Повреждения мочеполовых органов

⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 30

Повреждения уретры. Клиническая картина. Ведущими симптомами являются острая задержка мочи, кровотечение из уретры независимо от мочеиспускания, припухлость в промежности (гематома), резкая боль в промежности, связанная с травмой. Может присоединиться картина травматического шока, внутреннего кровотечения.

Тактика. Проводятся противошоковые мероприятия, вводятся гемостатические средства. Запрещается катетеризация мочевого пузыря. При длительной транспортировке проводится надлобковая пункция мочевого пузыря. Необходима экстренная госпитализация пострадавшего в урологическое (хирургическое) отделение стационара. Транспортировка осуществляется в положении больного сидя — при отсутствии внутреннего кровотечения и лежа на носилках — при профузном кровотечении.

Лечение. Проводится только оперативное лечение.

Повреждения почек. Различают закрытые и открытые повреждения почек. Основная причина закрытых повреждений — различные травмы поясничной области: падение с высоты, аварийные ситуации, удар по поясничной области ногами, тупым предметом. Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных или ножевых ранениях.

Клиническая картина. Ведущими симптомами закрытой травмы являются тупая боль в поясничной области, дизурические расстройства, макрогематурия. Тупая боль в поясничной области связана с этиологическим фактором. Боль иррадиирует в паховую область, мочевой пузырь. Возможна почечная колика при закупорке мочеточника. Мочеиспускания частые, болезненные, в моче видны сгустки крови. Быстро нарастают симптомы перитонита: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, повышение температуры тела, тахикардия. Общее состояние пациента становится тяжелым. Возможно развитие шока (низкое АД, нитевидный пульс).

Тактика. Необходимо обеспечить пациенту максимальный покой, уложить его горизонтально, положить холод на поясничную область. Внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора промедола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида' и/или 5 мл баралгина; 40 мл 40 % раствора глюкозы в 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Проводят гемостатическую терапию. При шоке осуществляют противошоковые мероприятия. Показана экстренная госпитализация в урологическое (хирургическое) отделение стационара. При транспортировке наблюдают за состоянием пациента и по показаниям продолжают противошоковую терапию.

Лечение. При закрытой травме при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии симптомов внутреннего кровотечения проводится консервативное лечение. Больному назначается строгий постельный режим в течение 10 сут, холод на поясничную область, болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почки показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Удаление почки проводится только в том случае, когда вторая почка функционирует нормально.

При открытой травме почки проводят только оперативное лечение.

Повреждения мочевого пузыря. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря.

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются острая боль внизу живота, невозможность помочиться, макрогематурия. Нередко развивается травматический шок: бледность, холодный пот, тошнота (рвота), нитевидный пульс, АД более 80 мм рт. ст. О внутрибрюшинных разрывах свидетельствуют симптомы раздражения брюшины (сухой язык, напряжение мышц внизу живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга); отсутствие мочеиспускания; перкуторно — притупление в отлогих местах брюшной полости; нарастание интоксикации; кровь в моче при катетеризации. О внебрюшинном разрыве свидетельствуют болезненность и выбухание под лоном, в промежности; болезненное мочеиспускание небольшими порциями; гематурия.

Тактика. Необходимо провести обезболивание (внутривенно 2 мл 1 % раствора промедола, 5 мл баралгина или 2 — 4 мл 50 % раствора анальгина (или внутримышечно)). Больного укладывают на носилки, кладут пузырь со льдом над лонным сочленением. При клинике шока проводится противошоковая и гемостатическая терапия. Показана экстренная госпитализация пациента в урологическое (хирургическбе) отделение стационара.

Лечение. Проводится только хирургическое лечение — ушивание дефекта мочевого пузыря, цистостомия, дренирование.

Инородные тела уретры и мочевого пузыря. Инородные тела, как правило, попадают в уретру и мочевой пузырь через наружное отверстие уретры у больных с психическими заболеваниями, маленьких детей во время игры, при мастурбации, редко при медицинских манипуляциях.

Клиническая картина. Небольшие инородные тела могут вызывать затруднение мочеиспускание, изменение струи (тонкая, прерывистая), рези и кровь в конце акта мочеиспускания. Более крупные инородные тела дают картину острой задержки мочеиспускания, гематурию, позывы на мочеиспускания без мочи, резкие боли. Часто пациенты из-за ложного стыда скрывают заболевание, и тогда развивается нагноение, образуются мочевые свищи, начинается некроз кавернозных тел полового члена.

С целью диагностики проводятся уретроскопия и цистоскопия.

Больного госпитализируют в урологический стационар.

Лечение. Инородные тела удаляются через уретру с помощью цистоскопа. Лишь при безуспешных попытках применяется оперативное вмешательство — надлобковое сечение мочевого пузыря.

Фимоз, парафимоз

Фимоз. Врожденное или приобретенное рубцовое сужение отверстия крайней плоти кожи полового члена, препятствующее обнажению головки, называется фимозом. У детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим и никакого лечения не требует. У взрослых фимоз может развиться как осложнение воспалительных или венерических заболеваний.

Клиническая картина. Основными жалобами при рубцовом фимозе являются нарушение мочеиспускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями. В случаях присоединения воспалительного процесса появляются боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия, из препуциального мешка начинает выделяться гной.

Лечение. При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство — круговое иссечение листков крайней плоти. В случае развития баланопостита лечение

начинают с консервативных мероприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5 —6 раз в день в течение 4 — 5 сут, введение в препуциальный мешок антисептических мазей. Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия рис 17 j ущемле.

крайней плоти является показанием к оперативному вмешательству головки полового члена

Парафимоз. Ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти называется парафимозом (рис. 17.1).

Он чаще встречается у детей и подростков. Если своевременно не возвратить кожу препуция в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом ущемляющего кольца (рис. 17.2).

Клиническая картина. Возникают резкая болезненность в области головки полового члена, нарастающий отек крайней плоти, которая не закрывает головки члена, отек самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отеком больной не может мочиться.

Тактика. Вправление головки в крайнюю плоть противопоказано! Необходимо ввести обезболивающее (внутримышечно 2 — 5 мл 50 % раствора анальгина), наложить влажную повязку, смоченную 0, 5 % раствором новокаина, на область головки полового члена и экстренно госпитализировать больного в урологический стационар в положении, удобном для него.

Лечение. В ранние сроки лечение заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отеке выполняют рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

Водянка оболочек яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — частая аномалия у детей. Ее развитие связано с незарашением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле являются травма или воспаление.

Клиническая картина. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки (цв. вклейка, рис. 35). При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластичным образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным.

Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.

Лечение. Проводят оперативное лечение. У взрослых и детей старшего возраста выполняют операцию Винкельмана — рассечение оболочек водяночной полости и их сшивание в вывороченном положении вокруг яичка и придатка.

У детей первых 2 лет жизни возможно самоизлечение.

Варикоцеле

Варикоцеле — это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичка. Оно встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 10 лет с частотой до 15 %. Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и обусловлено тем, что левая яичковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену, в которой часто наблюдается повышенное давление. Венозная гипертензия ведет к обратному току крови по яичковой вене, клапанной недостаточности и развитию застоя крови и варикоза. Длительный застой венозной крови вызывает нарушение развития сперматозоидов и может быть причиной бесплодия. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Клиническая картина. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб, варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки.

Лечение. При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве, что прекращает обратный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен. Операция может быть выполнена как эндоскопически, так и традиционно. При вторичном варикоцеле проводят лечение основного заболевания.

Опухоли мочеполовых органов

Опухоли почки. Рак почки — самая распространенная опухоль почки у взрослых, встречающаяся в 2 раза чаще у мужчин. Поверхность почки становится плотной, бугристой. При больших размерах опухоль можно пропальпировать. Опухоль растет во всех направлениях. Наиболее частая гистологическая форма рака почки — аденокарцинома.

Клиническая картина. Опухоль почки может проявляться общими и местными симптомами. При опухоли почки наблюдаются общая слабость, похудание, беспричинное повышение температуры тела, повышение АД. У 10 % больных гипертензия является единственным проявлением опухоли почки. К местным проявлениям опухоли относятся гематурия, боли в области почки, пальпируемая опухоль (поздний симптом заболевания).

Аденокарцинома метастазирует в близлежащие лимфатические узлы, легкие, печень, кости, головной мозг. Симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования. Опухоль прорастает в соседние органы и ткани.

На клиническую картину опухоли почки могут наслаиваться проявления местных (варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин) и отдаленных (в мозг, легкие, печень, кости) метастазов. Иногда клиника метастазов доминирует.

Ведущими методами в диагностике опухолей почки являются УЗИ почек, компьютерная томография, экскреторная урография.

Лечение. Считается, что при комбинированном лечении (хирургическом, лучевом, химиотерапии) увеличивается выживаемость больных. Лучевая терапия противопоказана при анемии, снижении функции противоположной почки, а также пациентам пожилого возраста.

Опухоли мочевого пузыря. Выделяют доброкачественные (папилломы) и злокачественные (рак) опухоли мочевого пузыря. Папилломы могут перерождаться в рак. Злокачественные опухоли чаще локализуются на дне пузыря. В стенку мочевого пузыря могут также прорастать опухоли из соседних органов: матки, прямой кишки. Опухоли мочевого пузыря редко дают метастазы. Постепенное разрастание опухоли приводит к уменьшению объема мочевого пузыря.

Клиническая картина. Основным симптомом является гематурия, которая возникает как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Гематурия может появиться внезапно на фоне полного здоровья, прекратиться самостоятельно и вновь появиться через некоторое время. При папилломах гематурия более выражена, чем при раковых опухолях. У больных раком наблюдаются боли при мочеиспускании. Опухоли, расположенные вблизи мочеиспускательного канала или у устья мочеточника, вызывают нарушение мочеотделения.

При злокачественных опухолях вскоре присоединяются явления цистита: моча становится мутной, приобретает зловонный запах, отмечается частое мочеиспускание, в конце мочеиспускания появляются боли. В дальнейшем наступает анемия, отмечаются постоянные боли в области таза. Кахексия развивается сравнительно поздно. При исследовании мочи определяют значительную примесь гноя.

Опухоль мочевого пузыря подтверждается цистоскопией с биопсией опухоли, цистографией.

Лечение. Проводится только хирургическое лечение. При раке выполняют резекцию или полное удаление мочевого пузыря — цистэктомию. При кровоточащих папилломах применяют электрокоагуляцию опухоли при помощи электрода, вводимого через цистоскоп.

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Аденома предстательной железы — самое распространенное заболевание у мужчин. Каждый четвертый мужчина старше 50 лет имеет признаки этой болезни.

Клиническая картина. Выделяют три стадии течения заболевания:

• I — компенсация: появляются дизурические расстройства; остаточная моча в мочевом пузыре отсутствует. Стадия длится 2 — 3 года;

• II — субкомпенсация: в мочевом пузыре появляется остаточная моча, которая бывает мутной или с примесью крови. Нередко развивается острая задержка мочи;

• III — декомпенсация: хроническая задержка мочи, атония мочевого пузыря, развивается почечная недостаточность.

Самым ранним симптомом заболевания является поллакиурия — учащенное мочеиспускание, затем присоединяются никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, рези при опорожнении мочевого пузыря. Струя мочи становится вялой. Постепенно нарушается функция детрузора — количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (остаточная моча) постепенно нарастает от 100 до 800 мл и более. Появляется чувство неполного опорожнения, тонкая струя мочи истекает медленно, отвесно вниз. Если такое состояние длится в течение нескольких дней, его расценивают как хроническую задержку мочи. В запущенных случаях пациент не ощущает переполненного мочевого пузыря, считает, что он мочится самостоятельно, так как моча выделяется редкими каплями из уретры. На самом деле причина этого состояния — парез наружного сфинктера мочевого пузыря. Эта тяжелая стадия доброкачественной гипертрофии предстательной железы называется парадоксальной ишурией. На разных стадиях аденома предстательной железы осложняется циститом, уретритом, пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью.

При неосложненной доброкачественной гипертрофии предстательной железы клинические анализы крови и мочи нормальные. Затем в крови выявляются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, снижение гемоглобина и количества эритроцитов; в анализе мочи — лейкоцитурия, свежие эритроциты.

Для своевременного выявления заболевания необходимы дополнительные исследования: пальцевое ректальное исследование, УЗИ предстательной железы, цистоскопия, пункционная биопсия железы через стенку прямой кишки.

Лечение. На ранних стадиях заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий — ведущее место занимают ὰ -блокаторы (кардура, омцик), которые уменьшают обструкцию мочеиспускательного канала. Для уменьшения поллакурии, улучшения тонуса мышечных стенок мочевого пузыря назначаются леворин, пермиксон. Большое значение имеют режим и соблюдение диеты.

На поздних стадиях заболевания при выраженности симптомов парадоксальной ишурии единственным методом лечения является хирургический — аденомэктомия. После аденомэктомии проводится дренирование мочевого пузыря через половой член катетером в течение нескольких дней.

В запущенных случаях, при развитии осложнений операцию проводят в два этапа: сначала накладывают эпицистостому для разгрузки мочевыделительной системы и купирования воспалительных явлений, а через несколько месяцев выполняют аденом-эктомию. Постоянная эпицистостома для отведения мочи накладывается у пожилых и ослабленных пациентов.

Задержка мочи. Неспособность полностью освободить мочевой пузырь называется задержкой мочи. Она может быть обусловлена двумя механизмами: недостаточностью работы детрузо-ра (мышечного слоя мочевого пузыря) или препятствием на выходе из мочевого пузыря. Основными причинами первого фактора являются неврологические и рефлекторные расстройства; ятрогенная травма после операции на позвоночнике или брюшной полости; травмы спинного мозга; второго фактора — обструкция уретры: сужение мочеиспускательного канала; опухоль предстательной железы или малого таза; камни мочевого пузыря или инородные тела и др.

Риск возникновения задержки мочи выявляется при сборе анамнеза, который достаточно типичен: аденома предстательной железы, травма спинного мозга, гонококковый уретрит, обширные операции, прием антихолинергических средств и др.

Клиническая картина. При острой задержке мочи (рефлекторная, опухоли простаты, травма уретры, камень мочевого пузыря) пациент жалуется на боль, дискомфорт внизу живота, чувство перерастяжения мочевого пузыря, невозможность опорожнить его. Для подтверждения диагноза проводится чрескожная пальпация пузыря, который выступает над симфизом на 1 — 2 см и более. Дополнительную информацию дает УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации с измерением объема остаточной мочи.

Для хронической задержки мочи характерно чувство переполнения мочевого пузыря. Однако в типичном случае больной не осознает, что пузырь переполнен, но жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Иногда единственным симптомом является увеличение живота.

Тактика. Метод лечения зависит от причины, вызвавшей задержку мочи. При острой задержке используются рефлекторные методы, катетеризация мочевого пузыря, чаще мягким катетером, и надлобковая пункция.

Так, в послеоперационном периоде для опорожнения мочевого пузыря широко применяются рефлекторные способы. Нужно отгородить пациента ширмой, включить кран с водой, положить теплую грелку на надлобковую область, обмыть наружные половые органы теплым антисептическим раствором и др. При неэффективности этих мероприятий проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

Если необходимо обеспечить постоянный отток мочи в течение суток и более, то катетеризацию уретры целесообразно проводить катетером Фолея.

При невозможности выполнить катетеризацию необходимо выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря (рис. 17.3). После частичной санитарной обработки и сухого бритья надлобковой области пациента укладывают на спину, обрабатывают операционное поле надлобковой области в соответствии с правилами асептики. Обыкновенной длинной иглой от шприца делают прокол по средней линии живота на расстоянии 2 — 3 см над симфизом и выводят мочу самотеком или шприцем отдельными порциями (объем не более 400 мл) с интервалом 1 — 2 мин.

При хронической задержке мочи используются катетеризация уретры катетером Фолея и надлобковая цистостомия.

Лечение. Необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего острую задержку мочи. Если задержка обусловлена неврологическими нарушениями, лечение проводят нейрохирурги и невропатологи с использованием медикаментозных, физиотерапевтических средств, рефлексотерапии. При стриктурах уретры показано противовоспалительное лечение, блокирование уретры; при опухолевых процессах — хирургическое лечение.

Рак предстательной железы. Клиническая картина. Основным симптомом заболевания является постоянная ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, прямую кишку. На поздней стадии болезни появляется дизурия, при метастазировании — боли в костях, почке, отеки нижних конечностей, отмечаются слабость, ознобы, повышение температуры тела. Неврологические симптомы возникают при метастазах в позвоночник, спинной мозг.

Основным и объективным методом обследования является пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить увеличение и уплотнение предстательной железы.

Для диагностики определяют маркер рака предстательной железы — простатический специфический антиген сыворотки. Для уточнения диагноза необходимо определить размеры опухоли (с помощью ректальной пальпации, УЗИ предстательной железы ректальным датчиком) и провести биопсию железы под контролем УЗИ.

Лечение. Проводят радикальную простатэктомию — удаление предстательной железы, которое эффективно при I —II стадиях опухоли.

Ведущим методом лечения рака предстательной железы является применение женских половых гормонов, которое дает хорошие результаты.

⇐ Предыдущая 21 22 23 24 25 26 27 28 2930