АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (АИТ)

⇐ ПредыдущаяСтр 37 из 41Следующая ⇒

Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.

Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.

Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.

Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1: 6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.

При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.

Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.

Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т₃, Т₄, позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.

Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.

Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Заболевание впервые описано русским невропатологом Н.М. Иценко в 1924 году. В 1932 году американский нейрохирург Кушинг связал развитие этого симптомокомплекса с базофильной аденомой гипофиза.

Этиология и патогенез. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с ушибами головы, сотрясением мозга, травмой черепа, энцефалитами, арахноидитами, беременностью и родами.

Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Эти изменения происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. У здоровых людей дофамин ингибирует секрецию кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и АКТГ, а серотонин повышает их активность. При болезни Иценко-Кушинга вследствие снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов и повышения тонуса серотонинэргической системы на секрецию КРГ, возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вызывая тем самым их гиперплазию.

При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, т.е. перестает действовать принцип «обратной связи», в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ и кортизола.

В основе патогенеза заболевания лежит не только повышение секреции АКТГ гипофизом и выделение кортизола, но и увеличение выделения кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников ведет к артериальной гипертензии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи (стрии), ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Усиление функции сетчатой зоны ведет к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами, что проявляется нарушением функции яичников, акне, гипертрихозом. Избыточная продукция минералокортикоидов ведет к электролитным нарушениям, развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается с изменениями секреции других тропных гормонов гипофиза со снижением уровня СТГ, ТТГ, гонадотропинов, повышением пролактина.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10% больных, микроаденомы - у 80%, и лишь у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза (гистологически). Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. В передней доле гипофиза чаще находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденомы. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гипоплазию щитовидной железы, атрофию половых желез.

Клиника. Больных беспокоит общая слабость, которая связана с повышенной секрецией кортизола, повышенным катаболизмом белков. Дополнительным фактором, приводящим к развитию мышечной слабости, является понижение содержания калия в тканях и дистрофические изменения мышц.

Характерен внешний вид больного: круглое, лунообразное (вид «полной луны»), багрово-красное с цианотическим оттенком лицо (матронизм), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением подкожно-жирового слоя в области лица, шеи («жировой горб»), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дистальных отделах рук и ног, отчетливым венозным рисунком на груди, животе. Весьма характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Появление багрово-цианотического оттенка и полос растяжения связано с повышенным катаболизмом белков кожи и снижением синтеза коллагена, что приводит к ее истончению и просвечиванию сосудов. На коже нередко наблюдаются и экхимозы, связанные с истончением стенок мелких сосудов. У 10% больных отмечается гиперпигментация кожи в результате повышения секреции АКТГ и меланотропного гормона. Нередко наблюдаются гнойничковые высыпания и гипертрихоз, преимущественно в области спины, груди, лица, связанные с повышенной продукцией корой надпочечников стероидов с андрогенной активностью. Часто наблюдается выпадение волос на голове с облысением у женщин по мужскому типу - на висках, темени, затылке. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Костная система. Частым, наиболее поздним и тяжелым проявлением заболевания является развитие остеопороза (в 80-95% случаев), возникающего в основном в грудном и поясничном отделе позвоночника, ребрах, грудине, костях черепа. Остеопороз проявляется болями различной интенсивности, иногда очень мучительными. Выраженные изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами, нередки переломы ребер. Переломы могут возникать даже при незначительной травме или без видимой причины. В основе остеопороза лежит поражение белковой матрицы костей с последующей их деминерализацией. Изменения эти связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов.

Если болезнь развивается в детском возрасте, наблюдается задержка роста, т к. кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления является одним из ранних и постоянных симптомов заболевания (у 75-96% больных). Гипертензия часто достигает высокого уровня и, как правило, бывает стойкой. Артериальная гипертензия является результатом увеличения секреции глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью: кортикостерона и альдостерона, в результате этого задерживаются натрий и вода внутриклеточно и снижается содержание калия, увеличивается объем циркулирующей плазмы, усиливается прессорный эффект катехоламинов. Может появляться тахикардия, связанная с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наблюдается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и изменения, обусловленные стероидной кардиопатией.

Органы дыхания. Имеется склонность к бронхитам, пневмониям с абсцедированием, туберкулезу, что связано с подавлением кортикостероидами специфического иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита.

Органы пищеварения. В ряде случаев наблюдаются гастродуоденальные язвы («стероидные язвы»), иногда возникает желудочное кровотечение. Изменяется функциональное состояние печени.

Почки и мочевыделительные пути. Возможен нефрокальциноз и образование камней в почках. Это связано с катаболическим действием глюкокортикоидов на костную ткань с развитием деминерализации костей и выведением большого количества кальция почками. Наличие вторичного иммунодефицита способствует присоединению латентного пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.

Эндокринная система. Резко нарушается функция половых желез. Это один из ранних и постоянных симптомов, связанный со снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи. Нередко возникает вторичное бесплодие. Появляется угревая сыпь, гирсутизм, выражающийся в росте волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, по белой линии живота, может развиться вирильный тип телосложения. У мужчин отмечается импотенция и снижение полового влечения. В семенниках и яичках развиваются различной степени атрофические процессы.

При уменьшении выработки ТТГ снижается функция щитовидной железы. При болезни Иценко-Кушинга нарушается углеводный обмен, проявляющийся у 50% больных понижением толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет развивается в 10-20% случаев. Гипергликемия связана с повышением уровня кортизола, глюкагона, соматостатина и относительной недостаточностью инсулина. Диабет при болезни Иценко-Кушинга отличается резистентностью к инсулину, редким развитием кетоацидоза, легко регулируется диетой и назначением сахароснижающих таблетированных препаратов.

Нервная система. Нередко наблюдаются изменения со стороны психики - от нарушения настроения до выраженных психозов. У больных снижается память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Психические расстройства связывают с избыточным содержанием АКТГ, кортизола и серотонина.

Болезнь Иценко-Кушинга может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легкой форме наблюдается умеренная выраженность и сочетание не более 3-4 симптомов, чаще диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертензия. Остеопороз и нарушение половой функции может отсутствовать.

При средней тяжести развиваются все проявления гиперкортицизма, но без осложнений.

Тяжелая форма характеризуется резко выраженным синдромом гиперкортицизма с наличием осложнений: декомпенсацией сердечной деятельности, остеопорозом с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, нагноительными процессами с развитием септикопиемии, тяжелым пиелонефритом с развитием хронической почечной недостаточности, стероидным психозом.

В зависимости от течения болезнь Иценко-Кушинга может быть прогрессирующей и торпидной.

При прогрессирующем течении симптомы заболевания и их осложнения развиваются стремительно за 3-6 месяцев.

Торпидное течение характеризуется медленным развитием всех симптомов на протяжении нескольких лет, наблюдается при легкой и средней тяжести заболевания.

Лабораторные данные. В крови повышено содержание АКТГ, кортизола. Отмечается нарушение ритма их секреции (отсутствуют ночные уровни снижения гормонов). Скорость продукции кортизола увеличивается в 4-5 раз по сравнению со здоровыми. Повышена экскреция с мочой 17-ОКС (оксикортикостероидов), содержание в моче 17-КС (кетостеровдов) может быть не изменено. Уровень тестостерона у женщин увеличен.

Наблюдается гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия, гипофосфатемия.

Выявляется сниженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия.

Рентгенологические методы диагностики. Характерен выраженный остеопороз тел позвонков («рыбьи позвонки»). На краниограммах - остеопороз костей черепа. При макроаденомах турецкое седло увеличивается в размерах с разрушением его спинки. Микроаденомы размером от 0, 2 до 1, 0 см выявляются методами компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При болезни Иценко-Кушинга выявляется двухсторонняя гиперплазия надпочечников методом ультразвукового исследования в 60-75% случаев, методом КТ, МРТ в 90%, не утратило своего значения и сканирование с йод-холестерином.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Иценко-Кушинга необходимо отличать от синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного гормонально активной опухолью коры надпочечников - кортикостеромой. Клинические проявления этих двух заболеваний сходны, что обусловлено повышенной секрецией стероидных гормонов (в первом случае гиперплазированными надпочечниками, а во втором - гормонально активной опухолью). Оба заболевания проявляются гиперкортицизмом. Однако для кортикостеромы характерны более быстрое прогрессирование заболевания, значительный гипертрихоз и менее выраженный остеопороз. В отличие от болезни Иценко-Кушинга при кортикостероме выявляется односторонняя опухоль надпочечника (наличие округлого образования методами УЗИ, КТ, МРТ) с признаками атрофии другого надпочечника.

Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга широко используются нагрузочные пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко-Кушинга пероральное введение дексаметазона (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, при синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется.

При проведении пробы с метопироном его назначают внутрь по 750 мг каждые 6 часов в течение 2 суток. Принцип пробы состоит в том, что метопирон, нарушая биосинтез кортизола надпочечниками, приводит к снижению его уровня в крови, что в свою очередь ведет к повышению АКТГ по принципу обратной связи. Последний стимулирует надпочечники, в результате чего увеличивается экскреция с мочой 17-ОКС по сравнению с исходной при болезни Иценко-Кушинга. При синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется. Отсутствие реакции на введение указанных препаратов у больных с кортикостеромой свидетельствует об автономности секреции стероидов опухолью.

Болезнь Иценко-Кушинга дифференцируют также с эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ-подобные вещества (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников.

Лечение. Для лечения болезни Иценко-Кушинга применяют хирургические, лучевые и медикаментозные виды терапии, используя как их комбинации, так и монотерапию. Выбор лечения зависит от тяжести заболевания и наличия микро- или макроаденомы.

Основным методом лечения является лучевое воздействие на гипофиз. Применяется гамма-терапия (кобальт-60) в суммарной дозе 40-50 Грей и облучение гипофиза узкими пучками тяжелых частиц высоких энергий - протонными пучками (80-100 Грей). Преимуществом протонотерапии является возможность однократного сеанса облучения вместо 20-30 при гамма-терапии, локальность облучения, отсутствие повреждения окружающей ткани, быстрое наступление ремиссии, большой процент выздоровления (90%).

Медикаментозный метод лечения включает терапию препаратами центрального действия и блокаторами стероидогенеза в надпочечниках.

К основным препаратам центрального действия относится парлодел (бромкриптин, бромэргон). Стимулируя дофаминовые структуры в ЦНС, он повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, что ведет к снижению секреции АКТГ и кортизола. Прием начинают с 1/2 таблетки на ночь, увеличивая дозу за 10-15 дней до 7, 5-10 мг в 2 приема. Поддерживающая доза от 2, 5 до 10 мг/сутки длительно (6-12 месяцев). Лечение проводится при положительной пробе с парлоделом (снижение уровня АКТГ на 80% от исходного через 3-4 часа после приема 2, 5 мг - 1 таблетки).

Другие препараты центрального действия блокируют секрецию АКТГ: резерпин (1 мг/сутки) и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-релизинг гормона - ципрогептадин (80-100 мг/сутки) самостоятельного значения не имеют, применяются только в комплексной медикаментозной терапии.

К блокаторам стероидогенеза в надпочечниках, ингибирующим биосинтез гормонов, относятся: хлодитан и митотан (2-10 г/сутки), а также мамомит, лизодрен, элиптен, оримитен (0, 75-165 г/сутки), назначаются длительно (6-12 месяцев).

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга основным методом лечения является лучевая терапия, эффективность ее при гамма-терапии 70-80%, при протонном облучении - 90%.

При средней тяжести лучевую терапию комбинируют с односторонней адреналэктомией и (или) блокаторами стероидогенеза в надпочечниках, агонистами дофамина.

При тяжелой форме проводится односторонняя адреналэктомия с последующим облучением гипофиза и длительной терапией блокаторами стероидогенеза в комбинации с препаратами центрального действия. При тяжелой форме с быстропрогрессирующим течением проводится двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. У 30% больных после двусторонней адреналэктомии может развиться синдром Нельсона (прогрессирующее увеличение размеров аденомы гипофиза).

В последние годы успешно применяется микрохирургический метод удаления микроаденомы гипофиза транссфеноидальным доступом. Макроаденомы удаляются методом трансфронтальной аденомэктомии, после чего может развиться гипопитуитаризм. Эффективность хирургического лечения аденом 90%.

При отсутствии аденом гипофиза патогенетически обоснованным методом лечения является облучение межуточно-гипофизарной области. Из симптоматических средств используют гипотензивные (адельфан, трирезид К в сочетании с верошпироном; капотен, коринфар, бета-блокаторы), сахароснижающие (манинил, диабетон, глюренорм, в предоперационном периоде - дробная инсулинотерапия). При остеопорозе - препараты кальцитонина (кальцитрин, миакальцик) в сочетании с препаратами кальция и метаболитами витамина Д₃ (оксидевит, ван-альфа, кальцитриол в дозе 0, 25-0, 5 мкг/сутки), остеохин - 600 мг/сутки в 3 приема длительно.

Прогноз и трудоспособность. При небольшой давности заболевания, легкой форме, возрасте до 30 лет прогноз благоприятный, возможно выздоровление. В остальных случаях - сомнительный, без лечения - неблагоприятный. При легкой форме и средней тяжести с торпидным течением устанавливается III группа инвалидности, при средней тяжести с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой форме - II группа, при развитии осложнений - I группа инвалидности. Противопоказана работа с физическим и нервно-психическим напряжением.

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия - это нейроэндокринное заболевание, которое характеризуется диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Этиология и патогенез. Акромегалия, как правило, является следствием эозинофильной или смешанной, реже хромофобной аденомы гипофиза. Развитию заболевания способствуют травмы черепа, беременность и роды, острые и хронические инфекции (брюшной и сыпной тиф, грипп, скарлатина, сифилис), психическая травма, климакс, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение гипоталамуса, генетический фактор. В основе патогенеза акромегалии лежит гиперпродукция соматотропного гормона (СТГ) аденомой гипофиза. У взрослых с окостеневшими эпифизарными хрящами и закончившимся физиологическим ростом избыток гормона вызывает исключительно периостальный рост костей с их утолщением и пропорциональным увеличением. Одновременно происходит патологический рост хрящей, всех мягких тканей и внутренних органов.

Однако сочетание акромегалии с опухолью гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, не обязательно. В настоящее время известна зависимость секреторной деятельности гипофиза от функционального состояния центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Считают, что наличие патологического очага в гипоталамической области ведет к повышению функции центров, секретирующих соматолиберин. Последний, стимулируя эозинофильные клетки аденогипофиза, приводит к гиперсекреции соматотропного гормона и повышению концентрации его в крови. С другой стороны, под влиянием центральной нервной системы может изменяться чувствительность тканей к нормальному уровню соматотропного гормона в сыворотке крови. В случае повышенной тканевой чувствительности к гормону роста возможно развитие акромегалии при нормальном его содержании в сыворотке крови. Формирование аденомы гипофиза и появление измененной рецепторной чувствительности приводят к нарушению механизмов обратной связи и способствуют образованию порочного круга.

Учитывая патогенетические механизмы развития акромегалии, можно условно выделить две ее формы: гипофизарную и гипоталамическую. Гипофизарная форма характеризуется автономностью развития опухоли в результате отсутствия тормозящего влияния гормонов гипоталамуса на продукцию СТГ, уровень которого при этом значительно повышается. При гипоталамической форме акромегалии сохраняется гипоталамическая регуляция соматотропной функции гипофиза. Уровень СТГ при этом повышен умеренно.

В 95% случаев развитие акромегалии обусловлено первичной избыточной секрецией гормона роста аденомой гипофиза.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечается гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиника. Первое описание синдрома акромегалии принадлежит французскому невропатологу Пьеру Мари (1886), который связал его развитие с поражением гипофиза. В отечественной литературе оно описано В.К. Ротом в 1892 году. Акромегалия относится к редким заболеваниям, чаще встречается у лиц женского пола. Имеет склонность к хроническому, медленно прогрессирующему течению. Основным симптомом является увеличение роста всего тела и отдельных его частей. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 30-50 лет, т.е. в тот период, когда рост костей в длину закончен и зоны роста закрыты.

Больные акромегалией предъявляют жалобы на головную боль, слабость, разбитость, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль и т.д.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей, стоп, пяточных костей. Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличиваются межзубные промежутки. Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, поверхность кожи жирная. В некоторых случаях встречается меланодермия. Грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки увеличиваются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развивается кифосколиоз позвоночника. Отмечается увеличение внутренних органов (спланхномегалия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность; отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно отмечается левограмма, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, ишемии миокарда и т.д.

Со стороны органов дыхания отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема.

Размеры печени увеличены у всех больных, часто отмечается нарушение белковообразовательной ее функции. Имеют место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, отрыжка, запоры, боли в животе). Больные акромегалией принадлежат к группе риска по полипам и раку кишечника, которые обнаруживаются более чем у половины больных и сочетаются с количественными стигмами (папилломатозом).

Почки увеличены в размерах и может быть повышена их функция. Со стороны эндокринных органов в начале заболевания отмечаются довольно часто увеличение щитовидной железы, надпочечников, половых желез с их гиперфункцией, в последующем развиваются признаки гипофункции надпочечников и щитовидной железы с явлениями гипокортицизма, гипотиреоза, а также возникает сахарный диабет в результате диабетогенного действия соматотропного гормона. Изменения зрения при акромегалии чаще всего сводятся к битемпоральной гемианопсии (выпадение височных полей зрения с обеих сторон) в первую очередь на красный и белый цвет. Это наблюдается при атрофических изменениях в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли. В ряде случаев может развиться полная слепота. Важным признаком прогрессирующего роста опухоли гипофиза является увеличение размеров турецкого седла и ухудшение глазной симптоматики (поля зрения, глазное дно). Стенки турецкого седла под влиянием давления истончаются, узурируются. Нарушения центральной нервной системы обычно проявляются симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпилептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т.д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т.д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются в апатии, вялости, медлительности, снижении памяти, сонливости.

Выделяют два варианта течения акромегалии: доброкачественное и злокачественное. Доброкачественный вариант течения более характерен для гипоталамической формы. Отмечается у больных старше 45 лет, заболевание развивается медленно, без выраженных признаков активности процесса, при сравнительно небольшом увеличении размеров турецкого седла. Без лечения эта форма может продолжаться от 10 до 30 и более лет.

Злокачественный вариант течения характерен для гипофизарной формы с быстрым автономным ростом опухоли гипофиза. Заболевание развивается в молодом возрасте, характеризуется быстро прогрессирующим развитием клинических симптомов, выраженным увеличением размеров опухоли гипофиза с выходом ее за пределы турецкого седла и нарушением зрения. Без своевременного и адекватного лечения продолжительность жизни составляет 3-4 года.

Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета. Отмечается повышение количества общего белка, гипоальбуминемия за счет альфа-1 и альфа-2 глобулинов. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция.

Диагностические пробы. Пероральный глюкозотолерантный тест. Для выявления активной фазы акромегалии можно использовать определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. У здоровых людей к третьему часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных в активной фазе акромегалии после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня СТГ, а в неактивной фазе уровень его не меняется.

Тест с парлоделом. У здорового человека прием 2, 5 мг (1 таблетка) парлодела повышает уровень СТГ. При акромегалии результаты теста считаются положительными, если через 4 часа уровень СТГ снижается на 50% и более от исходного. Данный тест позволяет предсказать возможность последующей длительной терапии парлоделом.

При гипофизарной форме акромегалии наблюдается резистентность секреции СТГ на нагрузку глюкозой и на прием парлодела.

Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Может быть разрушение стенок турецкого седла. Размеры черепа увеличены с утолщением костей его свода. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа. При рентгенографии костей скелета отмечаются явления остеопороза, связанного с отрицательным балансом кальция в организме.

Отсутствие рентгенологических признаков опухоли гипофиза не исключает ее наличия и требует применения специальных методов исследования: компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) области турецкого седла.

Лечение. Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли радиологическими, хирургическими, фармакологическими методами лечения или их комбинацией.

К наиболее распространенным методам лечения акромегалии относятся различные виды внешнего облучения: теле-гамма-терапия межуточно-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком. Последний метод является наиболее перспективным (доза от 45 до 150 Грей в зависимости от объема опухоли). Облучение показано при активной фазе акромегалии, при неэффективности оперативного лечения или противопоказаниях к нему. Положительный эффект облучения наблюдается в 60% случаев. Снижение СТГ и ремиссия заболевания отмечается обычно спустя 1-2 года после облучения.

Хирургические методы лечения. При микроаденомах, когда опухоль гипофиза небольшая и не выходит за пределы турецкого седла, методом выбора является транссфеноидальная аденомэктомия, при которой обеспечивается непосредственное воздействие на опухоль гипофиза с минимальной травматизацией окружающих тканей. Ремиссия наступает в 70% случаев. Редко (1% случаев) возможны осложнения: ринорея, менингит.

При макроаденоме со значительным размером опухоли и экстраселлярном ее росте аденомэктомия проводится трансфронтальным доступом. Показанием является прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, подозрение на злокачественную опухоль. Ремиссия наступает в 30-50% случаев. Оптимальным вариантом является комбинация хирургического лечения с последующей лучевой терапией.

В последние годы проводится лечение акромегалии парлоделом (бромкриптином), агонистом дофаминовых рецепторов. При акромегалии он снижает секрецию СТГ. Лечение проводится по схеме. В первый день 1/2 таблетки (1, 25 мг) на ночь, с последующим увеличением дозы через 4-5 дней до 10 мг, а к концу недели до 20 мг (2 таблетки 4 раза в день). Конечная доза 10-20 мг в день с учетом индивидуальной переносимости. Эффект оценивается через 1 месяц. Терапия парлоделом способствует клиническому улучшению у 50-70% больных, нормализация СТГ наблюдается в 20-30% случаев. По указанной схеме парлодел следует назначать и после облучения, т.к. эффект от гамма- и протонотерапии отсрочен.

При противопоказаниях к лечению парлоделом (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или отсутствии эффекта от этого препарата можно применять препарат сандостатин, длительно действующий аналог соматостатина. Оптимальная доза 100 мкг п/к 3 раза в день.

Описано положительное влияние при акромегалии препаратов, избирательно влияющих на определенные моноаминергические системы мозга и коррегирующие соматотропную секрецию: альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и антисеротонинэргические препараты (ципрогептадин, метисергид).

⇐ Предыдущая 32 33 34 35 363738 39 40 41 Следующая ⇒