Синдромы обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

В соответствии с Международной классификацией болезней к хроническим обструктивным заболеваниям лёгких (ХОЗЛ) относятся:

- неспецифический бронхит

- хронический бронхит

- эмфизема лёгких

- бронхиальная астма

Для всех этих заболеваний характерными патофизиологическими изменениями являются: гиперсекреция слизи, ограничение скорости воздушного потока и «воздушные ловушки», приводящие к обструкции воздухоносных путей, которая сопровождается гиперреактивностью бронхов.

Хронический бронхит

Этиология:

- инфекционный фактор

- курение

- дефицит α 1- антитрипсина (α 1 - АТ)

- загрязнения воздуха на человека (пыль)

- профессиональные факторы (кадмий, кремний и др.)

Патогенез

Следствием действия этиологических факторов является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Характерными особенностями воспаления являются: увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины и активные формы кислорода (АФК), формируя «оксидативный стресс». АФК инактивируют ингибиторы лейкоцитарных протеаз, что приводит к деструкции эластического и коллагенового каркаса легких. Возникает обструктивный синдром, в основе которого лежит нарушение равновесия эластического натяжения между легочной паренхимой и респираторным трактом.

Слизистые железы гипертрофируются и гиперплазируются, что приводит к гиперсекреции мокроты. Это обуславливает продуктивный кашель, который является признаком хронического бронхита. Изменяется состав бронхиального секрета: фаза золя становится меньше, замещаясь фазой геля, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Слизь становится вязкой за счет увеличения в мокроте сывороточного альбумина, ДНК из разрушенных клеток. Вес сухого остатка мокроты может быть увеличен в 10-20 раз, также может изменяться электролитный состав секрета, что способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Постепенно происходит нарушение движения ресничек вплоть до полной остановки, метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток.

Угнетаются бактерицидная системы альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, снижается содержание компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью: интерферона, лактоферина и лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом – хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Это приводит к прогрессированию процесса.

Эмфизема легких

Эмфизема – расширение дыхательных воздушных пространств (дистальных терминальных бронхиол) легких с деструкцией межальволярных перегородок.

Этиология: Чаще это вторичный синдром, развивающийся на фоне имеющихся хронических заболеваний легких (хронического бронхита, туберкулеза и т.д.). Курение, загрязненность воздуха различными пылевыми частицами и условия труда, связанные с постоянным вдыханием угольной пыли или частиц асбеста и кремния, также способствуют развитию заболевания.

Выделяют первичную эмфизему легких, связанную с наследственным дефицитом α ₁ – антитрипсина (встречается в 2-3% случаях)

Патогенез: Выделяют 2 теории развития эмфиземы легких: механическая и теория протеазно-антипротеазного равновесия.

Основа механической теории - клапанный механизм перерастяжения альвеол. Положительное внутригрудное давление в период выдоха вызывает дополнительную компрессию бронхиальных ветвей, усугубляя уже имеющуюся бронхиальную обструкцию, способствует задержке инспирированного воздуха в альвеолах и их перерастяжению, что приводит к разрыву альвеол и формированию воздушных пространств.

В основе теории протеазно-антипротеазного равновесия лежит дефицит α ₁ – антитрипсина. При воспалении происходит выброс лейкоцитарной эластазы из нейтрофилов и легочных макрофагов. Сразу же выделяются ингибиторы – антипротеазы (α ₁ – антитрипсина и др.), которые останавливают повреждающее действие протеолитических ферментов. При хронических обструктивых заболеваниях легких нарушается баланс между протеазами и антипротеазами, происходит разрушение эластичных волокон легочной ткани и появление воздушных пространств. Деструкция паренхимы, способствует ограничению воздушного потока, нарушениям газового обмена. Риск появления эмфиземы значительно возрастает при снижении уровня сывороточного α ₁ – антитрипсина до 0.8 г/л (норма 2-4 г/л).

Бронхиальная астма

БА – «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки, включая тучные клетки и эозинофилы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности (бронхоспазм), которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди, кашлю, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая бывает обратима».

Этиология: Необходимым условием развития бронхоспазма является повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям.Эти вещества могут быть инфекционной (бактерии, вирусы) и неинфекционной природы:

- аллергены растительного и животного происхождения (пыльца растений, шерсть животных); бытовые аллергены (домашняя пыль, пищевые продукты, лекарственные средства), промышленные аллергены;

- противовоспалительные нестероидные лекарственные препараты (аспириновая бронхиальная астма); химические вещества, содержащиеся в промышленных выбросах, выхлопных газах

Патогенез. По патогенезу бронхиальная астма может быть разделена на два варианта: иммунопатологический и неиммунный.

Среди иммунопатологических форм основную роль играет атопическая бронхиальная астма, причиной которой чаще всего являются неинфекционные аллергены. Первичный контакт аллергена вызывает активацию иммунной системы, синтез иммуноглобулинов Е, их фиксацию на базофилах и тучных клетках. Аллерген соединяется с иммуноглобулинами Е, фиксированными на тучных клетках и базофилах, вызывая секрецию медиаторов воспаления. Следствием действия этих веществ является отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Бронхиальная астма неиммунной природы возникает чаще после перенесенных острых инфекционных заболеваний или на фоне хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Ведущую роль в патогенезе играет повышенная реактивность бронхов, обусловленная как нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц, так и действием медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены и другие).

1. Тонус бронхиальной мускулатуры зависит от состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется нейротрансмитерами (нейромедиаторами) вегетативной нервной системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране гладкомышечных клеток бронхов и ферментами аденилатциклазой и гуанилатциклазой, которые стимулируют соответственно образование цАМФ и цГМФ.

Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускулатуры. В миофибриллах присутствуют актин и миозин; при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса актин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл - бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присутствует так называемый «кальциевый насос», благодаря которому возможно перемещение ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха. Работа «кальциевого насоса» регулируется концентрацией двух внутриклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:

· циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который стимулирует обратное поступление ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность кальмодулина, не может образоваться комплекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;

· циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который ингибирует работу «кальциевого насоса» и возвращение ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается активность кальмодулина, поступление Са⁺⁺ к актину и миозину, формируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха.

2. Адренергический дисбаланс - это нарушение соотношения между бета- и альфа-адренорецепторами бронхов с преобладанием активности альфа-адренорецепторов, что вызывает развитие бронхоспазма.

3. Холинергический вариант бронхиальной астмы - это форма заболевания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора - ацетилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы - фермента, инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

4. «Аспириновая бронхиальная астма» развивается по неиммунным механизмам. Аспирин, ингибируя синтез простагландинов, активирует синтез лейкотриенов. Лейкотриены образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, которая обладает мощным и длительным бронхоконстрикторным действием.

5. Первично-измененная реактивность бронхов - это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вышеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением приступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, перемене погоды, от резких запахов.

Основные патофизиологические этапы ХОЗЛ:

- гиперсекреция слизи и негнойное продуктивное воспаление, которые создают условия для нарушения мукоцилиарного клиренса (мукостаз) и развития инфекционного процесса;

- структурные изменения стенок дистальных бронхиол с формированием персистирующих вентиляционных нарушений обструктивного характера и «воздушных ловушек»;

- эмфизематозная трансформация паренхимы легких (склероз межальвеолярных перегородок) с постепенным нарушением перфузионной функции легких (процессов газообмена);

- прогрессирующая легочная гипертензия и формирование хронического легочного сердца с недостаточностью кровообращения.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Легочная гипертензия (ЛГ) - патологический синдром, вызванный повышением артериального давления в малом круге кровообращения (МКК). Давление в МКК считается повышенным, если оно превышает нормальные величины: систолическое - 26-30 мм рт.ст., диастолическое 13-19 мм рт.ст. ЛГ вызывает тяжелые нарушения в жизненно важных органах и системах, прежде всего в легких и сердце.

Как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития легочной гипертензии. К формированию легочной гипертензии имеют отношение множественные механизмы, реализующиеся на самых разных уровнях – от генетического и молекулярного до системного. Одной из известных причин первичной легочной гипертензии является мутация гена BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2), для которой характерно аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью гена. Этот вариант легочной гипертензии называется «семейная легочная гипертензия» и встречается менее чем в 10% всех случаев патологии. Однако установлено, что существуют также аутосомно-рецессивные формы наследования легочной гипертензии, и выделено множество других, негенетических причин легочной гипертензии; к тому же значительная доля случаев этой патологии не может быть связана с какой-либо очевидной причиной и обозначается как «идиопатическая легочная гипертензия».

Классификация легочной гипертензии - предложена экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1998 г. и пересмотренная в 2004 г. Согласно этой классификации выделяют пять групп вариантов легочной гипертензии

I группа – легочная артериальная гипертензия. В эту группу входят - идиопатическая легочная гипертензия; семейная легочная гипертензия; ЛГ ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани, врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо и др.

II группа – легочная венозная гипертензия, связаннаяс патологией левых отделов сердца

III группа – легочная гипертензия, ассоциированная с патологией легких и/или гипоксемией. Например при хронических обструктивных заболеваниях легких; при интерстициальных заболеваниях легких, при альвеолярной гиповентиляции; в условиях высокогорных восхождений (высокогорная легочная гипертензия); при пороках развития легких.

IV группа – легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний. Например, тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий; тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий; нетромботический легочный эмболизм (метастазами опухоли, паразитами, инородными телами).

V группа – легочная гипертензия, обусловленная другими причинами (саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфоангиоматоз, компрессия легочных сосудов при аденопатии, опухоли, фиброзирующем медиастините).

В зависимости от локализации сопротивления кровотоку различают: прекапиллярную, капиллярную и посткапиллярную ЛГ.

Прекапиллярная ЛГ характеризуется нарастанием сопротивления в артериальном отделе МКК, что обусловлено падением парциального давления кислорода в альвеолах при обструктивных заболеваниях легких, системных васкулитах и тромбоэмболических осложнениях, а также при ограничении подвижности грудной клетки при кифосколиозе, ожирении и пневмофиброзе.

Капиллярная ЛГ возникает при несоответствии объема кровотока и капиллярного русла. При заболевании легких эта форма гипертензии часто сочетается с прекапиллярной поэтому условно объединяется с ней.

Посткапиллярная ЛГ развивается при повышении давления в левом предсердии более 20 мм.рт.ст. и наблюдается при митральных пороках, левожелудочковой недостаточности. Патогенез. Нормальные легочные сосуды имеют наклонность к дилатации и оказывают малое сопротивление кровотоку. Разница средних давлений в легочной артерии и легочной вене составляет около 10 мм.рт.ст. При физической нагрузке легочной кровоток увеличивается до 30-40 л/мин, что повышает среднее давление в МКК. В норме такое повышение незначительно, так как при этом снижается сопротивление в легких в результате расширения функционирующих и раскрытия закрытых капилляров. В патологических условиях увеличение кровотока может вызвать повышение легочного сосудистого сопротивления и легочную гипертензию. К вазоконстрикции приводят: 1) уменьшение напряжения кислорода в альвеолах (ангиоспастический рефлекс Савицкого-Эйлера- Лильестранда); 2) нарушение кислотно-основного состояния крови; 3) возрастание концентрации в крови биологически активных веществ (ангиотензина II, серотонина и т.д.). Важным звеном патогенеза легочной гипертензии является эндотелиальная дисфункция, обусловливающая нарушение синтеза простагландинов и простациклинов, а также избыток тромбоксанов и эндотелина. Это дополнительно способствует вазоконстрикции, ухудшению кровотока в легочных сосудах и увеличению легочного сосудистого сопротивления. Вне зависимости от этиологии причиной увеличения давления в малом круге кровообращения в 80% является ремоделирование сосудистой стенки из-за избыточной пролиферации клеток, гиперплазии интимы, гипертрофии мышечного слоя стенки, нарушения механизмов апоптоза, воспалительных и фибротических изменений, тромбоза in situ. В 20% случаев основа формирования легочной гипертензии избыточная вазоконстрикция. Длительное повышение давления способствует развитию необратимых органических изменений сосудистого русла МКК, которые и становятся причиной стойкой и прогрессирующей ЛГ.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒