Сестринский уход при острой пневмонии.

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 20Следующая ⇒

1. Восполнить дефицит знаний родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях его течения, профилактике и методах лечения, возможных осложнениях.

2. При тяжелом течении пневмонии, при развитии осложнений убедить родителей в необходимости госпитализации ребенка для оказания квалифицированной медицинской помощи и проведения эффективного комплексного лечения, для обеспечения благополучного исхода заболевания. Оказать помощь при госпитализации ребенка.

3. Создать для ребенка обстановку психологического комфорта, взаимного доверия, избегать громких звуков, яркого света, вовлечь родителей в процесс лечения и ухода за ребенком.

4. Создать оптимальный микроклимат в помещении, проветривать в любое время года до 5-6 раз в сутки, увлажнять воздух, поддерживать Т^о воздуха в пределах 18-20^оС, для новорожденных – 23-24^оС.

5. На период лихорадки обеспечить ребенку постельный режим, возвышенное положение в постели. Грудного ребенка чаще брать на руки, менять положение в постели, поворачивать с одного бока на другой для предупреждения застойных явлений в легких. По мере улучшения состояния режим постепенно расширяется, но он должен оставаться щадящим с пролонгированным сном.

6. По мере улучшения состояния рекомендуется проводить дозированные прогулки на свежем воздухе с 10-15 минут.

7. Постоянно осуществлять мониторинг жизненно важных функций и документирование сестринского процесса: состояние, ЧСС, ЧДД, АД, цвет кожных покровов, наличие и характер кашля, мокроты, срыгивания, рвоты, характер дыхания, термометрия 2-4 раза в сутки, учет объема и состава получаемой жидкости и суточный диурез и т.д.

8. Своевременно осуществлять медикаментозную терапия, оценивать ее эффективность, сообщать врачу о побочных действиях препаратов.

9. Проводить оксигенотерапию увлажненным теплым кислородом по показаниям.

10. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его возрастными потребностями, за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко снижен и угнетена ферментативная функция пищеварительных желез.

11. Перед началом каждого кормления проводить санацию дыхательных путей (отсасывать слизь, закапывать физиологический раствор).

12. Обеспечить адекватный питьевой режим, при тяжелом течении пневмонии проводить оральную регидратацию или дезинтоксикационную терапию парентерально.

13. Помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка, поддерживать их на всех стадиях заболевания, дать возможность выражать свои сомнения и тревоги.

14. Обучить родителей эффективным методам разжижения мокроты (прием теплого молока пополам с Боржоми, настои и отвары отхаркивающих трав, соляно-щелочные ингаляции).

15. Научить родителей приемам постурального дренажа, вибрационного массажа и дренажным упражнениям для улучшения отхождения мокроты и восстановления функции дыхательной системы.

16. Посоветовать родителям в периоде реконвалесценции осуществлять профилактику воспалительных заболеваний дыхательных путей: избегать контакта с больными детьми и взрослыми, рациональное питание с достаточным введением фруктов, овощей, соков, ограничить посещение общественных мест, продолжить занятия ЛФК, проводить общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, своевременно санировать хронические очаги инфекции.

17. Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачом-педиатром, по показаниям – пульмонологом и отоларингологом.

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, проявляющееся повторными эпизодами свистящего кашля, затрудненного дыхания и заложенности в груди.

Бронхиальная астма является одним из распространенных заболеваний детского возраста. За последние 20 лет число детей с астмой увеличилось в 3 раза. Чаще бронхиальная астма регистрируется в районах с повышенной влажностью воздуха и в крупных городах с высоко развитой промышленностью (в том числе в Санкт-Петербурге).

У 80-90% детей первый приступ развивается в возрасте до 5-ти лет. Мальчики до 10-ти летного возраста болеют в 2 раза чаще, чем девочки, с увеличением возраста, это соотношение выравнивается. Примерно у 40% взрослых людей, больных бронхиальной астмой, заболевание началось в детском возрасте.

Этиология:

Причины и факторы развития бронхиальной астмы:

· Пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубника).

· Лекарственные аллергены (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, витамины и т.д.)

· Аллергены клещей домашней пыли (присутствующие в постельном белье, коврах, подушках, в мягкой мебели, книгах).

· Аллергены шерсти животных, тараканов, пыльцы растений, плесени.

· Частые вирусные инфекции.

· Резкие перепады температур, атмосферного давления и т.д. (метеофакторы)

· Неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение атмосферы выхлопными газами, химическими и производственными отходами и т.д.)

· Психические и физические перегрузки.

Механизм патологического процесса:

Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к их повышенной чувствительности, нарушению проходимости и ограничению воздушного потока за счет спазма бронхов, скопления слизи и воспалительного отека, в ответ на воздействие различных факторов риска. Обострения астмы возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей поддерживается постоянно. Приступы бронхиальной астмы могут угрожать жизни ребенка.

Клиническая картина.

Различают несколько периодов течения бронхиальной астмы:

1. Период предвестников.

2. Приступ удушья.

3. Постприступный период.

4. Межприступный период.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

Период предвестников начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется следующими симптомами:

· Раздражительность, нарушение сна, беспокойство.

· Иногда угнетенное состояние, слабость, сонливость.

· Дыхательный дискомфорт (першение в горле, тяжесть или ощущение сдавления в груди).

· Вегетативные расстройства (потливость, головная боль, тахикардия, дыхательная аритмия).

· Аллергические поражения кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

Период удушья начинается остро, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства и возбуждения. Затем

· Усиливается кашель, который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительным, возникает ощущение нехватки воздуха, присоединяется экспираторная одышка (выдох становится в несколько раз длиннее вдоха), в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура, эпизоды свистящего, затрудненного дыхания повторяются, ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ).

Физикальные изменения в легких: высокотональные свистящие хрипы в легких во время выдоха, над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука.

· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД.

· Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук (акроцианоз).

Приступ завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней. Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса.

В послеприступном периоде отмечаются:

· Общая слабость, сонливость, заторможенность.

· Изменения со стороны дыхательной системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе.

· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД.

Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии. Пикфлоуметрия(англ, реаk flow - пиковый поток) - это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы. Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в течение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выбрать соответствующий план лечения. Если в течение 2-3-х недель пациенту не удается достичь показателя пиковой скорости выдоха, составляющего 80% должной величины (таблицы должных величин прилагаются ко всем пикфлоуметрам), то, возможно, потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения функциональных максимальных возможностей пациента. Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность проводимого лечения.

В межприступном периоде состояние ребенка зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания. Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.

Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью пикфлоуметра.

Характеристика тяжести бронхиальной астмыу детей.

Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

· Анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур).

· Данные физикального обследования.

· Данные инструментального обследования.

· Результаты лабораторного обследования.

Легкая степень характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Средней тяжести: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и

снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степень характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.

Осложнения:

Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников. В основе астматического статуса лежит гиперреактивность бронхов, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. Пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

· Асфиксия.

· Острая сердечная недостаточность.

· Ателектаз.

· Пневмонии, пневмоторакс.

· Бронхоэктазы.

· Эмфизема легких.

· Деформация грудной клетки.

Методы диагностики:

· Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия.

· Исследование секретов (носового, бронхиального, конъюнктивального) – эозинофилия.

· Исследование мокроты (обнаруживаются спирали Куршмана – слепки слизи).

· Биохимический анализ крови: повышенный уровень Ig E.

· Кожные аллергические пробы (в межприступном периоде), иногда – провокационные пробы.

· Пневмотахиметрия.

· Пикфлоуметрия.

· Компьютерная флоуметрия.

Прогноз.

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в основном, благоприятный. Положительная динамика объясняется снижением с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают урежаться и постепенно проходят, наступает выздоровление. Выздоравливают до 51% детей, у 36% - отмечается улучшение, у 11, 5% без изменений, в 1, 3% случаев течение астмы ухудшается.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы:

Лечебные мероприятия предусматривают:

1. Определение и исключение воздействия аллергизирующих факторов.

2. Воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов (базисная терапия).

3. Проведение мероприятий по купированию приступа бронхиальной астмы (неотложная помощь).

4. Оказание неотложной помощи при астматическом статусе.

Основная цель лечения бронхиальной астмы - это контроль астмы.

Контроль астмы достигается с помощью применения двух основных групп лекарственных средств:

· Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).

· Препараты для длительного контроля (противовоспалительные средства, которые предотвращают появление симптомов и развитие обострений).

Препараты для неотложной помощи: вентолин (сальбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол - ингаляционные быстродействующие бронхорасширяющие средства В-2-адреномиметики короткого действия (В-2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эффект и не вызывая побочных действий на другие органы. Основной их недостаток - это короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов. В последние годы созданы пролонгированные ингаляционные бронхорасширяющие средства: сальметерол, формотерол, савентон - эффект продолжается 12-14 часов, но вотличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуациях они не должны применяться! Особое место в ряду лекарственных средств занимают эуфиллин, теофиллин, оказывающие выраженный бронхолитический эффект, расширяющие коронарные и почечные сосуды, снижающие давление в малом круге кровообращения, возбуждающие дыхательный центр, способствующие уменьшению дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Но они должны использоваться с осторожностью (кумулирующее действие).

Препараты для длительного контроля астмы: беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флунизалид, будесонид -противовоспалительные средства (ингаляционные кортикостероиды). В настоящее время они наиболее эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид - препарат нового поколения, который является пролонгированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. За счет создания высокой локальной концентрации препарата, селективного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени, он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов. Препараты профилактического действия (кромогликат натрия(интал), его производные (недокромил натрия)и кетотифен (задитен)оказывают хороший клинический эффект: удлинение ремиссии, урежение приступов или более легкое их течение.

Ингаляционные лекарственные средствавыпускаются в виде:

· дозированных аэрозолей в баллончиках;

· дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

· ингаляторов сухого порошка.

Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

В лечении бронхиальной астмы используют ступенчатый подход для определения степени тяжести и проведения лечения.

Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх) по мере увеличения потребности в лечении и уменьшается (ступень вниз), когда достигается контроль астмы. Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы. Главная цель лечения - быстрейшее достижение контроля астмы.

Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение достигается в течение месяца. Перейти на ступень вниз можно, если контроль астмы поддерживается не менее трех месяцев. На любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7-10 дней) таблетированных кортикостероидов.

4. Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

·Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффективности - 100% через маску или носовой катетер.

· Провести оценку предшествующей терапии: ее длительность, применяемый препарат (теофиллин или В-2-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

· Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из препаратов В-2-адреномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэрозоля, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повторение процедуры.

· При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня), продолжить ингаляционную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут - 3 часа - 6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэрозольного баллончика.

· Инъекции В-2 адреномиметиков: тербуталина, фенотерола, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

· Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

· Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.

Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей газового состава крови. Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, показан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Абсолютные показания для искусственной вентиляции легких:

· Помрачение или потеря сознания;

· Ослабление дыхательных шумов;

· Генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных покровов, гипотония мышц;

· Брадикардия, падение артериального давления.

Профилактика.

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: индивидуальный календарь прививок на фоне десенсибилизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аквариумов и т.д.).

3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Ведение дневника жизни.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Диспансерное наблюдение.

Диспансерное наблюдение за ребенком, больным бронхиальной астмой, осуществляется врачами педиатром, аллергологом и пульмонологом детской поликлиники до выздоровления или до передачи во взрослую сеть. В случае необходимости, ребенок направляется на консультацию к различным специалистам. Контрольный осмотр и обследование (иногда в стационаре) 2 раза в год.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒