План обследования пациента с лицевыми болями

1.анамнез и клинический осмотр

2.консультация стоматолога

3.рентгенография придаточных пазух носа и височно-нижнечелюстного сустава

4. КТ и МРТ

Обследование больного, испытывающего лицевую боль, должно начинаться с систематизированного врачебного опроса, включающего уточнение клинических особенностей боли и анализ анамнестических данных

Наличие лицевой боли предусматривает детальное исследование функции черепных нервов, а также вносит определенные дополнения к традиционному неврологическому осмотру. Объективными признаками поражения нервной системы лица являются сенсорные нарушения в орофациальной области — триггерные зоны, участки повышенной и/или пониженной чувствительности, местные вегетативные нарушения, а также наличие локальной пальпаторной болезненности.

При проведении пальпаторного исследования лицевой области необходимо различать «невралгический» и «миофасциальный триггер» (англ. trigger — курок).

• Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.

• Миофасциальные триггерные точки (по сути — болевые точки) расположены в мягких тканях лица в проекции жевательных мышц. «Надавливание» на них сопровождается локализованной или иррадиирующей болезненностью.

Установление определенной формы тригеминальной лицевой боли, обычно требующее проведения междисциплинарного клинического обследования, предусматривает исключение ряда форм орофациальной боли, не связанных с поражением тройничного нерва, в частности — темпоромандибулярных (артрогенных и миофасциальных), симптоматических (офтальмо-, рино- и одонтогенных) и психогенных прозопалгий.

99)Ангиография: определение, методика, показания к применению

Ангиография - метод исследования сосудистой системы головного и спинного мозга путём введения контрастного вещества в артерии, кровоснабжающие мозг Показания для ангиографии

∙ Заболевания сосудистой системы (сужение, окклюзия, аневризма)

∙ Артерио-венозныемальформации (АВМ)

∙ Артерио-венозныефистулы (АВФ)

∙ Опухоли различных органов (злокачественные и доброкачественные)

∙ Кровотечение из различных органов

∙ Тромбоэмболия легких (ТЭЛА)

Методика: ангиограф методы можно подразделить на прямые( произв пункция сонной артерии или позвоночной) и катетеризационные( конрт ве-во вводят в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную артерию и плечевую). Исследуют сост сосудистого русла, коллатерального кровоснабжения и определения скорости мозгового кровотока. Выделяют артериальную, капиллярную и венозные фазы прохождения контрастн ве-ва по сосудам. В норме контр в-во покидает русло мозга за 8-9с, но при резком повыш давл, обусл опухолью, гематомой, гидроцефалией отеком мозга время увеличивается до 15-20с. При смерти мозга наблюдается остановка мозгового кровообращения – контр в-во не поступает в сосуды. Ускорение наблюдается при артериовенозных аневризмах и соустьях.

103)Рентгеновская компьютерная томография в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга

Метод основан на измерении и последующей ком обработке степени поглащения ренгеновского излучения различными тканями. На основании полученных данных реконструируется изображение, в котором ткани с высоким сигналом и высокой ренг плотностью (светлые участки – костная ткань кровь), и низкую плотность и низким сигналом ( спинномозговая жидкость, жировая ткань – темные участки). Оцениваются наличие очагов измененной рентг плотности, их характеристики, расположение, форма и количество, наличие перефокального отека, смещение мозговых структур, изменение величины и конфигурации ликворных пространств, в частности сдавление желудочков мозга. Высокая чувствительность КТ к присутствию крови позволяет выявлять очаги кровоизлияния в веществе мозга. Диагностические возможности КТ расшир при использ контрастного усиления( использ неионные йодсодерж препар, кот ввод в\в. Разработана методика спиральной КТ –обеспеч высокую разрешающую способность и позволяет воссоздать объемное трехмерное изображение изучаемых структур.

107) Физические основы и принципы магнитно – резонансной томографии.

Метод МРТ основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после воздействия на них электромагнитного поля радиочастотного диапозона. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессами релаксации- возвращение протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень после их предварительно возбуждения. Контрастность изображения тканей на томографах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т1-времени продольной и Т2-времени поперечной релаксации.И спользование различных режимов подачи импульсов позволяет добиться увелечения контрастности при исследовании различных тканей и структур организма.

режим Т1- более точное представление об анатомич структурах головного мозга

режим Т2-в большей степени отражает состояние воды в тканях

Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных агентов, способных накапливаться в патологически измененных участках мозга и образованиях прри нарушении гэб или усиления васкуляризации ( используются соединения парамагнетиков).

Существует возможность выполнения МР ангиографии, позволяющей получить, позволяющей получать изображения сосудов мозга без введения каких-либо препарато в организм.

Диффузионно-взвешанная МРТ позволяет выявить ишемич. повреждения мозгового вещества на максимально ранних стадиях.

Перфузионная МРТ обеспечивает возможность оценки локального кровотока в различных отделах мозга.

Функциональная МРТ на основании оценки изменений локального кровотока при активации определенных церебральных структур, позволяет картировать изменения функциональной активности мозга.

С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения.

Безопасность для обследуемого и персонала.

Ограничения: метал импланты, электронные устройства в организме.

111)Современные электрофизиологические методики (ЭЭГ, картирование, видео-ЭЭГ-мониторинг) в диагностике эпилепсии

ЭЭГ- метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденнные кожные покровы головы. При эпилепсии наблюдаются признаки патологической активности-острые волны, пики, комплексы спайк-волна, пароксизмальная активность-внезапно появляющиесе изменения ритмической активности.

-оценка биоэлектрической активности коры головного мозга

-определение характера паталогической активности

-локализация эпилептического очага

-электрическая характеристика приступов

- имеют ли пароксизмальные состояния эпилептическую природу

комплекс пик-волна, острая волна- медленная!

В то же время многие больные эпилепсией между приступами могут иметь нормальную картину ЭЭГ. Одна из возможностей диагностировать эпилептическую активность у таких больных – спровоцировать патологические электрические импульсы в коре головного мозга. Это можно сделать различными способами. Например, проводить запись ЭЭГ во время сна пациента. Сон провоцирует усиление эпилептической активности. Пациента просят отправиться ко сну поздно ночью перед исследованием или не спать совсем. Перед исследованием пациент засыпает самопроизвольно или ему дают слабое снотворное.

Другие способы провокации эпилептической активности на ЭЭГ- гипервентиляция и фотостимуляция.

Гипервентиляция – это частое дыхание в течение нескольких минут, которое провоцирует эпилептиформные нарушения ЭЭГ у детей с абсансами.

При фотостимуляции пациент смотрит на вспышки света определенной частоты. Фотостимуляция также вызывает появление эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме.

Топоселективное картирование электрической активности мозга-это вариант математической обработки электроэнцефалографического сигнала. Исходная многоканальная ээг трансформируется компьютером в числовую форму, представленную в виде спектра мощности ээг. на основании полученных данных строят карты пространственного распределения можности различных видов электрической активности мозга. Метод позволяет объективно оценить выраженность межполушарной асимметрии ээг, наличие и локализацию очагов патологической активности.

Компьютерная томография (КТ) – это метод исследования мозга с помощью радиоактивного (рентгеновского) излучения. Во время исследования проводится серия снимков мозга в различных плоскостях, что позволяет, в отличие от обычной рентгенографии, получить изображение мозга в трех измерениях. КТ позволяет выявлять структурные изменения в головном мозге (опухоли, кальцификаты, атрофии, гидроцефалии, кисты и др.). Однако, данные КТ могут не иметь информативной значимости при отдельных видах приступов, к которым относятся, в частности: любые эпилептические приступы в течение длительного времени, особенно у детей; генерализованные эпилептические приступы с отсутствием очаговых изменений на ЭЭГ и указаний на поражение мозга при неврологическом обследовании.

Большое значение для диагностики эпилепсии приобрели такие методы исследования, как КТ и МРТ, позволяющие визуализировать мозговые структуры на различных уровнях и выявлять даже незначительные участки атрофии мозговой ткани и другие изменения.

Видео-ЭЭГ сочетает в себе видео-мониторинг больного с одновременной записью ЭЭГ. Данный вид исследования позволяет зафиксировать эпилептическую активность во время приступа, сопоставить клиническую картину приступа и изменения на энцефалограмме, определить местоположение эпилептогенного очага, а в неясных случаях отличить эпилептические приступы от псевдоэпилептических истерических припадков.

Больного госпитализируют в специальную палату на 5-10 дней. 24 часа в сутки он находится под наблюдением видеокамеры. На голове пациента закрепляются электроды, запись ЭЭГ проводится непрерывно в автоматическом режиме. Во время мониторинга пациент может свободно передвигаться, смотреть телевизор, принимать посетителей.

В момент возникновения приступа камера фиксирует изменения поведения больного, наличие судорог и т.д.

Врач-эпилептолог в дальнейшем сопоставляет записанную на видео клиническую картину приступа и данные ЭЭГ. На основании этого он выносит заключение о виде эпилепсии и локализации эпилептогенного очага.

План обследования больного с боковым амиотрофическим склерозом

1. Электромиограмма – отмечают ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц ( ритм «частокола»), скорость проведения не изменена, нет «блоков проведения».

2. Исследование цереброспинальной жидкости – не изменено

3. МРТ

4. для постановки диагноза необходимым является сочетание симптомов центрального и периферического паралича на уровне шейно-грудного, пояснично-крестцового утолщения спинного мозга или(и) бульбарного отдела ствола мозга. Возможный диагноз- при поражении одного отдела из трех, вероятный – при поражении 2, как достоверный – поражены все 3 отдела.

4.. Неотложная помощь пациенту с признаками отека мозга и начинающегося вклинения головного мозга.

План обследования пациента с подозрением на мигрень

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒