Ограниченный предраковый гиперкератоз

⇐ ПредыдущаяСтр 65 из 75Следующая ⇒

Ограниченный предраковый гиперкератоз, описанный А. Л. Машкиллейсоном (1970), локализуется строго на красной кайме обычно нижней губы, имеет вид резко отграниченного очага, часто полигональной формы, диаметром до 1—1, 5 см, с тонкими плотно сидящими серовато-белыми чешуйками. Иногда очаг кажется как бы слегка запавшим, однако на его поверхности образуется скопление плотно сидящих чешуек, которые слегка возвышаются над окружающей красной каймой. Такое поражение имеет сходство с лейкоплакией, эксфолиативным хейлитом, красной волчанкой и красным плоским лишаем. В возникновении ограниченного гиперкератоза наиболее важное значение имеет внешнее раздражение.

Дифференциальная диагностика. В отличие от лейкоплакии при ограниченном гиперкератозе имеются чешуйки.

При сухой форме эксфолиативного хейлита красная кайма изменяется по всей длине — от угла до угла рта, чешуйки плотно прикреплены в центре, а их периферическая часть отстает от губы.

При красной волчанке в отличие от ограниченного гиперкератоза, помимо гиперкератоза, возникают эритема и часто атрофия, ее очаги обычно крупнее очагов ограниченного гиперкератоза.

Красный плоский лишай отличается наличием инфильтрации и воспалительной окраски в очаге поражения. В сомнительных случаях показано гистологическое исследование.

Пузырные дерматозы

Слизистая оболочка полости рта является локализацией очагов поражения почти при всех пузырных дерматозах. Ряд этих заболеваний начинается с возникновения высыпаний на слизистой оболочке полости рта. Известны пузырные дерматозы, которые локализуются только во рту и не поражают кожу. К последним относятся доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта, пузырно-сосудистый синдром и климактерический гингивит.

Вульгарная пузырчатка

У большинства больных вульгарная пузырчатка начинается с поражения слизистой оболочки рта или губ. От 2—3 мес до 1 года и более полость рта может быть единственным местом, где локализуются высыпания. Преимущественной локализацией высыпаний, особенно в начальный период, являются слизистая оболочка мягкого неба, нижней и боковой поверхности языка, дна полости рта, десен, слизистая оболочка щек ближе к ретромолярному пространству, однако высыпания могут возникнуть на любом участке слизистой оболочки полости рта. Первичным элементом пузырчатки является внутриэпидермально расположенный пузырь, образующийся на невосдаленном основании; на слизистой оболочке полости рта, поскольку покрышка очень тонкая, пузырь вскрывается еще до того, как полностью сформируется. Этому способствуют мацерация покрышки пузыря слюной, травматизация зубами, пищевым комком и др. Сам больной и врач, осматривающий ротовую полость, видят не пузыри, а эррзии.

Эрозии имеют ярко-красный цвет, слизистая оболочка вокруг них выглядит нормальной, по краю эрозий часто видны обрывки покрышки пузыря, которые могут прикрывать эрозию, в результате чего создается впечатление, что она покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при легком прикосновении к нему шпателем. Больные отмечают болезненность и повышенную саливацию. Процесс, начавшись с появления отдельных эрозий, часто довольно быстро распространяется на слизистую оболочку полости рта, глотки, гортани, сопровождаясь специфическим зловонным запахом изо рта. В диагностике пузырчатки большое значение имеет обнаружение акантолитических клеток в мазках-отпечатках с поверхности эрозий.

Важным диагностическим признаком вульгарной пузырчатки является симптом Никольского, который очень легко вызывается на слизистой оболочке у таких больных. Однако при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта пемфигусом для подтверждения диагноза одного положительного симптома Никольского мало, так как подобный клинический симптом может наблюдаться при лекарственных стоматитах. В случае локализации пузырчатки только на слизистой оболочке полости рта диагноз должен быть подтверджен цитологически, а иногда и с помощью РИФ.

Буллезный пемфигоид Левера

Буллезный пемфигоид Левера примерно у 10% больных начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, которая долгое время может оставаться единственным местом проявления
заболевания, что затрудняет его диагностику. При этом на неизмененном или слегка гиперемированном и отечном основании преимущественно на щеках появляются пузыри диаметром до 1 см, с напряженной покрышкой с серозным содержимым. Обычно они сохраняются в течение нескольких часов и дней, а затем вскрываются с образованием эрозий, которые в дальнейшем либо в течение 2—5 дней эпителизируются, либо покрываются фибринозным налетом (в последнем случае их заживление может затянуться на недели, а иногда и на месяц). При длительном существовании эрозий вокруг них обычно наблюдается незначительная воспалительная реакция. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках отсутствуют. Количество пузырных высыпаний варьирует от 1 до 8.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта

Заболевание характеризуется появлением пузырей во рту периодически в течение многих лет. Пузыри с серозным содержимым величиной до небольшой горошины имеют плотную покрышку, часто окружены небольшим венчиком гиперемии. Просуществовав несколько часов, пузыри либо спонтанно исчезают, либо вскрываются. Эрозия, образовавшаяся на их месте, слегка болезненна и в течение 1—2 дней эпителизируется. Обычно одновременно существуют 1—2 элемента, которые чаще локализуются в области неба и на слизистой оболочке щек. Ремиссии заболевания продолжаются от нескольких месяцев до 1 года и более.

Пузырчатка глаз

Пузырчатка глаз, или слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит, характеризуется высыпанием пузырей на конъюнктиве и слизистой оболочке полости рта, реже на коже. Примерно у 75% больных заболевание начинается с поражения конъюнктивы. У остальных 25% больных первые признаки заболевания появляются на слизистой оболочке полости рта, а уже затем на конъюнктиве.

На конъюнктиве заболевание начинается по типу одно- или двустороннего банального конъюнктивита. На его фоне возникают мелкие пузыри с прозрачным содержимым, на месте которых образуются спайки, располагающиеся между конъюнктивой и склерой. Этот процесс постепенно может привести сначала к симблефарону, а затем к сужению глазной щели, неподвижности глазного яблока и слепоте.

На слизистой оболочке полости рта, чаще в области неба, щек и гортани возникают пузыри разных размеров с толстой покрышкой и серозным содержимым, иногда окруженные венчиком гиперемии. Пузыри сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, затем вскрываются. Эрозии имеют мясо-красный цвет и склонны к эпителизации, хотя у некоторых больных они существуют в течение нескольких недель. Слизистая оболочка вокруг эрозий обычно гиперемирована и слегка отечна. После эпителизации эрозий на их месте могут вновь появляться пузыри. Характерным признаком заболевания служит образование рубцов и сращений на месте пузырных высыпаний, но этот признак при локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта непостоянен и не всегда выявляется клинически. Более заметны рубцы при локализации процесса в области мягкого неба и преддверия рта, где в результате рубцовых изменений может образоваться даже микростома. Симптом Никольского при пузырчатке глаз отрицательный. Акантолитические клетки отсутствуют.

Дифференциальная диагностика пузырчатки и заболеваний, составляющих группу пемфигоида, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию.

При пемфигоиде пузыри располагаются субэпителиально, поэтому имеют более толстую, чем при пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время, в связи с чем при осмотре слизистой оболочки полости рта у таких больных можно обнаружить пузыри с прозрачным содержимым, которых не бывает при пузырчатке. Таким образом, наличие пузырей на слизистой оболочке полости рта всегда ставит под сомнение диагноз пузырчатки. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, и их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом. При пемфигусе эрозии наблюдаются на внешне не измененной слизистой оболочке, иногда покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем. Решающими критериями при диагностике пузырчатки являются обнаружение в мазках аканто-литических клеток и положительный симптом Никольского, отсутствующие при пемфигоиде.

Отличие вульгарной пузырчатки от пузырчатки глаз состоит в наличии hубцовых изменений на конъюнктиве при последней. При вульгарной пузырчатке у некоторых больных высыпания также могут появиться на конъюнктиве, однако никогда не оставляют рубцов, а проходят бесследно. Дифференциальной диагностике способствует и наличие высыпаний на коже.

Нередко при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта затруднена дифференциация заболеваний, составляющих группу пемфигоида. Клинически обычно не представляется возможным разграничить изолированную форму буллезного пемфигоида и доброкачественную неакантолитическую пузырчатку слизистой оболочки рта. Естественно, что положение облегчается при появлении высыпаний на коже, а без них в диагностике буллезного пемфигоида имеют значение значительные размеры пузырей, отсутствие длительных спонтанных ремиссий и пожилой йозраст больных.

Понятно, что этих данных не всегда достаточно для уточнения диагноза. В связи с этим важное значение в диагностике приобретает РИФ. Так, при буллезном пемфигоиде непрямая РИФ позволяет выявить циркулирующие в крови антитела класса IgG, а прямая РИФ — свечение отложений IgG в области базальной мембраны, чего не наблюдается при доброкачественной неаканто-литической пузырчатке слизистой оболочки полости рта. При пузырчатке глаз положительной бывает лишь прямая РИФ. Что касается вульгарной пузырчатки, то даже при изолированных поражениях слизистой оболочки полости рта с помощью непрямой РИФ обнаруживают циркулирующие антитела класса IgG, имеющие сродство, к межклеточной субстанции шиповатого слоя, а при прямой РИФ в этой же области определяют отложения IgG.

При дифференциальной диагностике пузырчатки с многоформной экссудативной эритемой необходимо учитывать острое начало, сезонность рецидивов, их отностельно небольшую продолжительность (4—5 нед) при экссудативной эритеме, а также наличие выраженного воспаления слизистой оболочки, предшествующего Появлению пузырей, которые сохраняются 1—2 дня, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Появление высьь пани и на коже значительно облегчает диагностику.

Иногда трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики вульгарной пузырчатки и фиксированной лекарственной эритемы на слизистой оболочке полости рта, особенно когда на поверхности эрозий при лекарственной эритеме обнаруживают акантолитические клетки. Фиксированная лекарственная эритема на слизистой оболочке Полости рта может начаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, или сразу с образования пузыря, который быстро вскрывается, после чего образуется эрозия, неотличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. В этом случае лишь появление высыпаний на коже, а также прямая РИФ, реакции бласттрансформации лимфоцитов и дегрануляции базофилов позволяют установить правильный диагноз.

Определенное сходство с буллезным пемфигоидом, локализующимся как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта, может иметь герпетиформный дерматит Дюринга, при котором у 10—15% больных наблюдаются высыпания и на слизистой оболочке полости рта. Однако в отличие от буллезного пемфигоида изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при болезни Дюринга не наблюдается, высыпания во рту всегда сопутствуют изменениям на коже, что облегчает диагностику.

Доброкачественную неакантолитическую пузырчатку слизистой оболочки полости рта, как и буллезный пемфигоид при локализации на слизистой оболочке полости рта, следует дифференцировать от пузырной и эрозивно-язвенной форм красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы, пузырно-сосудистого синдрома, буллезного эпидермолиза, лекарственного стоматита, климактерического гингивита и др.

При пузырной форме красного плоского лишая в отличие от заболеваний группы пемфигоида, помимо пузырей с плотной покрышкой, имеются розовато-белые, сливающиеся в виде сетки папулезные элементы. Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая характеризуется также типичными для этого заболевания папулезными элементами и более выраженными воспалительными явлениями вокруг эрозий, чем при пемфигоиде.

При климактерическом гингивите, при котором пузыри возникают только на деснах у женщин определенного возраста, эрозии, образующиеся на месте вскрывшихся пузырей, быстро эпителизи-руются, не сопровождаются воспалительными явлениями. Климактерический гингивит успешно лечат препаратами типа амбосекса, которые не оказывают действия на пемфигоид.

Фиксированная лекарственная эритема, как и другие формы лекарственной токсидермии, на слизистой оболочке рта возникает после приема лекарственных препаратов. Обычно она сочетается с высыпаниями на наружных половых органах и коже. Процесс быстро проходит стадию эритемы и пузыря, в связи с чем поражения обычно представляются в виде эрозивного процесса, при котором в отличие от пемфигоида по периферии очага поражения имеется выраженная воспалительная реакция с явлениями инфильтрации. Иногда для установления окончательного диагноза необходимы длительное наблюдение за больным и лабораторные исследования (тест бласттрансформации, реакция дегрануляции базофилов и др.).

Пузырно-сосудистый синдром

Пузырно-сосудистый синдром характеризуется возникновением на слизистой оболочке полости рта пузырей, наполненных геморрагическим содержимым, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Пузыри разных размеров, единичные или множественные, возникают на разных участках слизистой оболочки полости рта, чаще всего в области щек и мягкого неба. Они появляются чаще после травмы слизистой оболочки зубами или комком грубой пищи, существуют от нескольких часов до нескольких дней, а затем либо вскрываются с образованием эрозий, либо исчезают бесследно. Эрозии сохраняются от 1 до 5 дней. Воспалительная реакция на месте высыпаний выражена слабо либо отсутствует. Симптом Никольского отрицательный, однако у некоторых больных можно наблюдать симптом перифокальной отслойки (по Шеклакову), когда при потягивании за покрышку пузыря она отслаивается от подлежащих тканей и за пределами границы пузыря. У больных с пузырно-сосудистым синдромом в отличие от больных другими пузырными дерматозами травмирование внешне не измененной слизистой оболочки шпателем (трение) вызывает появление на месте травмы пузыря с геморрагическим содержимым. Акантолитические клетки на дне таких пузырей не обнаруживают. Цитологическая картина мазка-отпечатка представляется в виде скопления нормальных клеток различных слоев эпителия и сегментоядерных нейтрофилов. Данное заболевание возникает вследствие изменения в стенке мелких сосудов слизистой оболочки — усиления их проницаемости и ломкости, а также ослабления связи между эпителием и соединительнотканным отделом слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика. Пузырно-сосудистый синдром отличается от вульгарной пузырчатки наличием пузырей с геморрагическим содержимым, сохраняющихся
хотя бы в течение нескольких часов, быстрой эпителизацией эрозий, отрицательным симптомом Никольского, отсутствием акантолиза. Кратковременность существования пузырей, их возникновение на месте травмы, быстрая эпителизация, связь с сердечнососудистой патологией, отсутствие высыпаний на коже позволяют отличить синдром от различных форм пемфигоида, герпетиформного дерматита Дюринга и др.

Буллезный эпидермолиз

Изменения слизистой оболочки полости рта возникают при двух клинических формах буллезного эпидермолиза — полидиспластической и летальной. При полидиспластической форме вр рту появляются пузыри разных размеров с толстой серовато-белой покрышкой и прозрачным содержимым. Они возникают как на внешне не измененной, так и на воспаленной слизистой оболочке, чаще имеют плоскую форму и различные очертания. Особенно часто и в большом количестве они образуются у детей примерно до 12 лет. На местах пузырных высыпаний развиваются атрофия слизистой оболочки и рубцовые изменения, которые довольно быстро приводят к ограничению подвижности языка. Местами могут появляться участки ороговения слизистой оболочки типа лейкоплакии. Нередко рубцовые изменения приводят к развитию микростомы. В более старшем возрасте поверхность образующихся эрозий может изъязвляться, язвы начинают вегетировать. Процесс завершается образованием грубых деформирующих рубцов.

Дифференциальная диагностика. Наличие грубых рубцовых изменений на слизистой оболочке полости рта и атрофии на месте пузырных высыпаний, детский и юношеский возраст больных, характерные изменения кожи отличают буллезный эпидермолиз от других пузырных заболеваний.

Следует иметь в виду сходство последствий буллезного эпидермолиза (атрофические изменения) с атрофической формой красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта. Однако при последней наряду с явлениями атрофии, микростомы и др. всегда имеются высыпания красного плоского лишая, особенно в области, спинки языка.

При энтеропатическом акродерматите пузыри образуются вокруг рта, на красной кайме губ, но не на слизистой оболочке полости рта, как при буллезном эпидермолизе.

⇐ Предыдущая 60 61 62 63 646566 67 68 69 Следующая ⇒