Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 18Следующая ⇒

Многоводие. Околоплодные воды — это жидкая среда, которая окружает плод, к моменту родов должно быть от 600 до 1500 мл. При многоводии объем вод составляет больше 1500 мл. Обычно развивается со II триместра беременности.

Многоводие часто диагностируют у беременных: с хронической инфекцией (пиелонефрит, заболевания влагалища, сифилис, хламидиоз и т.д.); с СД; при резус-конфликте; при некоторых пороках развития плода; при многоплодии. Может быть физиологическое

Осложнения: Во время беременности: -невынашивание. При остром многоводии возможен выкидыш, при хроническом – преждевременные роды.; синдром сдавленной нижней половой вены; преждевременный разрыв плодных оболочек (выпадение пуповины и мелких частей плода); -преждевременная отслойка плаценты. При родах: -ослабленная родовая деятельность; -снижение сократительной способности матки; -гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Для плода: -Неправильное предлежание плода, -мёртворождение.

Ведение: С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода.

При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выражености многоводия. При нерезко выраженных симптомах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения. В случае развития острой или тяжёлой формы хронического многоводия на сроке беременности более 28 нед показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение. Если маловодие возникло (или выявлено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления ВПР плода беременность прерывают по медицинским показаниям.

Прерывание беременности по медицинским показаниям проводят: · при остром многоводии, развившемся до 28 нед беременности.

Осложнения: · несвоевременное излитие ОВ; · неправильное положение плода (поперечное, косое); · слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения снижения возбудимости и сократительной способности матки; · выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития ОВ; · ПОНРП; · гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

Перерастяжение матки способствует развитию поздних токсикозов.

Профилактика: своевременная диагностика, лечение инфекций и основного заболевания.

Многоплодие:

ВЕДЕНИЕ: Посещение ЖК чаще: 2 раза в месяц до 28 нед(декрет), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение беременности три раза-терапевт. Полноценное сбалансированное питание беременной. Оптимальна прибавка 20–22 кг. С 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (железо 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов: ограничение физическойактивности, дневной отдых (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдачебольничного листа.

Прогноз преждевременных родов- состояние шейки матки(трансвагинальная цервикография- оценка длины шейки матки.состояние внутреннего зева) Сроки гестации с 22–24 до 25–

27 нед — «критические» отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £ 34 мм в 22–4 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска

преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £ 27 мм, а критерием риска «ранних»преждевременных родов (до 32 нед) —£ 19 мм.

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, - оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока всистеме матьплацентаплод, биофизический профиль). Определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. -СФФГ(характерны артериовенозные анастомозы, расположенные в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует

увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией), -обратная артериальная перфузия, -внутриутробная гибель одного из плодов, -ВПР одного из плодов, -сросшиеся близнецы, -хромосомная патология одного из плодов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость

родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода, ПОНРП первого или второго плода(причина отслойки второго- быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления(монохориальная двойня), коллизия плодов при тазовом предлежании первого и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза(экстренное КС)

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также показание к КС. При головном первого и тазовом второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное

предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода (можно поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, либо КС)

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин(КС в 33–34 нед беременности.)

Выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия(КС. 2-3плода в 34-35нед)

Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены. После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ. При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как

обычно. Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности: стойкая слабость

родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

С учетом названных осложнений проводится их профилактика (стимуляция родовых сил, преждевременный разрыв плодного пузыря при открытии шейки матки на 4-5 см, тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины, после рождения первого ребенка-введение утеротоников (метилэргобревин, окситоцин, пабал(пролонгир.окситоцин), табл.миролюта в прямую кишку, вскрытие второго плодного пузыря через 20-30 мин. После рождения второго плода-наложение метрогемостата (при кровотечении) (баллонная тампонада); стимуляция инволюции матки у родильниц).

Профилактика: Пренатальная диагностика необходима для каждой беременной. Ультразвуковое исследование проводится трижды - в раннем сроке беременности (6-8 недель) во второй половине (19-22 недели), незадолго до родов (32-34 недели).Генетическая и инвазивная диагностика необходима всем беременным с 35-летнего возраста, беременным, у которых ранее были роды плодом с ВПР, мертворождения, привычное невынашивание беременности.Редукция 3-4 эмбрионов при ЭКО.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒