Диагностика ишемического инсульта

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).

ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма, интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами), гипогликемия, инфекция, почечная недостаточность, печеночная недостаточность [13, с. 165].

В клиническом течении инсульта различают острую и восстановительную стадии. Ишемический инсульт возникает вследствие эмболии, тромбоза, сужения сосудов мозга.

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5, 0-5, 5: 1, т. е. 80-85% и 15-20% соответственно.

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота [14, с. 55].

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение задне-шейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний),

Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

Эхоэнцефалографическое исследование обнаруживает при кровоизлиянии в мозг смещение срединного эха на 6-7 мм в сторону, противоположную очагу. Для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно, если оно и возникает, то бывает небольшим и имеет временный характер. На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга обнаруживается бессосудистая зона и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляется «обрыв» контрастного вещества в магистральных или внутримозговых артериях. В связи с тем что патологически измененные ткани имеют необычные плотность и коэффициенты поглощения, последние могут быть использованы для дифференциального диагноза [15, с. 57].

Методы лечения и физическая реабилитация при ишемическом инсульте

Основные цели лечения ишемического инсульта сводятся к восстановлению нарушенных неврологических функций, профилактике и борьбе с развивающимися осложнениями.

Лечение ишемического инсульта может проводиться медикаментозными и хирургическими методами.

В последние годы, благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии, МРТ, КТ), исследований сосудистой системы мозга, биохимических методов, появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом [16, с. 228]. Наибольшее влияние оказали концепции «ишемической полутени» и «окна терапевтических возможностей». Исследования, проведенные в 80-90-х годах ХХ столетия, показали, что в результате окклюзии сосуда или гипоперфузии ткани мозга в течение нескольких минут происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг зоны образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, но значительно снижен мозговой кровоток. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта концепция изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития.

Большое влияние на выбор стратегии лечения больных с острым ишемическим инсультом, а также на вторичную профилактику оказала концепция гетерогенности инсульта, обозначившая многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития острой церебральной ишемии [17, с. 210].

Выделяют следующие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, по типу гемореологической микроокклюзии.

На стратегию лечения и профилактики ишемического инсульта влияют результаты доказательной медицины. В последние годы проведено много мультицентровых исследований, доказывающих преимущества и недостатки лекарственных препаратов, подходов к терапии ишемического инсульта.

Перечисленные концепции, данные доказательной медицины легли в основу рекомендаций Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта, а также рекомендаций Американской ассоциации инсульта [18, с. 221], которые еще не стали достоянием широкого круга врачей.

Многочисленные исследования [19, с. 122] показали, что на исход МИ значительно влияет организация помощи больным, которая состоит из нескольких этапов: догоспитальный, госпитальный, восстановительного лечения, диспансерный. Важное значение имеет преемственность лечения на всех этапах.

Догоспитальный этап

Догоспитальный этап играет большую роль в системе оказания медицинской помощи больным с инсультом. Он осуществляется линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи, неврологами, терапевтами, семейными врачами.

Наиболее сложные и ответственные задачи на этом этапе – точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Параллельно с оценкой неврологического статуса проводится оценка витальных функций (дыхания, кровообращения). Осмотр больного начинают с оценки адекватности оксигенации, измерения артериального давления, определения судорожного синдрома, психомоторного возбуждения. Оксигенация обеспечивается устранением западения языка, очищением дыхательных путей, введением воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в минуту, нарастающий цианоз, артериальная дистония) переводом больного на искусственную вентиляцию легких.

В многочисленных исследованиях показано, что артериальное давление не следует снижать, если оно не превышает 200-220 мм рт. ст. для систолического и 120-140 мм рт. ст. для диастолического давления [20, с. 223].

Гипотензивная терапия при необходимости проводится с осторожностью каптоприлом 6-12, 5 мг per os, клофелином (клопидин 0, 01% 0, 5-1, 5 мл внутримышечно или 0, 15-0, 075 мг per os). При этом АД следует снижать не более чем на 15-20% от исходной величины. У больных с артериальной гипотензией рекомендуется применять препараты, оказывающие вазопрессорное действие (дофамин в дозе 18 мкг/кг/мин внутривенно капельно и/или адреналин внутривенно капельно в дозе 2-10 мкг/кг/мин).

Больным с нарастающей сердечной недостаточностью назначают сердечные гликозиды.

Для купирования судорожного синдрома, который развивается у некоторых больных, рекомендуют использовать препараты бензодиазепинового ряда (Сибазон, Реланиум, Седуксен), которые вводят внутривенно, в тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Эти же препараты используют и для купирования психомоторного возбуждения.

На догоспитальном этапе необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития отека мозга. С этой целью необходимо пациента положить на кровать, головной конец которой поднят на 20-30 см, и устранить компрессию вен шеи.

После этого организовать срочную доставку больного в специализированное инсультное отделение. Больные с МИ должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала лечения [21, с. 20].

Госпитальный этап

Госпитальный этап лечения больных с МИ заключается в проведении интенсивной терапии, которая проводится в инсультных или реанимационных отделениях многопрофильных больниц. Эти отделения должны быть оснащены современной диагностической аппаратурой, включающей КТ или МРТ и работающей в круглосуточном режиме, а также иметь подготовленный персонал для ведения таких больных. Непременное условие – наличие в штате нейрохирургов, так как около 30 % больных нуждаются в их консультации или помощи.

Осмотр больного при поступлении в приемный покой стационара следует начать с оценки неврологического статуса и витальных функций, адекватности оксигенации, уровня АД, наличия судорог.

Неврологический осмотр больного включает оценку уровня бодрствования (по шкале Глазго) и степени неврологического дефицита (по шкалам Скандинавской или Гусева, Скворцовой или др.). Сразу после осмотра проводят КТ или МРТ головного мозга для определения характера инсульта, размеров и локализации очага поражения. Почти в 80% случаев в течение первых суток после начала заболевания КТ мозга обнаруживают зону сниженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга [22, с. 22].

Следует отметить, что в первые несколько часов очаг может и не визуализироваться при КТ-исследовании. Однако метод нейровизуализации позволяет исключить наличие кровоизлияния, что имеет решающее значение для определения тактики дальнейшего лечения, в том числе оперативного. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем КТ, с ее помощью в первые часы ишемического инсульта почти всегда выявляют изменения вещества мозга, в том числе и в стволе головного мозга. Однако МРТ менее информативна при наличии геморрагии, поэтому метод КТ является международным стандартом при постановке диагноза инсульта и широко используется даже в хорошо оснащенных клиниках мира, где лечат больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. КТ головного мозга позволяет определить локализацию, размеры очага, отек мозга, смещение срединных структур и другие патологии.

После КТ выполняют минимум диагностических тестов: ЭКГ, ультразвуковую допплерографию, осмотр окулиста, лабораторные исследования. Последние включают анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, фибриноген, частичное активированное тромбопластиновое время, уровень мочевины, креатинина, международный нормализационный коэффициент и другие.

После обследований, которые наиболее оптимально проводить в приемном покое и рентгеновском отделении, больных повторно осматривают невролог и нейрохирург, и определяется тактика ведения больного.

Другие диагностические процедуры (рентгенография черепа, органов грудной клетки, ЭЭГ, консультация эндокринолога, эхокардиография) выполняют по показаниям уже в инсультном отделении, где проводится суточный мониторинг неврологического статуса, уровня сознания, АД, пульса, температуры тела, газового состава крови.

Некоторым больным необходимо проводить мониторинг ЭКГ, он рекомендован в первые 48 часов инсульта пациентам с диагностированными кардиомиопатиями, сердечными аритмиями (в том числе в анамнезе), нестабильным АД, клиническими признаками сердечной недостаточности, инфарктами мозга в области инсулярной коры.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒