Особенности обследования больного, находящегося в коматозном состоянии

Особенности обследования больного, находящегося в коматозном состоянии

Целесообразно придерживаться следующих этапов:

1) Оценка витальных (жизненно важных функций) – дыхания и кровообращения. Определяют проходимость дыхательных путей, характер дыхания, частоту пульса, наполнение и ритм пульса; АД.

У больных в коме выявляются патологические типы дыхания, Чейна-Стокса (серия постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или остановками дыхания)- свидетельствует о поражении гипоталамической области или о двухсторонней дисфункции полушарий головного мозга, при метаболических расстройствах, возрастании внутричерепного давления. Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное дыхание с ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом) – характерна для кетоацидотической, печеночной, уремической, ком, лактат –ацидоза, отравлений органическими кислотами. Апнейстическое дыхание (удлиненный вдох с последующий задержкой дыхания на высоте вдоха «инспираторный спазм»)- указывает на очаг в области моста мозга, при оккюзии базилярной артерии. Кластерное дыхание (периоды учащенного нервного вдоха чередуются с периодами апноэ) – при поражение верхних отделов продолговатого мозга и нижних отделов моста, служит угрожающим признаком. Агональные вздохи (одиночные редкие, короткие и глубокие судорожные дыхательные движения на фоне апноэ) – возникают при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания.

2) Оценка степени угнетения сознания (глубины комы).

Определение глубины комы по шкале Глазго. Суммарная оценка по шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже свидетельствует о наличии комы. Использование этой шкалы позволяет получить лишь предварительную оценку глубины расстройства сознания» более точное заключение выносится после неврологического осмотра.

Легкая (1степень) кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергиванием конечности в ответ на болевой раздражитель. Корнеальные рефлексы и реакции на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное; возможно задержка мочи.

Выраженная (2степень) кома отличается полным отсутствием двигательной реакции на звуковые раздражители и умеренные болевые раздражители и возникновение защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдают патологические питы дыхания, артериальную гипотензию, нарушение ритма сердца. Зрачки чаще узкие, реже широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы ослаблены. Глотание нарушено. Выявляют хватательный и хоботковые рефлексы, симптом Бабинского.

Глубокая (3степень) кома характеризуется угасанием всех, в том числе и жизненно важных, рефлекторных актов. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ менее 10 в минуту), коллапс, аритмия, цианоз кожи, отсутствие двигательных реакций, мышечная гипотония. Глазные яблоки находятся в нейтральном положении, зрачки широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутсвуют, глотание нарушено.

3) Краткое выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов с скорости нарушения сознания.

Выясняют у родственников или окружающих пациента людей сведения об обстоятельствах развития комы, о скорости нарушения сознания и заболеваниях, которыми страдал пациент. Эта информация важна для установления причины комы.

4) Общий осмотр больного, при котором особое внимание следует обратить на признаки травмы (ссадины, кровоподтеки, припухлости и др.); кровотечение из ушей и носа; наличие периорбитальной гематомы; изменение цвета, влажности, температуры кожи; запах изо рта; температуру тела; любые другие симптомы острой патологии.

5) Краткий неврологический осмотр, при котором внимание фиксируют на стволовых рефлексах (реакции зрачков, положение и движение глазных яблок); позе, мышечном тонусе, глубоких рефлексах, патологических знаках, непроизвольной двигательной активности; симптомах раздражения мозговых оболочек.

План обследования пациента с гипертензионными головными болями

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

11)План обследования пациента с нижним парапарезом

Анамнез

МРТ

КТ

Рентген позвоночника

Определение пассивного движения-тонуса мышц.(сгибание и разгибание в коленном суставе)

Силу мышц-активное сопротивление

Проба Барре-5 баллов полный обём движения.4, 3, 2, 1, 0.

Симптом ротированной стопы Боголепова.

19 Изменения на глазном дне при заболеваниях нервной системы.

Отек диска зрительного нерва характеризуется выбуханием соска зрительного нерва (диск выстоит над уровнем сетчатки и вдается в полость глазного яблока), его покраснением (сосуды на диске резко расширены и переполнены кровью); границы диска нечеткие, увеличено число сосудов сетчатки (более 22), вены не пульсируют, имеются геморрагии.

Двусторонний отек диска зрительного нерва, или застойный сосок зрительного нерва, наблюдается при повышении внутричерепного давления (объемный процесс в полости черепа, гипертоническая энцефалопатия и др.). Острота зрения первоначально, как правило, не страдает. Если своевременно не устранить повышение внутричерепного давления, постепенно развиваются снижение остроты зрения и слепота вследствие вторичной атрофии зрительного нерва.
Застойный диск зрительного нерва необходимо дифференцировать с воспалительными изменениями (папиллит, неврит зрительного нерва) и ишемической невропатией зрительного нерва. В этих случаях изменения диска чаще односторонние, типичны боль в области глазного яблока и снижение остроты зрения. Бледность диска зрительного нерва в сочетании со снижением остроты зрения, сужением полей зрения, снижением зрачковых реакций типичны для атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва развивается при многих заболеваниях, поражающих этот нерв (воспалительных, дис-метаболических, наследственных). Первичная атрофия зрительного нерва развивается при поражении зрительного нерва либо хиазмы, при этом диск бледный, но имеет четкие границы. Вторичная атрофия зрительного нерва развивается вслед за отеком соска зрительного нерва, границы диска вначале нечеткие. Избирательное побледнение височной половины диска зрительного нерва может наблюдаться при рассеянном склерозе, однако эту патологию легко спутать с вариантом нормального состояния соска зрительного нерва. Пигментная дегенерация сетчатки может наблюдаться при дегенеративных или воспалительных заболеваниях нервной системы. К числу других важных для невролога патологических находок при осмотре глазного дна относятся артериовенозная ангиома сетчатки и симптом вишневой косточки. Последний служит характерным признаком многих форм ганглиозидов и представляет из себя белый или серый округлый очаг в области макулы, в центре которого расположено вишнево-красное пятно. Его происхождение связано с атрофией ганглиозных клеток сетчатки и просвечиванием через нее сосудистой оболочки.
Ill, IV и VI пары. Глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis) и отводящий (п. abducens) нервы
Глазодвигательный нерв имеет двигательные волокна, иннервирую-щие медиальную, верхнюю и нижнюю прямые мышцы глазного яблока, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, и вегетативные волокна, которые, прерываясь в ресничном ганглии, иннервируют внутренние гладкие мышцы глаза — сфинктер зрачка и ресничную мышцу.
Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, а отводящий нерв — наружную прямую мышцу глазного яблока (рис. 4).
Симптомы. Выясняем, есть ли у пациента диплопия и как располагаются двоящиеся предметы — по горизонтали (патология VI пары), по вертикали (патология III пары) или при взгляде вниз (поражение IV пары).
Монокулярная диплопия может наблюдаться при внутриглазной патологии, приводящей к дисперсии световых лучей на сетчатке (при астигматизме, заболеваниях роговицы, при начинающейся катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело) или при истерии; она не возникает из-за паралича наружных (поперечнополосатых) мышц глаза.
Ощущение мнимого дрожания предметов (осциллопсия) может наблюдаться при вестибулярной патологии и при некоторых формах нистагма.

23 Рентгенография позвоночника – диагностические возможности

План обследования больного с боковым амиотрофическим склерозом

1. Электромиограмма – отмечают ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц ( ритм «частокола»), скорость проведения не изменена, нет «блоков проведения».

2. Исследование цереброспинальной жидкости – не изменено

3. МРТ

4. для постановки диагноза необходимым является сочетание симптомов центрального и периферического паралича на уровне шейно-грудного, пояснично-крестцового утолщения спинного мозга или(и) бульбарного отдела ствола мозга. Возможный диагноз- при поражении одного отдела из трех, вероятный – при поражении 2, как достоверный – поражены все 3 отдела.

4.. Неотложная помощь пациенту с признаками отека мозга и начинающегося вклинения головного мозга.

План обследования пациента с подозрением на мигрень

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

План обследования больного с атаксией

Атаксия – нарушение равновесия и координации движений, проявляется в виде изолированных расстройств статики и координации или может сочетаться с двигательными нарушениями.

1.СБОР АНАМНЕЗА

2. ПРОБЫ

•Сенситивная атаксия – страдает и координация движений, и мыш.- суст. чувство.

-Пальценосовая проба

-Пяточно – коленная проба - опасть пяткой одной ноги в колено другой (голень описывает зигзаги, пятка попадает то выше, то ниже колена. Пятка одной ноги проводится по гребню большеберцовой кости другой ноги не плавно.)

- Симптом Ромберга – в положении стоя ощущается пошатывание, особенно при смыкании стоп и одновременном закрывании глаз. Беспорядочная ходьба, больной все время смотрит под ноги.

•Мозжечковая атаксия – возникновение двигательных расстройств.

а) статико-локомоторная атаксия – расстраивается в основном стояние и ходьба.

- Устойчивость проверяется в позе Ромберга

-Ходьба – сначала больной должен пройти по прямой линии с открытыми глазами, а затем сделать это с закрытыми. Проверяют фланговую походку - шаговые движения в сторону. Обращают внимание на четкость шага и на возможность быстрой остановки.

б) динамическая атаксия – нарушения выполнения произвольных движений конечностями.

-Пальценосовая проба – выявляется интенционный тремор (промахивание и проявление дрожания руки)

-Пяточно-коленная проба

-Пробы на диадохокинез (размашистые и несинхронные движения) – вращательные движения предплечья и кисти. Выявляется замедленный тип движений.

-Проба на соразмерность движений – руки вытянуты вперёд ладонями кверху, пальцы разведены. По команде врача больной должен повернуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения – избыточная ротация (гиперметрия).

При мозжечковых нарушениях так же наблюдается расстройство речи (брадиалгия – замедленная речь), изменение почерка (мегалография – очень крупный), нистагм – ритмичное подёргивание глазных яблок (при взгляде в стороны – горизонтальный нистагм, при взгляде вверх-вниз – вертикальный).

3. МРТ / КТ ГМ

4. ЭМГ(электромиография)

5. исследование СМЖ

План обследования пациента с эпилептическими припадками

Необходимо выяснить имеется ли у больного идеаопатическая эпилепсия или припадки обусловленные поражением мозга, требующим лечение ( опухоли, абсцессы )

1. Наследственность, анамнез

2. Описание приступа

3. Неврологический, соматический статус.

4. ЭЭГ при проведение функциональных проб( гипервентиляция, фотостимуляция). Эпилептическая активность проявляется острыми волнами, пиками, комплексами « пик-медленная волна», « острая волна- медленная волна». ЭЭГ позволяет уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности. Эпилептическая активность отмечается на ЭЭГ зарегистрированных во время припадка. Отсутствие эпилептической активности не искючает диагноза. Эффективным методом является многочасовой ээг-мониторинг. параллельный видео и ээг-мониторинг.

5.КТ и МРТ – исследование. С целью исключения курабельных заболеваний мозга. МРТ для выбора хирургической тактики лечения больного.

6. Исследование глазного дна (повышение ВЧД).

7.Биохимическое исследование крови

8. Электрокардиография. ЭХОКГ.

План обследования пациента с подозрением на черепно – мозговую травму

1.Клинико-неврологический осмотр.

2.Об. анализ крови и мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ на алкоголь и токсикологию

5.Рентген черепа и шейного отдела позвоночника.

6. Эхоэнцефалоскопия

7.Люмбальная пункция

8.КТ головного мозга

9.ЭЭГ

10. Офтальмоскопия

144. План обследования пациента с подозрением на объемное образование головного мозга

1.неврологический статус

2.Осмотр окулиста( исследование глазного дна)

3. КТ и МРТ

4.Ангиография

5.Радиоизотопное сканирование

План обследования пациента с дорсалгией

- Наружный осмотр и пальпация шейной, грудной, поясничной области, выявление сколиоза, мышечного напряжения, болевых и триггерных точек.

- Определение объема движений во всех отделах позвоночника, зон мышечной гипотрофии.

- Исследование неврологического статуса: определение симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери); состояния чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса мышц вазомоторных и вегетативных нарушений (отечности, изменения цвета кожи).

- Рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография позвоночника; ультразвуковое исследование органов малого таза.

- Гинекологическое обследование.

- При необходимости проводят дополнительные исследования: спинномозговой жидкости, крови и мочи, ректороманоскопию, колоноскопию, гастроскопию и т. д

155. план обследования больного с инсультом

Ишемический инсульт:

1. Клиническая картина

2. КТ- позволяет выявить очаг пониженной плотности в зоне инфаркта

3. МРТ – позволяет визуализировать патологический очаг уже в первые часы инсульта, обеспечивает выявления мелких и локализованных в стволе мозга очагов. Позволяет исключить геморрагический инсульт.

4. Ультразвуковая доплерография- позволяет выявить стенозы и окклюзии сосудов

5. Контрастная ангиография – дает более точную информацию о наличии препятствий кровотоку и их локализации.

6. Эхоэнцефалоскопия – с целью исключения объемного или воспалительного характера поражения мозга и его оболочек.

7. Люмбальная пункция и электро – энцефалография – по показаниям.

Геморрагический инсульт: 1.Офтальмоскапия – выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки геморрагической ретинопатии.

2. Исследований цереброспинальной жидкости – обнаруживается примесь крови.

3. Ангиография – смещение интрацеребральных сосудов или наличие бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов.

4. КТ и МРТ – позволяет виализировать наличие в полости черепа повышенной плотности тканей. Можно определить локализацию и размер гематомы.

5. Клиническая картина.

159. клинические методы исследования ВНС

. Необходимо учитывать исходное состояние вегетативного тонуса и уровень колебаний относительно фонового значения. Чем выше исходный уровень, тем меньше будет ответ при функциональных пробах. Исследование лучше проводить утром натощак или через 2 часа после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз.

Для исследования исходного вегетативного тонуса применяются специальные таблицы, в которых содержаться данные, уточняющие субъективное состояние, а также объективные показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, температура тела, пульс, АД, ЭКГ, вестибулярные проявления, функции дыхания, ЖКТ, тазовых органов, работоспособность, сон, Аллергические реакции, личностные, эмоциональные особенности, и др).

После определения состояния вегетативного тонуса исследуется вегетативная реактивность при воздействии фармакологических средств или физических факторов:

- Холодовая проба: в положение лежа подсчитывают ЧСС и измеряют АД. После кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду Т=4? С, затем вынимают руку и каждую минуту регистрируют АД и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме через 2-3 мин. При? АД боле 20 мм РТ.ст.- реакция выраженная симпатическая, менее чем на 10мм РТ.ст – умеренная симпатическая, при? АД – парасимпатическая.

- Глазосердечный рефлекс ( Даньини-Ашнера).: при надавливание на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6-12 в мин. Если замедляется на 12-16 – резкое повышения тонуса парасимпатической части, отсутствие или ускорения сердечных сокращений на 2 -4 – повышение возбудимости симпатической части.

- Солярный рефлекс: лежа на спине, обследуемый производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 с ЧСС замедляется у здоровых людей на 4-12 в мин. Оценивается также как и при глазосердечном.

-Ортоклиностатический рефлекс: Проводится в 2 этапа. Больной лежа на спине, подсчитывают ЧСС, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное ЧСС увеличивается на 12 в мин с? АД на 20 мм рт.ст. При переходе в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются в исходное в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нс. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе- повышение возбудимости парасимпатической части.

Проводятся также фармакологические пробы: Проба с адреналином: У здорового человека п/к введение 1 мл 0, 1 % р-ра адреналина вызывает чере 10 мин побледнение кожи, ? АД, учащение пульса, увеличение уровня глюкозы в крови. Если указанные изменения возникают быстрее и оказываются более выраженными, это говорит о повышении тонуса симпатической иннервации.

-Кожная проба с адреналином: на место укола кожи иглой наносится капля 0, 1% р-ра адреналина. У здорового человека на таком участке возникают побледнее и розовый венчик вокруг.

-Проба с атропином: Подкожное введение 1 мл 0, 1 % р-ра атропина вызывает у здорового человека сухость в полости рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. При повышение тонуса парасимпатической части все реакции, возникающие под действие атропина, ослабляются, поэтому проба показатель состояния парасимпатической части.

Исследование сегментарных вегетативных образований.

-Пиломоторный рефлекс: Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.

-Проба с ацетилсалициловой кислотой: Со стаканом горячего чаю больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное поотделение. При поражении гипоталомической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места поражения.

-Термометрия кожи: исследуется с помощью электотермометров. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое яв. важным показателем вегетативной иннервации. Определяются участки гипер-, нормо и гипертермии. Различие кожной температуры в 0, 5? С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

- Дермографизм: сосудистая реакция кожи на механическое раздражение. Обычно на месте раздражения возникает красная полоска, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса может возвышаться над кожей ( возвышенный дермографизм). При повышение симпатического тонуса полоса имеет белый цвет( белый дермографизм). Очень широкие полосы красного цвета указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон-рефлекса и является местной.

Для исследования вегетативной нс применяют электро-энцефалографию – позволяет судить о функциональном состоянии синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга при переходе от бодрствования ко сну.

Особенности обследования больного, находящегося в коматозном состоянии

Целесообразно придерживаться следующих этапов:

2) Оценка степени угнетения сознания (глубины комы).

3) Краткое выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов с скорости нарушения сознания.

План обследования пациента с гипертензионными головными болями

1. Анамнез и клинический осмотр

2. Измерение АД

3.КТ и МРТ (позволяет исключить опухоль, сосудистую патологию)

4.Рентгенография черепа

5. Общий анализ и биохимическое исследование крови.

6.консультация офтальмолога и осмотр глазного дна

7. краниография

8.УЗДГ магистральных сосудов головного мозга

9. МР-ангиография.

11)План обследования пациента с нижним парапарезом

Анамнез

МРТ

КТ

Рентген позвоночника

Определение пассивного движения-тонуса мышц.(сгибание и разгибание в коленном суставе)

Силу мышц-активное сопротивление

Проба Барре-5 баллов полный обём движения.4, 3, 2, 1, 0.

Симптом ротированной стопы Боголепова.

19 Изменения на глазном дне при заболеваниях нервной системы.

23 Рентгенография позвоночника – диагностические возможности

12 3 4 Следующая ⇒