Поражения щитовидной и паращитовидных желез

18.2.1. Диффузный токсический зоб (struma diffusa toxica)

При диффузном токсическом зобе (син.: базедова болезнь, тиреотоксикоз) наблюдается повышение функции щитовидной железы, что является основной причиной изменений кожи, ее придатков и слизистых оболочек. Ряд симптомов при этой патологии связаны с изменением функции гипофиза. По данным И. И. Неймарка (1984), это заболевание наблюдается в 10 раз чаще у женщин. В результате усиления метаболических процессов и увеличения кровоснабжения кожи у больных токсическим зобом повышается температура тела. Таковы же причины возникновения эритемы ладоней.

Наряду с увеличением кровотока в коже происходит «блокада сосудистой проницаемости» [Дудченко Н. А., 1983], что ведет к возникновению дистрофических процессов.

При осмотре больного обращает на себя внимание истончение кожного покрова, отсутствие или несоответствие возрасту количества морщин. На ощупь кожа теплая, нежная, бархатистая. Нередко больные жалуются на зуд кожи. У многих больных тиреотоксикозом наблюдается диффузная и очаговая гиперпигментация кожи, которая у некоторых из них появляется раньше других симптомов данного заболевания. При этом гиперпигментация кожи имеет сходство с меланодермией при аддисоновой болезни. У многих больных наблюдаются потемнение кожи век (симптом Еллинека), особенно нижних, припухлость и менискообразное свисание век, а также их дрожание присмыкании — симптом Розенбаха [Хаджиев К. Т. и др., 1981]. На слизистых оболочках отложения пигмента не наблюдается.

У некоторых больных наряду с гиперпигментацией кожи наблюдается витилиго. Характерной особенностью витилиго у больных токсическим зобом является наличие узкой полоски гиперпигментации вокруг гипопигментированных очагов.

Вследствие повышенного потоотделения кожа всегда влажная. У одних больных гипергидроз является постоянным признаком, причем нередко пот имеет зловонный запах, у других он возникает только при волнениях, у третьих — появляется лишь на одной стороне тела.

Часто наблюдаются дистрофия ногтей в виде повышенной их ломкости, продольного расщепления, отслоения ногтевой пластины от ногтевого ложа.

Важнейшим проявлением поражения кожи при тиреотоксикозе служит претибиальная микседема, хотя она наблюдается не у всех больных.

Р Dandona и соавт. (1979) считают, что основной причиной развития претибиальной микседемы является избыточная продукция тиреотропного гормона. По мнению О. Е. Rudermund (1979), застойные явления и изменения сосудов также являются патогенетическим фактором при этом страдании.

Процесс чаще локализуется на передней поверхности голеней, преимущественно в нижней трети, с переходом на тыльную поверхность стоп и у большинства больных располагается симметрично. На фоне отечности и инфильтрации кожи возникают узлы плотной консистенции, чаще цвета нормальной кожи, реже розово-желтой, окраски со слабо выраженным цианотическим или буроватым оттенком. Нередко узлы сливаются между собой, занимая всю поверхность кожи на тыльной поверхности стоп или голеней (рис. 102). Кожа напряжена, резко выражен фолликулярный аппарат, волосяные фолликулы расширены. Нередко в очагах поражения развиваются гиперпигментация и выраженный гипертрихоз, субъективные ощущения обычно отсутствуют. Гистологически в коже выявляют отложение гликозаминогликанов.

Дифференциальная диагностика. Локализованную микседему необходимо дифференцировать от генерализованной микседемы, амилоидоза кожи, элефантиаза, гиперкератотического красного плоского лишая.

При претибиальной микседеме в отличие от генерализованной микседемы наблюдается ограниченный процесс. Дифференцировать эти состояния помогает наличие других симптомов, характерных для тиреотоксикоза (экзофтальм, струма и др.), но не наблюдающихся при генерализованной микседеме, развивающейся на фоне гипотиреоза.

Для первичного амилоидоза кожи характерно наличие на коже разгибательной поверхности голеней узелковых элементов округлой формы с несколько уплощенной блестящей поверхностью размером 2—4 мм. Расположенные плотно друг к другу, они могут сливаться, образуя бляшки, на поверхности которых возникают бородавчатые разрастания. Признаком амилоидоза является зуд, который отсутствует у больных претибиальной микседемой.

При слоновости наряду с утолщением голеней и бородавчатыми разрастаниями наблюдаются чешуйки, корочки, лимфорея. Большинство больных слоновостью указывают на перенесенные в прошлом воспалительные процессы, возникающие нередко после травм, тромбофлебитов и т. д.

При красном плоском гиперкератотическом лишае бородавчатые разрастания имеют характерную фиолетово-розовую окраску, на большинстве папулезных элементов имеется выраженный гиперкератоз, что не характерно для претибиальной микседемы.

Гипотиреоз (hypothyreosis)

Гипотиреоз сопровождается слизистым отеком кожи лица, туловища, рук, ног, получившим название «муциноз (микседема) кожи». Основной причиной развития слизистого отека кожи является дефицит йодсодержащих гормонов, что ведет к нарушению обмена гликозаминогликанов. Скопление в коже и подкожной жировой клетчатке муцинозного вещества, состоящего преимущественно из гликозаминогликанов, хондроитиновой и гиалуроновой кислот [Клячко В. Р. и др., 1978], вызывает своеобразные кожные проявления генерализованной микседемы, которая наблюдается в основном у женщин.

Обращает на себя внимание безучастный взгляд больных, лицо их одутловатое с бедной мимикой. Вследствие значительного отека нижних век отмечается сужение глазных щелей; из-за отечности кожа кажется холодной, сухой и толстой. Характерны бледность кожи, нередко желтовато-сероватый оттенок, отсутствие ямки при надавливании на кожу и невозможность собрать ее в складку. А. А. Каламкарян и соавт. (1976) наблюдали у больных микседемой множественные узелковые элементы величиной с булавочную головку, плотной консистенции, нередко сливающиеся между собой с образованием очагов поражения больших размеров. Характерно также шелушение кожи, преимущественно на передней поверхности голеней. На некоторых участках поражения формируются трещины. На коже коленей и локтей отмечается выраженное утолщение кожи и чрезмерное ее ороговение (симптом Бера). Вследствие отека и утолщения слизистой оболочки гортани голос становится хриплым, глухим, прерывистым, быстро истощается. Язык анемичный, сухой, обложен налетом, на его боковых поверхностях нередко наблюдаются отпечатки зубов. Волосы при микседеме истончаются, растут медленно, нередко наступает облысение, характерно выпадение волос из наружной трети бровей (симптом Хертога).

У больных гипотиреозом наблюдаются дистрофические изменения ногтевых пластин в виде поперечных и продольных бороздок, истончения. Может происходить отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа. В патогенезе дистрофических онихий при гипотиреозе важное значение придают нарушению обмена серы в процессе формирования кератина ногтевых пластинок [Ариевич А. М. и др., 1976].

Дифференциальная диагностика. Генерализованную микседему следует дифференцировать от микседематозного лихена, фолликулярного муциноза, амилоидного лихена, лепроматозного типа лепры, вторичных муцинозов (при дерматомиозите и др.), лимфостаза, хронических гипостатических отеков (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тромбофлебит и др.), претибиальной микседемы.

Для микседематозного лихена также характерно отложение гликозаминогликанов в дерме, однако клинически эта разновидность муциноза в отличие от генерализованной микседемы проявляется множественными узелковыми элементами полушаровидной формы, цвета нормальной кожи, размером от 2 X 2 мм до 0, 5 X 0, 5 см. Высыпания расположены обычно диффузно, хотя нередко наблюдается тенденция к группировке. Процесс локализуется на коже разгибательной поверхности конечностей, подкрыльцовых впадин. Патологический процесс при этом протекает без нарушения функции щитовидной железы. У большинства больных в сыворотке крови обнаруживают моноклональный парапротеин IgG [Машкиллейсон А. Л. и др., 1984].

При фолликулярном муцинозе наблюдается дистрофия сальных желез и волосяных фолликулов. Процесс локализуется преимущественно на коже волосистной части головы, конечностей и проявляется выраженным фолликулярным кератозом, что не характерно для генерализованной микседемы. Отсутствует также дисфункция щитовидной железы.

У больных лепроматозным типом лепры возникновению лепром предшествуют эритематозно-пигметные пятна с разлитыми краями. Наблюдаемое выпадение бровей у больных лепрой нередко сочетается с выпадением ресниц, что нехарактерно для больных микседемой. Отличительным признаком является также нарушение чувствительности у больных лепрой, не отмечаемое при микседеме. При гистологическом исследовании обнаруживают специфический лепроматозный инфильтрат и микобактерии лепры.

Отеку кожи при дерматомиозите в отличие от микседемы предшествует эритема, возникающая на лице (периорбитально) и распространяющаяся на шею, руки, спину. Нередко наблюдаются также уртикарные, геморрагические и даже буллезные высыпания, при регрессировании сыпи возникают участки атрофии, пигментные пятна, телеангиэктазии. Процесс сопровождается скованностью движений, лихорадкой, артропатиями, что не наблюдается при микседеме.

При лимфостазе в отличие от микседемы наряду с отечностью и уплотнением кожи отмечается региональный характер процесса. Слоновости также свойственны трофические расстройсства.

Для хронических гипостатических отеков в отличие от микседемы характерно образование вмятины — ямки после надавливания на кожу. При дифференциальной диагностике помогают данные анемнеза (болезни сердца, почек и др.), тяжелое общее состояние больного, наличие изменений в моче.

⇐ Предыдущая 56 57 58 59 606162 63 64 65 Следующая ⇒