Туберкулез кожи (tuberculosis cutis)

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 75Следующая ⇒

Возбудителем туберкулеза кожи является туберкулезная микобактерия (Mucobacterium tuberculosis). Поражение кожи развивается, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (туберкулезное поражение легких, лимфатических узлов, костей) в результате проникновения микобактерий туберкулеза в кожу лимфо- или гематогенным путем. Проявления туберкулезного поражения кожи разнообразны и зависят от типа микобактерий, их вирулентности, резистентности организма, а также от условий среды. В данном разделе рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики туберкулезной волчанки, так как дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза кожи, лишая золотушных, уплотненной эритемы, колликвативного и папулонекротического туберкулеза Кожи с различными дерматозами описана в главах, посвященных узлам, папулам и васкулитам.

Туберкулезная (обыкновенная) волчанка (Lupus vulgaris) — наиболее часто встречающаяся разновидность туберкулеза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юношеском возрасте, высыпания локализуются преимущественно на лице, значительно реже на конечностях, в перианальной области, в редких случаях на туловище. Высыпания чаще всего возникают сначала на коже, а нередко и на слизистой оболочке носа, затем процесс распространяется на соседние участки лица.

В связи с тем что туберкулезные бугорки, или люпомы, располагаются глубоко, в начале заболевания они имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром 2—5 мм с относительно четкими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более заметными, но все же в большинстве случаев мало возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus; рис. 35). Лишь в редких случаях очаги поражения заметно выстоят над уровнем кожи (lupus vulgaris tumidus). Hа диаскопии цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом яблочного желе).

Характерна мягкая консистенция бугорков, в связи с чем при надавливании зондом возникает стойкое углубление, а при более энергичном давлении — разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровотечение (симптом проваливания зонда).

Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Вначале поверхность очагов гладкая, затем появляются шелушение, иногда значительное (lupus vutgaris pityriasiformis), наслоение корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светло-коричневый инфильтрат. Дно язвочек покрыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, что может привести к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans).

Течение туберкулезной волчанки длительное, без лечения многолетнее. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугорки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атрофия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса.

При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно также наличие гигантских клеток Лангханса и, как правило, казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться микобактерии туберкулеза.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза.

От бугоркового сифилида туберкулезная волчанка отличается тем, что возникает в раннем детском возрасте (третичный бугорковый сифилис наблюдается, как правило, у взрослых), при ней поражается хрящевая, а не костная (как при сифилисе) часть носа, медленно развиваются и распространяются очаги поражения (при волчанке они часто лишь за несколько лет приобретают размеры, которых при сифилисе достигают в течение нескольких недель с момента высыпания бугорков), процесс существует длительно (при сифилисе месяцы, при туберкулезе десятилетия).

Бугорковые элементы при сифилисе имеют плотноэластическую консистенцию, при туберкулезе они мягкие. Сифилиды имеют насыщенный темно-красный цвет, люпомы — бледно-красный с желтоватым оттенком. Бугорки при сифилисе располагаются, как правило, изолированно, а при туберкулезной волчанке сливаются в сплошные очаги поражения. Имеет значение и разный характер язв и рубцов. При бугорковом сифилисе язвы более глубокие, имеют крутообрезанные края, окружены плотным валиком инфильтрата, дно их покрыто некротическим распадом. При туберкулезе язвы поверхностные, имеют подрытые, мягкие, нависающие края, красное дно, покрытое желто-серым налетом и легко кровоточащими зернистыми грануляциями. При сифилисе рубцы неравномерно пигментированные, негладкие, на них не бывает новых высыпаний. При туберкулезной волчанке рубцы гладкие, обесцвеченные, характерно наличие в их зоне старых или вновь появившихся люпом. Феномены яблочного желе и проваливания зонда при сифилисе отрицательны. Важное значение имеют положительные серологические реакции на сифилис при третичном бугорковом сифилисе.

Если клинических признаков вполне достаточно, чтобы в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику бугоркового сифилида и туберкулезной волчанки, то гистологически отличить эти заболевания сложно, так как при том и другом заболевании выявляют хронический воспалительный процесс типа инфекционной гранулемы. В пользу диагноза сифилиса могут свидетельствовать такие признаки, как преобладание в инфильтрате плазматических клеток, а не эпителиоидных, как при туберкулезной волчанке, значительные пролиферативные изменения в сосудах, более частое обнаружение гигантских клеток типа инородных тел, а не белых отростчатых эпидермоцитов, как при туберкулезной волчанке.

От мелкоузелкового саркоида туберкулезная волчанка отличается тем, что саркоидозом болеют преимущественно взрослые, а туберкулезной волчанкой — чаще дети. Кроме того, туберкулезная волчанка характеризуется меньшей плотностью бугорков, желтоватым, а не синеватым оттенком их окраски, положительными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (следует подчеркнуть, что и в случае саркоидоза при диаскопии наблюдается желтовато-бурая окраска очага, сходная с таковой при волчаночном туберкулезе кожи, но она не сплошная, а пылевидная, точечная). При туберкулезной волчанке бугорки больше склонны к изъязвлению, для нее характерны наличие в области рубца типичных люпом, медленное многолетнее течение. Гистологически дифференцировать эти заболевания трудно. Однако инфильтраты при туберкулезной волчанке имеют тенденцию к более поверхностному расположению, чем при саркоидозе. Состав их более полиморфный (при саркоидозе бугорок содержит исключительно эпителиоидные клетки и небольшое количество лимфоцитов и гигантских клеток). Казеозный некроз в очаге может отсутствовать и при туберкулезной волчанке, но если он имеется, то это свидетельствует в пользу диагноза туберкулезной волчанки.

Туберкулезная волчанка отличается от лимфоцитомы тем, что возникает в молодом возрасте, течение ее длительное, люпомы склонны к слиянию и изъязвлению, на рубцах развиваются бугорки, определяются положительные феномены проваливания зонда и яблочного желе. Гистологически при туберкулезной волчанке выявляют гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов, среди которых определяются гигантские белые отростчатые эпидермоциты.

Отличить туберкулезную волчанку от дискоидной красной волчанки обычно не представляет больших затруднений. При этом учитывают, что туберкулезная волчанка развивается у детей, а красная волчанка — как правило, у взрослых. При туберкулезной волчанке отсутствует фолликулярный гиперкератоз, окраска высыпаний менее яркая, нет такой склонности, как при красной волчанке, к симметричному расположению очагов поражения (в виде бабочки). В отличие от красной волчанки часто наблюдается изъязвление в очагах поражения, характерно наличие люпом не только на здоровой коже, но и в пределах рубца. Следует учитывать также наличие повышенной фоточувствительности при красной волчанке, в то время как течение волчаночного туберкулеза кожи летом может несколько улучшаться. В случае затруднений установить правильный диагноз помогает гистологическое исследование, поскольку различия гистологической структуры при этих заболеваниях значительны. Так, при дискоидной красной волчанке не бывает бугорков (дермальные нарушения проявляются в виде очаговых, преимущественно лимфоцитарных околососудистых инфильтратов, располагающихся вокруг придатков дермы). В то же время с самого начала заболевания определяются резко выраженные изменения эпидермиса (гиперкератоз, атрофия росткового слоя, вакуольная дегенерация базальных клеток), что при туберкулезной волчанке может наблюдаться при достаточной длительности заболевания. Дифференциальную диагностику туберкулезной волчанки с плоскоклеточным раком проводят на основании того, что последний развивается, как правило у взрослых, представляет собой одиночную опухоль, отличается значительно более быстрым течением, чем туберкулезная волчанка, метастазированием уже в ранний период развития, глубоким изъязвлением, плотностью краев язв, отсутствием люпом, тенденции к рубцеванию, феноменов яблочного желе и проваливания зонда, иной гистологической картиной (глубоко проникающие пролифераты раковых клеток в дерме с эозинофильной протоплазмой, напоминающие клетки шиповатого слоя, кариокинез, раковые «жемчужины» из слоистых шиповатых клеток с кератинизацией). Однако необходимо учитывать, что спиноцеллюлярная эпителиома может развиваться на фоне длительно текущей туберкулезной волчанки, особенно после рентгенотерапии. Признаками начинающейся малигнизации очага туберкулезной волчанки могут служить резистентность язвенного поражения к лечению, быстрое увеличение диаметра и глубины язвы, уплотнение ее краев, кратерообразный характер язвы.

Люпоидный сикоз отличается от туберкулезной волчанки тем, что заболевание развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, первичным элементом является не люпома, а фолликулярная пустула, очаги поражения обычно единичные, располагаются не в центральной части лица, а на участках кожи, покрытых волосами (волосистая часть головы, области усов, бороды, лобка). При люпоидном сикозе наблюдается более быстрая эволюция отдельных элементов (при многолетнем течении процесса вследствие появления новых пустул), завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов.

Саркоидоз (sarcoidosis)

Мелкоузелковый саркоидоз — наиболее часто встречающаяся клиническая форма саркоидоза (рис. 36). Излюбленная локализация поражений — кожа лица и конечностей (реже туловища), где появляются резко ограниченные мелкие бугорковые элементы плотноватой консистенции, полушаровидной формы, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Некоторые элементы могут сливаться, но без образования инфильтративных очагов. Цвет бугорков вначале розовато-красный, в дальнейшем синюшный, желтовато-коричневатый. При диаскопии бугорков выявляется характерный феномен запыленности, выражающийся в наличии мелких (пылевидных) желтоватых и желтовато-бурых пятнышек. Характерно также наличие на поверхности бугорков телеангиэктазий, особенно в стадии регресса. У одного больного могут быть проявления разных форм саркоидоза. Описано сочетание мелкоузелкового саркоидоза с редко встречающейся изъязвляющейся формой. Течение заболевания длительное, как правило, доброкачественное. Если же процесс принимает системный характер (поражение легких, лимфатических узлов, печени, костной ткани, селезенки), то прогноз для выздоровления менее благоприятный.

Гистологическая картина характерна: обнаруживают гранулему, состоящую преимущественно из эпителиоидных клеток. Диагностическое значение при саркоидозе имеет реакция Никерсона — Квейма, но постановка ее затруднительна.

Дифференциальная диагностика. Мелкоузелковый саркоидоз необходимо отличать от розовых угрей, туберкулоидной формы лейшманиоза, красной волчанки, бугоркового сифилида, туберкулезной волчанки, красного плоского лишая, кольцевидной гранулемы, туберкулоидного типа лепры, лимфоцитомы, доброкачественной лимфоплазии кожи, липоидного некробиоза.

При дифференциальной диагностике саркоидоза с розовыми угрями надо учитывать, что для саркоидоза не характерна яркая разлитая эритема с теле-ангиэктазиями и пустулизацией, распологающаяся почти исключительно на лице. Кроме того, заболевание развивается преимущественно у лиц до 40 лет, в то время как розовые угри — у лиц более старшего возраста. При саркоидозе изолированное поражение лица наблюдается лишь у небольшой части больных. В отличие от саркоидоза высыпания при розовых угрях полиморфны (пятна, папулы, пустулы), нередко сливаются с образованием инфильтративно-пустулезных очагов поражения.

Гистологическое исследование не всегда помогает при проведении дифференциальной диагностики между мелкоузелковым саркоидозом с локализацией поражения на лице и папулезной формой розацеа, так как у некоторых больных может выявляться туберкулоидная структура (у большинства неспецифическая хроническая воспалительная реакция). В связи с этим в таких случаях для установления диагноза саркоидоза требуются дополнительные критерии (высыпания на других участках кожи, состояние легких, печени, внутригрудных лимфатических узлов, костной системы, показатели иммунитета и др.).

Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулоидной формы лейшманиоза основывается на анамнестических данных (пребывание больных в эндемических по лейшманиозу зонах), отсутствии в большинстве случаев склонности бугорков при саркоидозе к изъязвлению, образованию регионарных лимфаденитов. Решающее значение имеет обнаружение лейшманий в соскобе из очагов поражения при лейшманиозе.

Дифференциальная диагностика с красной волчанкой обычно не представляет больших затруднений, так как при красной волчанке окраска высыпаний более яркая, очаги поражения значительно большего размера, чем бугорки при мелкоузелковом саркоидозе. Для красной волчанки характерны наличие фолликулярного гиперкератоза, ре встречающегося при саркоидозе, исход в. атрофию, в то время как высыпания при саркоидозе в большинстве случаев регрессируют бесследно. В затруднительных случаях следует провести гистологическое исследование, учитывая, что при этих заболеваниях выявляют различную гистологическую структуру.

При дифференциальной диагностике саркоидоза и бугоркового сифилида следует учитывать, что при сифилисе цвет бугорков темно-красный, а при саркоидозе вначале светло-красный, затем синюшный и, наконец, желтовато-коричневатый. При сифилисе отмечается отчетливая склонность бугорков к группировке, чего не бывает при саркоидозе. Бугорки изъязвляются (при саркоидозе изъязвление наблюдается очень редко), оставляя после себя характерные мозаичные рубцы. Наконец, при бугорковом сифилиде часто бывают положительными серологические реакции на сифилис.

Особенности крупноузелкового саркоидоза изложены в главе «Узловатые дерматозы».

5.3. Бугорковый сифилид (syphilid tuberculosa)

Проявлением третичного периода сифилиса служит бугорковый сифилид, который обычно развивается у нелеченых или плохо леченных больных через 3—4 года и более после заражения. Кроме того, возникновение бугоркового сифилида способствуют интоксикации, в том числе хронический алкоголизм, хронические заболевания (туберкулез, анемия и др.), травмы, гиповитаминозы и другие факторы, снижающие сопротивляемость организма.

Излюбленной локализацией бугоркового сифилида являются кожа лица (в частности, носа, лба), разгибательных поверхностей конечностей, спины, слизистые оболочки. В начале заболевания бугорки как бы погружены в толщу кожи или слизистых оболочек, не вызывая на их поверхности выраженных изменений. Постепенно они увеличиваются до 1 —1, 5 см в диаметре, выступают над уровнем кожи в виде полушаровидных образований с четкими границами, округлых очертаний, плотной консистенции. Цвет бугорков вначале темно-красный, затем появляется буроватый оттенок. Поверхность неизъязвившихся элементов гладкая, но при длительном существовании может покрываться чешуйками. Изъяз-вившиеся бугорки (syphilis tuberculosa ulcerosa) покрываются корками. Следует подчеркнуть, что не все сифилитические бугорки изъязвляются, но процесс обязательно завершается образованием рубца или рубцовой атрофией.

Характерными клиническими признаками бугоркового сифилиса являются отсутствие склонности бугорков к периферическому росту и слиянию (исключение составляет syphilis tuberculosa en nappe, при котором бугорковый сифилид проявляется в виде сплошного очага поражения), их скученность, что придает очагу сходство с участком поражения, возникающего при выстреле дробью, произведенном с близкого расстояния (syphilis tuberculosa aggregata). Типичны так называемые мозаичные рубцы, образующиеся после изъязвления бугорков, что позволяет по их виду (неровная поверхность из-за неодинаковой глубины расположения бугорков, участки здоровой кожи между отдельными рубчиками, неравномерность, пестрота окраски — участки депигментации окружены гиперпигментированным венчиком) предположить существование сифилиса даже через много лет после исчезновения других клинических признаков процесса.

Бугорковый сифилид обычно существует в течение нескольких месяцев, затем самопроизвольно или под влиянием лечения исчезает. Однако процесс может принимать затяжной характер, если наряду с регрессирующими элементами на соседних участках появляются новые бугорки, что придает очагу поражения серпигинозный характер (syphilis tuberculosa serpiginosa). В этом случае в процесс могут вовлекаться обширные участки кожи — на груди, спине, конечностях.

Крайне редко спустя много лет (10 и более) после заражения или у ослабленных больных может возникнуть так называемый карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana) характеризующийся высыпанием бугорков диаметром 1—3 мм, претерпевающих сходную с другими разновидностями эволюцию с исходом в рубец или рубцовую атрофию.

Особенностью гистологического строения бугоркового сифилида является преобладание в клеточных инфильтратах плазматических клеток, среди которых встречаются немногочисленные эпителиоидные, гигантские клетки, чаще типа инородных тел, реже — белых отростчатых эпидермоцитов; выражены пролиферативные изменения в сосудах.

Дифференциальная диагностика. Бугорковый сифилид необходимо отличать от розовых угрей, дискоидной красной волчанки, псориаза, эпителиомы базально-клеточного, плоскоклеточного рака, туберкулезной волчанки, мелкоузелкового саркоидоза, антропонозного лейшманиоза, туберкулоидного типа лепры, папулонекротического туберкулеза кожи, саркомы Капоши.

Дифференциальная диагностика бугорковых сифилидов и розовых угрей может оказаться необходимой только при локализации бугорков на лице. В отличие от третичного бугоркового сифилиса для розовых угрей характерны симметричность поражения, высыпание пустул, а не бугорков, наличие эритемы, телеангиэктазий.

Обычно не представляет трудностей дифференциальная диагностика бугоркового сифилида и дискоидной красной волчанки, так как красная волчанка начинается с появления пятна, а не с бугорков, для нее характерны симметричность поражения и наличие фолликулярного гиперкератоза, чего не бывает при сифилисе, отсутствует склонность очагов к изъязвлению. Этих признаков вполне достаточно для того, чтобы дифференцировать эти заболевания, не прибегая к гистологическому исследованию.

Некоторое сходство с бугорковым сифилидом может иметь псориаз при локализации поражения при этих заболеваниях на ладонях и подошвах. Отличительными признаками в этом случае служат многолетнее течение заболевания, более яркий цвет (розовый, а не темно-красный) высыпаний при псориазе, поверхностное их расположение, слияние в обильно шелушащиеся бляшки, склонность элементов при сифилисе к изъязвлению, положительные серологические реакции. В трудных случаях следует провести гистологическое исследование, так как при этих заболеваниях выявляют различные гистологические изменения.

При наличии язвенно-серпигинирующих форм бугоркового сифилиса может возникнуть необходимость дифференцировать их от эпителиом. Следует учитывать, что базально-клеточная эпи-телиома развивается преимущественно у пожилых людей, очаг, как правило, единичен, по краю его определяется типичный валик из раковых «жемчужин». Течение этой формы эпителиомы длительное, многолетнее, без склонности к образованию рубцов, в то время как через несколько месяцев с момента возникновения сифилитических язвенных поражений наблюдается их рубцевание. Цвет базально-клеточной эпителиомы розоватый в отличие от темно-красной окраски третичных сифилидов, серологические реакции на сифилис отрицательны, гистологическая картина совершенно иная (разрастание опухолевых базофильных клеток, сходных с клетками базального слоя эпидермиса, в виде глубоко проникающих в дерму разветвляющихся тяжей и гнезд).

Плоскоклеточный рак кожи отличается от бугорковых сифилидов развитием одной опухоли, быстрым прогрессирующим течением, инфильтрирующим ростом в глубину, распадом с образованием глубокой болезненной язвы с плотными, разрытыми краями, метастазированием (уже в ранние сроки), совершенно иной гистологической картиной (разрастание раковых эозинофильных клеток, увеличение числа митозов, патологические фигуры кариокинеза, раковые «жемчужины» из слоистых шиповатых клеток с кератинизацией).

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒