Глубокий кариес. Патологическая анатомия. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

Патанатомия глубокого кариеса (Caries profunda).

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны:

1 - распада и деминерализации;

2 - прозрачного и интактного дентина;

3 - заместительного дентина и изменений в пульпе зуба

Следует отметить, что при глубоком кариесе отмечаются более выраженные изменения как в твердых тканях зуба, так и в пульпе зуба. В сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон, отмечается гиперемия пульпы, околососудистые инфильтраты.

Как ранее было отмечено, главная особенность кариозного процесса у детей - это быстрое течение патологического процесса. Удетей чаще, чем у взрослых, наблюдается острейший, или цветущий кариес, который в короткий срок (от нескольких недель до 3-х месяцев) может полностью разрушить коронку зуба.

У таких больных пломбы «выпадают» вскоре после проведения лечения, зубы часто покрыты налетом, слюна вязкая, скудная. В анамнезе детей, страдающих острейшим кариесом зубов, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические сопутствующие - ревматизм, хронический тонзиллит и т.п., склонность к простудным заболеваниям. При стоматологическом обследовании выявляется поражение кариесом большого числа зубов, нередко превышающее 12 -14. Поражаются все группы зубов, в том числе клыки и нижние резцы, обычно устойчивые к кариесу. Как и при остром течении кариеса, весьма часто поражаются симметричные зубы.

При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина. Выделяют две формы течения глубокого кариеса: острую и хроническую.

При остром глубоком кариесе больные жалуются на кратковременные боли от холодного, горячего, от механических раздражителей, реже от химических, боли могут сохраняться 15-20 с после устранения раздражителя.

Объективно: глубокая кариозная полость с узким входом и широким основанием. На ее стенках большое количество размягченного светлого дентина, снимающегося пластами. Зондирование болезненно по всему дну полости.

При хроническом глубоком кариесе больные жалуются на наличие в полости кратковременной боли, возникающей от механических (при попадании пищи в полость) и температурных раздражителей. Объективно: глубокая кариозная полость с широко раскрытыми пигментированными плотными стенками, лишь в области дна имеется размягченный дентин. Зондирование безболезненно.

Глубокий кариес дифференцируют от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпита. От среднего глубокий кариес отличается более выраженными жалобами, что зависит от глубины кариозной полости.

От пульпитов глубокий кариес отличается по выраженным при пульпите приступообразным болям и более продолжительным болям от внешних раздражителей, а также по наличию приступообразных самопроизвольных болей без воздействия внешних раздражителей. При кариесе зуб реагирует на электрический ток 2-6 мкА, при пульпите - 15-20 мкА и более.

Если определить состояние пульпы невозможно, то с целью уточнения диагноза накладывают временную пломбу. После препарирования кариозной полости и ее высушивания, производят ее пломбирование дентином на 10-14 дней. При этом нельзя применять лекарственные препараты.

Отсутствие боли в этот период подтверждает диагноз глубокого кариеса, а появление ноющих приступообразных болей указывает на воспаление пульпы.

Комбинированный метод лечения пульпита (мортальный). Сущность, показания, методика. Ошибки и осложнения, их устранение. Комбинированный метод лечения пульпита (под анестезией). Сущность, показания, методика проведения. Ошибки и осложнения.

Сущность метода: В многокорневых зубах в труднопроходимых корневых каналах_при невозможности полностью экстирпировать пульпу (искривление более чем на 25°, глубокое раздвоение корней, отлом инструмента в корневых каналах, облитерация) проводится метод глубокой ампутации, а в проходимых - метод экстирпации. В практике этот метод применяется значительно реже, чем экстирпационный, так как в настоящее время имеется арсенал препаратов и инструментов, позволяющий проводить химическое и механическое расширение искривленных, облитерированных корневых каналов.

Метод называется комбинированным, так как из проходимых корневых каналов пульпа извлекается полностью и они пломбируются до верхушки постоянным корневым пломбировочным материалом, а у непроходимых проводится ампутационный метод с последующим наложением мумифицирующих паст. Комбинированный метод может применяться после предварительной девитализации пульпы и проведения рентгенологического обследования. Во второе посещение проводят механическую медикаментозную обработку кариозной полости, раскрывают полость зуба, проводят ампутацию коронковой пульпы. Далее проводят экстирпацию пульпы и хорошо проходимых каналов. Устье плохо проходимых каналов расширяют с помощью обратноконусного бора, создавая площадку для мумифицирующей пасты. Если канал частично проходим, то пульпа удаляется на проходимую часть, оставшаяся часть импрегнируется и пломбируется мумифицирующей пастой. После обработки труднопроходимых каналов мумифицирующей пастой закрываются подкладкой из водного дентина. Затем приступают к обработке и пломбированию хорошо проходимого канала по известной методике. Накладывают общую прокладку и постоянную пломбу.

В настоящее время чаще для импрегнации используется резорцинформалиновая смесь. Для мумификации могут использоваться пасты:

Rp.: Tricresoli 2, 5 Creolini 5, 0 Trioxymethyleni 5, 0 Zinci oxydati 15, 0 Glycerini q.s. ut fiat pasta D.S. Триопаста Гизи.

Rp.: Thyraoli

Zinci oxydati aa 2, 5

Formalini 0, 5

Glycerini q.s. ut fiat pasta

D.S. Формалин-тимоловая паста.

Rp.: Zinci oxydati 30, 0

TricresoU 15, 0

Formalini 4, 0

Glicerini 1, 0

M. ut fiat pasta

D.S. Трикрезолформалиновая паста.

Rp.: Trioxymethyleni 0, 5 Thymoli 0, 05 Zinci oxydati 5, 0 Olei Camphorati q.s. ut fiat pasta D.S. Асфалиновая паста.

Rp.:

Paraformaldehydi

Thymoli aa 1, 0

Zinci oxydati 5, 0

Glycerini q.s. ut fiat pasta

D.S. Пароформальдегидтимоловая паста.

Возможно применение готовых препаратов фирмы Септодонт: Тем-пофор, Форфенан, Рокль № 4 на дексаметазоне, Рокль концентрат.

Резорцин-формалиновый метод был впервые предложен Альбрехтом в 1913 году. Резорцин-формалиная смесь является сильным антисептиком и проникает во все разветвления дентинных канальцев, пропитывая их содержимое. В процессе полимеризации жидкость превращается в твердую массу, которая заполняет все каналы. Метод имеет и свои недостатки.

Пропитывая ткани зуба, жидкость окрашивает их в бурый цвет. Поэтому применение метода возможно лишь в многокорневых зубах. Полимеризация массы сопровождается сокращением ее объема, в результате чего широкие каналы оказываются недостаточно запломбированными. В этих случаях возникает необходимость допломбировывания их пастой. В настоящее время резорцин-формалиновый метод проводится в модификации А.И.Евдокимова (1957) - с допломбированием пастой на резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиси цинка.

Методика: на стеклянную пластинку наносят 2-3 капли формалина и насыщают его резорцином до тех пор, пока кристаллы не перестанут растворяться в жидкости. Перед внесением массы в полость зуба последнюю высушивают, а зубы тщательно изолируют валиками. Попадание жидкости на слизистую оболочку вызывает ожог, а при длительном воздействии - некроз. Жидкость захватывают щечками пинцета, вносят в полость зуба и корневой иглой продвигают в каналы. По мере проникновения жидкости производится постепенное ее добавление. Заполнение каналов занимает 2-3 минуты. После этого ex tempore приготавливают резорцин-формалиновую пасту. Небольшими порциями ее вводят в проходимую часть каналов. Поверх пасты накладывают изолирующую подкладку.

Комбинированный метод лечения под анестезией с использованием электрофореза с KJ может быть проведен в одно посещение. Под инфильтрационным или проводниковым обезболиванием, в зависимости от групповой принадлежности зуба, проводится препарирование кариозной полости с обеспечением прямого доступа к устьям корневых каналов. Затем ампутируется коронковая пульпа и экстирпируется корневая из хорошопроходимых каналов и из проходимой, части плохопроходимых. Хорошопроходимые пломбируются по общепринятой методике, а в области каждого из непроходимых корневых каналов проводится электрофорез в течение 20 минут с KJ (с катода) с последующим наложением на устья или пломбированием проходимой части корневых каналов одной из мумифицирующих паст.

Б21
1.Постоянные резцы, их различие по анатомическим признакам и по принадлежности к стороне челюсти. Топография полости зуба.

Центральный верхний резец; Коронка долотообразной формы, уплощена в вестибулярно-оральном направлении. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпукла. По средней линии имеется продольный валик. На нестертом режущем крае выражены три зубчика (мамеломы) из которых медиальный выше всех остальных. Язычная поверхность слегка вогнута, на ней отмечается небольшой бугорок, от которого отходят боковые валики, доходящие до режущего края. При большом бугорке в месте отхождения валиков образуется ямка. Режущий край имеет острый медиальный угол. Корень конусовидной формы, слегка уплощен с боков, на боковых поверхностях имеются продольные бороздки.

Боковой верхний резец по размеру меньше центрального. Вестибулярная поверхность выпуклая. Медиальный угол хорошо выражен, а латеральный угол закруглен. Язычная поверхность вогнута» ограничена по бокам валиками, которые, сходясь, образуют бугорок, а в месте их схождения возникает хорошо выраженная ямка (слепая ямка). Корень сплющен в мезиодистальном направлении, по бокам имеет бороздки;

Центральный нижний резец имеет узкую долотообразную коронку. Вестибулярная поверхность ее выпукла, а язычная - вогнута. Боковая ваднкн
не выражены, поэтому бугорок почти отсутствует. Медиальный н дистальный углы коронки мало отличаются друг от друга. На режущем крае коронки
недавно прорезавшейся | коронки видны три небольших зубчика. На вестибулярной поверхности бугоркам режущего края соответствуют
небольшие продольные эмалевые валики. Корень уплощен в мезиодистальном направлении.

Боковой нижний резец крупнее центрального. Вестибулярная поверхность имеет небольшие продольные валики. Режущий край имеет
различие углов: дистальный тупой, округлый, медиальный - более острый. На язычной поверхности в пришеечной области коронки имеется эмалевый
валик Корень зуба прямой. Уплощен а мезиодистальном направлении, с продольными бороздками на боковых поверхностях. |

По отношению к стороне резцы определяются по следующим признакам: верхние резцы имеют хорошо выраженные признаки кривизны коронки и углов, но признаки корня выражены слабо. У центральных нижних резцов слабо выражены асе признаки» принадлежность их к той или иной стороне определяется по бороздке на корне, которая больше проявляется на латеральной поверхности, чем на медиальной,

Боковые нижние резцы определяются по признаку угла, кривизны коронки и корня, хотя они выражены слабо.

Топографии полости зуба.

Полость верхнего центрального резца по форме соответствует внешним очертаниям зуба, вблизи режущего края коронки имеет вид щели, идущий в мезиодистальном направлении. В своде коронковой полости имеется три угяубления, соответствующие бугоркам режущего края. Рога пульпы поднимаются на 1/2 высоты коронки. Полость зуба находится в средней трети по ширине и в придесневой трети по высоте коронки. Коронковая полость, постепенно сужаясь, без резкой границы переходит в прямой, широкий, хорошо проходимый корневой канал. Верхушечное отверстие одно. Иногда в
верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала.

Полость верхнего бокового резца имеет вид щели. В своде коронковой полости имеется три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое» чем остальные. Наиболее широкая часть полости расположена в области шейки зуба. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, он имеет овальную форму на срезе. Верхушечное отверстие одно, реже несколько.
Верхушка корня часто искривлена дистально и небно.

Полость нижнего центрального резца. Коронковая часть имеет вид щели на поперечном разрезе. Дно полости зуба сдвинуто вестибулярно, т.к.
коронка наклонена язычно по отношению к корню под углом 170. В сводекоронковой полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на
режущем крае, медиальное углубление более выражено. Устье канала сужено, коронковая полость переходит в корневой канал, который имеете на
поперечном срезе овальную форму, соответственно сдавленною корня в мезиодистальном направлении. Канал прямой, узкий, труднопроходимый.
Иногда в верхушечной части он раздваивается. Иногда встречается второй канал (40%), в этом случае он располагается язычно. Каналы открываются
одним апикальным отверстием.

Полость нижнего бокового резца. Полость зуба в целом повторяет контуры зуба, но более обширна, чем у центрального резца. Коронковая часть полости щелевидная, свод ее | имеет три углубления, соответствующие зубчикам режущего края. Корневой канал на срезе имеет овальную форму, заканчивается чаще одним верхушечным отверстием. Верхушечная часть корня и канал отклонены дистально. В корневом канале могут быть дополнительные отверстия. Зуб имеет те же особенности, что и предыдущий. Важно отметить, что полость зуба сплюснута в переднеэаднем направлении, а полость корня - с боков. Это затрудняет эндодонтическую обработку, В последнее время кислотное травление эмали при флюорозе стараются заменить сошлифовыванием ее поверхности на 20-70 мкм. ТЛКролль (1990) предложил метод сошлифовывания флюорозных пятен с использованием паста, содержащей соляную кислоту, карборунд и кремниевый гель.

При эрозивной и деструктивной формах поражения, сопровождающихся нарушением целостности эмали, применение находят методы восстановления формы и цвета коронки зуба. Рекомендуется отсроченное пломбирование композиционными пломбировочными материалами после проведения реминерализующей терапии (общей и местной). Возможно также протезирование облицовками и коронками.

Профилактика.

Профилактические мероприятия делятся на коллективные меры, направленные на уменьшение содержания фтора в питьевой воде, и на меры индивидуальной профилактики. Уменьшение количества фтора в питьевой воде может быть достигнуто путем замены водоисточника или снижения содержания за счет методик очистки питьевой воды.

Индивидуальные меры профилактики должны проводиться с момента рождения ребенка. Необходимо избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма ребенку. С введением прикорма ребенку основное количество воды в пище следует заменять молоком и соками. Дополнительное введение в пищу витамина С, Д, препаратов кальция в значительной мере уменьшает проявления флюороза. Необходимо также вы возить детей из эндемического района на летний три

2.Кариес контактных поверхностей боковых зубов. Клиника. Диагностика. Особенности препарирования полостей при точечном контактном пункте. Средства и методы интердентальной гигиены полости рта.

Кариес контактных поверхностей боковых зубов. Клиника, диагностика. Особенности препарирования и пломбирования полостей при плоскостном контактном пункте.

Клиническая картина

Особенности клиники связаны с видом кариеса (поверхностный, средний, глубокий). Больные предъявляют жалобы на застревание пищи
между зубами. Постоянное застревание пищи раздражает десневой сосочек, возникает папиллит.

Кариозная полость чаще располагается в придесневой части зуба, где при плохой гигиене полости рта обтразуется зубная бляшка и имеется скопления органического вещества в эмали (ламеллы, пучки, " веретена). Форма кариозной полости в эмали и дентине напоминает трапецию, широким основанием обращенные к поверхности зуба.

Диагностика: затруднена и проводится по косвенным признакам: гиперемия и отечность межзубного сосочка, оценка цвета и просвечиваемости эмали у жевательно-апроксимальной грани зуба, оценка рентгенограммы.

Особенности лечения:

1. Раскрытие кариозной полости. Проводится как в предыдущем случае через жевательную поверхность.

2. Некротомия. Проводится как в предыдущем случае.

3, Профилактическое расширение. Проводится обязательно. Границы кариозной полости должны быть выведены за пределы контактного пункта (рис.). Иссекаются части боковых стенок кариозной полости (особенно вестибулярной), не имеющие основы из дентина.

4. Формирование кариозной полости. С целью лучшей фиксации пломбы, на жевательной поверхности формируют дополнительную площадку не менее 1/3 площади жевательной поверхности. Границами ее являются склоны бугров. В глубину внедряемся на 1-1, 5 мм ниже уровня эмалево- дентинового соединения. Переход дополнительной полости в основную
должен быть суженным, но не менее 2 мм. Таким образом, в этом случае сформированная кариозная полость на жевательной поверхности имеет вид двух трапеций, узкими основаниями, направленными друг к другу, а широкими к грани зуба и центру жевательной поверхности. На контактной поверхности сформированная полость имеет вид трапеции с узким основанием, обращенным к жевательной поверхности (рис.). Угол I между дном | дополнительной площадки и дном основной полости должен быть закругленным. Придесневая стенка формируется под острым углом к дну.

5. Все последующие этапы проводятся аналогично вышеописанным при точечном контактном пункте.

3.Консервативный метод лечения пульпита. Сущность метода. Теоретическое обоснование. Показания, методика. Прописи лекарственных средств.

Сущность метода: сохранение жизнеспособности всей пульпы.

Теоретическое обоснование:

Показания к применению:

острый серозно-гнойный пульпит,

травматический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы), хронический фиброзный пульпит.

Консервативный метод лечения это метод медикаментозного воздействия на очаг воспаления в пульпе с сохранением ее целостности и функциональной способности. Опыт применения консервативного метода показал, что эффективность лечения этим методом зависит от ряда объективных моментов, которые необходимо учитывать и соблюдать:

1) Фактор времени — давность развития заболевания не должна превышать 1-2 суток;

2) Возраст пациента - не старше 30 лет;

3) Пути распространения инфекции - при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции и через периодонтальный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку - метод не показан;

4) Данные ЭОМ: 20-30 мкА;

5) Общая резистентность организма пациента - пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих ее;

6) Возможность создания асептических условий при лечении пульпита (абсолютная изоляция зуба с использованием коффердама).

Методика, применяемые лекарственные средства:

A) подготовка зуба к препарированию - полоскание полости рта и
обработка кариозной полости дезинфицирующими растворами
(хлоргексидин 0, 25%, хлорфиллипт др.);

Б) обезболивание и тщательная изоляция зуба (коффердам);

B) обработка кариозной полости - механическое удаление нависающих
краев эмали, некрэктомия.

Некрэктомия проводится сначала острым экскаватором, затем твердосплавным бором щадящими отрывистыми движениями, скорость вращения бора не более 10000 об/мин, обязательно с охлаждением. Сначала бором обрабатывают боковые стенки кариозной полости, затем переходят к некротомии дна, что позволяет избежать излишней травматизации, а также инвазии микроорганизмов в пульпу через истонченный дентин. При этом достигаются две цели: устраняется источник инфицирования и создается доступ к пульпе для воздействия на нее лекарственными средствами. В заключение проводят обработку краев эмали;

Г) орошение кариозной полости антисептиками;

Д) воздействие на воспаленную пломбу лекарственными средствами -решающий этап.

По способу воздействия разделяют: непрямое покрытие пульпы и прямое. Непрямое - воздействие через слой околопульпарного дентина; прямое - воздействие через вскрытую полость зуба (при случайно вскрытом роге пульпы при травматическом пульпите или вскрытый рог при обработке кариозной полости). Орошению кариозной полости лекарственными средствами придают большое значение, как способу противовоспалительного воздействия на пульпу. При этом в кариозную полость вводят тонкую канюлю (инъекционная игла с затупленным концом) и из шприца орошают антисептиком: подогретым до 36°С.

Орошение обычно производят различными дезинфицирующими растворами:

■ препараты нитрофуранового ряда: раствор фуразолидона 1: 15000, раствор фурациллина 1: 5000, раствор фуразолина 1: 10000. Эти препараты обладают антимикробным и антиэкссудативным действием;

■ хлорсодержащие препараты: 0, 25% раствор хлоргексидина, 0, 5-1% растворгипохлорита натрия;

■ лизоцим - ферментный препарат антимикробного, антивирусного действия;

■ препарат йода - \%раствор йодинола.

Е) После орошения на дно кариозной полости накладывается лечебная паста, обладающая патогенетическим действием, купирующая воспалительный процесс в пульпе.

В зависимости от формы пульпита лечение консервативным методом проводят в одно или два посещения.

За одно посещение возможно закончить лечение травматического и хронического фиброзного пульпита. Большинство клиницистов в России и за рубежом во время лечения травматического и хронического фиброзного пульпита консервативным методом при прямом и непрямом покрытии пульпы отдают предпочтение препаратам (пастам) на основе гидроксида кальция. Широкое применение этих препаратов объясняется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действием их на воспаленную пульпу. Применяются отечественные препараты: Кальмецин, Кальцидонт, Биодент, а также зарубежных фирм: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур и др.

Пасты, содержащие гидроксид кальция, накладываются на вскрытый рог пульпы - при прямом покрытии, затем накладывают изолирующую подкладку и пломбу по показаниям.

За несколько посещений лечат острый серозно-гнойный пульпит. При этом в первое посещение, после механической обработки кариозной полости и ее орошения антисептическими растворами на дно полости накладывают препараты антимикробного и противовоспалительного действия. Антимикробные — антибиотики широкого спектра действия: бициллин, колимицин; сульфаниламиды: альбуцид, норсульфазол; метранидазол;

препараты нитрофуранового ряда. Противовоспалительные - стероидные, нестероидные.

широко применяются различные композиции лекарственных средств: антибиотики + сульфаниламиды, антибиотики + глюкокортикоиды, димексид + кристаллический лизоцим и др. При незавершенном росте корней у детей применяют такие препараты, как луронит, хонсурит. После наложения лечебной пасты полость закрывают временной пломбой, без давления, на 2-4 дня. Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациента повязку снимают и накладывают лечебную подкладку, содержащую гидроксид кальция, затем изолирующую подкладку и пломбу по показаниям. При сохранении болей, но с положительной динамикой клинической картины, временную пломбу (повязку) снимают, орошают полость антисептиками, затем на ее дно наносят другую лекарственную композицию и снова закрывают временной пломбой на 2-4 дня. Если и после истечения этого срока боли не прекращаются, значит, воспалительный процесс в пульпе не купируется и следует применить другой метод лечения.

Прописи лекарственных средств.

Препараты для орошения кариозной лечении пульпита:

Rp.: Heparini О, 5

Furazotidoni 0, 05

Sol. Natrii Chloridi 0, 85% - 50, 0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Rp.: Chonsuridi 0, 05

Sol. Novocaini 0, 25% -1, 0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Rp.: Luroniti 0, 1

Sol. Novocaini 0, 25% -1, 0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Лечебные композиции, применяемые при лечении пульпита консервативным методом

Rp.: Furazolidoni 0, 1 Bolialbi3, 0

Sol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

Rp.: Colimycini 10000 ED

Hydrocortisoni 0, 01

Bolialbi0, 5

Olei Persicosae q.s. lit fiat pasta

M.D.S. Лечебная паста no В.С.Иванову, Э.Э.Лейбур.

Rp.: Laevomycetini 0, 01 Haemopsini 0, 002 Norsulfazoli 0, 2

Sol. Natrii Chloridi isotonici 2, 0

Б22

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒